破伤风

破伤风是由厌氧产芽孢杆菌（Clostridium tetani）毒素引起的伤口感染，其特征是神经系统损伤，并伴有强直性和破伤风性抽搐。破伤风的症状包括随意肌间歇性强直性痉挛。诊断基于临床表现。破伤风的治疗包括注射免疫球蛋白和强化支持治疗。

ICD-10 代码

• AZZ.新生儿破伤风。
• A34. 产科破伤风。
• A35. 其他形式的破伤风。

破伤风没有单一的分类。通常接受一种工作分类，其中包含几种不同的分类方法。

1. 根据感染途径，有伤口、子宫内膜（流产后）、感染（与化脓性过程相结合）、注射（随着向一次性注射器的过渡，近年来已不复存在）、脐带（新生儿破伤风）、烧伤、创伤和其他罕见形式，例如尿道、直肠、阴道（异物损伤粘膜）。
2. 根据传播途径，破伤风分为：局部性破伤风，上行性破伤风，下行性（全身性）破伤风。
3. 根据疾病的严重程度，可分为轻度、中度、重度和极重度。

破伤风的病因是什么？

破伤风是由破伤风杆菌引起的，这种杆菌的芽孢寿命很长，可以在泥土和动物粪便中找到，并能存活多年。全世界每年约有50万人死于破伤风，新生儿和幼儿的死亡率最高，但并非所有破伤风病例都能被检测到，因此这些估计数是粗略的。在美国，2001年仅登记了37例该病病例。该病的发病率与人口的免疫水平直接相关，免疫水平表明预防措施的有效性。在美国，超过一半的老年患者的抗体水平不足。33%至50%的病例都来自这个年龄段。其余病例主要发生在20至59岁的人群中，他们的免疫接种不足。20岁以下人群的发病率不到10%。烧伤、手术伤口以及注射部位有感染史（例如吸毒者）的患者最容易感染破伤风。轻微的伤口甚至不经意的伤口都可能导致破伤风。感染也可能发生在分娩后，例如子宫内（孕期破伤风）或新生儿脐部（新生儿破伤风）。

在厌氧条件下，孢子会萌发，形成营养体，分泌一种作用于神经元的特异性破伤风痉挛毒素。根据毒素的含量，毒素可通过局部组织、神经干、淋巴管或血液传播。该疾病的临床表现取决于传播途径。

毒素含量极低时，它会扩散至肌肉，损伤肌肉神经末梢和局部神经干。该过程局部发展，通常引起非痉挛性收缩和纤维性颤动。毒素含量极低时，它会扩散至肌肉和神经周围，包括神经末梢、神经到突触以及脊髓根部。该过程具有轻度上升的特征，伴有肢体节段的强直和强直（阵挛）发作。

中度至重度破伤风上行性感染较少见于中度至大量毒素。其播散途径包括脊髓周围、神经内以及脊髓轴突内，影响脊髓前后角、突触和神经元，以及脊髓运动核和脑神经。伴随全身强直性癫痫发作，并在此基础上出现破伤风性癫痫。

当毒素进入血液和淋巴系统时，它会扩散至全身，影响所有肌肉群和神经干，并在神经元内逐个扩散，最终到达各个运动中枢。扩散速度取决于每条神经通路的长度。最短的神经通路位于面神经，因此抽搐过程首先在面神经中发生，影响面部肌肉和咀嚼肌。然后，颈部和背部肌肉中枢受到影响，随后是四肢。胸部和横膈膜的呼吸肌最后受到影响。

总体而言，这决定了破伤风下行（全身）形式的发展。

破伤风毒素不会影响大脑，因此即使在最严重的病例中，患者仍然保持清醒。有一种说法是头部破伤风，是指大脑直接受到破伤风梭菌感染，头部出现穿透性伤口，并出现全身抽搐，但这与破伤风特有的抽搐完全不同。

破伤风的症状有哪些？

破伤风的潜伏期平均为6-14天，从1小时到1个月不等，很少更长。潜伏期越短，病情越严重。疾病的严重程度取决于抽搐症状的严重程度、发病时抽搐发作的频率和速度、持续时间、体温反应、心血管系统状态、呼吸系统、并发症的存在和严重程度。

破伤风通常急性起病，少数情况下会伴有短暂（最多一天）的前驱症状，伴随全身不适、伤口或已形成的疤痕持续疼痛、周围肌肉纤维性抽搐、患者对外界刺激（尤其是声音和光线）的反应增强，即使轻微触碰伤口或周围肌肉也会导致肌肉张力急剧升高，疼痛加剧。随后，这种症状会蔓延至受累神经支配的所有肌肉。由于肌肉持续的紧张性张力，疼痛会非常剧烈，强直性收缩则会使疼痛变得难以忍受——这是破伤风损伤最典型的体征。

破伤风的临床表现很有特征性，但很罕见，医生虽然记得它，但往往不认为自己遇到过，大多数情况下他们认为它是某种常见疾病的非典型形式。

临床上最常见的是中度（68%）的下行性（全身性）破伤风。前驱期较短（6-8天）。伴有体温升高至38-39华氏度（约38-39摄氏度），大量出汗，通常大量出汗。喉咙、颈部和面部疼痛。医生首先想到的是——这是心绞痛吗？鉴别诊断只需检查咽部即可。但如果仔细观察患者的面部，就能清晰地发现一些特征性症状。咬合困难，由咀嚼肌强直收缩引起，导致患者无法张开嘴巴。

面部肌肉痉挛（额头起皱、眼缝变窄、嘴唇张开、嘴角下垂）引起的讽刺（嘲讽、恶意）的微笑。吞咽肌肉痉挛引起的吞咽困难。到第二天，枕骨和长背肌也开始痉挛，导致头部向后仰，腰部弯曲，以便可以把手放在下背部。到第二天结束时，四肢肌肉也开始参与其中。同时，强直性痉挛与强直性痉挛合并出现。强直性痉挛可以自行发展，一天内发生数次，甚至每小时发生一次，并伴有剧烈的肌肉痉挛。在这种情况下，就会出现典型的角弓反张症状。由于肌肉急剧收缩，患者会弯曲成弧形，用后脑勺、脚跟和肘部支撑身体。与癔症和僵直症不同，肌肉痉挛会因声音（拍手即可）或光线（开灯）刺激而加剧。此外，破伤风仅涉及大肌肉群，手脚仍可活动，而癔症和僵直症则不会出现这种情况，相反，患者会握紧拳头，双脚伸直。面部和颈部强直收缩时，舌头会向前移动，患者通常会咬住舌头，而癫痫、脑膜炎和颅脑外伤则不会出现这种情况，这些疾病的特征是舌头下陷。从第3天到第4天开始，腹部和胸部肌肉会出现抽搐症状，肌肉会变得僵硬。膈肌是最后参与抽搐的肌肉。患者持续意识不清，疼痛尖叫。由于盆底肌肉痉挛，排尿和排便功能受损。

内脏器官的变化具有特征性。第一周，患者会出现心动过速、高血压和心音亢进。呼吸浅而急促，由于咳嗽抑制，肺部充血性改变加重。第7-8天开始出现失代偿的体征：心音低沉、低血压、心律失常；肺部出现炎症和严重的充血性改变。呼吸和心脏功能不全、酸中毒和缺氧加重，可能导致心脏或呼吸麻痹。当然，并发症可能会发生，但在轻度病例中，并发症并不致命。

重症患者的前驱期为24-48小时，此后上述所有症状迅速发展。强直性抽搐明显，持续时间延长至1-5分钟，每小时发生一次，甚至每小时3-5次。肺部和心脏并发症发展迅速，且比中度患者更为严重。窒息、肺不张、心脏和呼吸麻痹导致死亡率增加。

在非常严重的病例中，前驱期可持续数小时至一天，有时破伤风发展迅速，没有前驱症状。24小时内即可出现心肺衰竭。破伤风抽搐几乎持续不断，且非常剧烈，常导致骨折和肌肉断裂。死亡率几乎为100%。

上升型破伤风的临床表现以四肢周围肌肉的初始损害为特征，兴奋区和抽搐区逐渐扩展，直至脊髓根部和运动中枢。之后，形成典型的下降型临床表现。值得注意的是，前驱期较长，可达2-4周，病情进展较为平稳，抽搐症状不明显，罕见且持续时间短，几乎不伴有角弓反张和呼吸肌损伤。

轻度（局部）破伤风很少见，前驱期较长，伤口有时间愈合。但前伤口区域会突然出现抽搐（颤动），然后出现伴有爆裂痛的强直性抽搐，没有观察到破伤风性抽搐。这个过程通常影响肢体的一个节段。症状类似于肌炎，但与破伤风不同的是，在暴露于外界刺激（光，声音）而不接触患处时，抽搐和疼痛会加剧，而肌炎则不会发生这种情况。在神经科实践中，可能会遇到罗斯面瘫破伤风。除了咬合困难外，患侧还会出现面部肌肉麻痹，有时是眼球麻痹，而在对侧，面部肌肉紧张，眼缝变窄。事实上，会形成一个单侧讽刺的微笑。有点让人联想到面神经炎的表现，但咬合困难和对侧肌肉紧张并不是其特征。

恢复和逆转过程缓慢，通常在2-4周内完成。从第10-14天开始，破伤风抽搐的频率和强度逐渐减弱，到第17-18天完全停止。从此时起，恢复期开始，破伤风并发症的症状开始显现。强直性抽搐持续到第22-27天，主要集中在腹部肌肉、小腿肌肉和背部。咬合困难通常持续到第30天，也可能更长。心脏活动的恢复通常发生在发病后第二个月末，心动过速和低血压在整个恢复期持续存在。破伤风并发症

破伤风并无特异性并发症。所有并发症均取决于抽搐症状的强度和持续时间以及呼吸肌损伤。呼吸功能和咳嗽反射受损首先会导致患者出现多种肺部并发症：支气管肺炎、充血性肺炎、肺水肿和伴有气道阻塞的肺不张。在此背景下，还可能出现化脓性并发症，直至感染扩散至全身，形成败血症，而败血症是死亡原因之一。通气和气体交换障碍导致缺氧，首先是呼吸性缺氧，然后是代谢性酸中毒，所有器官和组织的代谢过程都会受到干扰，主要是脑、心脏、肝脏和肾脏。缺氧性脑病是由于内脏器官功能的中枢调节受到干扰而形成的。肝肾综合征的发生不仅是由代谢紊乱引起的，也是由盆底痉挛引起的排尿困难引起的。所有这些都会导致心脏活动紊乱。心脏传导系统本身不会受到影响，但会形成缺氧性心肌炎和充血性心力衰竭。

严重的强直性痉挛可能导致肌肉断裂（最常见的是髂腰肌和腹壁肌肉）、脱位，罕见情况下还会导致骨折。角弓反张可能导致胸椎压缩变形（强直性脊柱后凸），尤其是在儿童中。椎骨结构会在1-2年内恢复，或形成各种形式的骨软骨病（在儿童中，Scheuermann-Mau病和Kohler病更为常见）。康复后，常出现肌肉萎缩、肌肉和关节挛缩，以及第三、第六和第七对脑神经麻痹，这大大增加了患者的康复难度。

新生儿破伤风

新生儿破伤风感染主要发生在医疗机构外出生时，由没有接受过医疗培训的人员在不卫生的条件下接生，并且脐带是用非无菌物体系住的（用脏剪刀、刀剪断，用普通的未经处理的线系住）。

潜伏期短，3-8天，所有病例均发展为全身重症或极重症。前驱期很短，最多24小时。患儿因牙关紧闭和吞咽困难而拒绝吸吮，并哭闹。很快，会出现强烈的强直性和强直性抽搐，伴有刺耳的哭闹、不自主的排尿和排便，以及下唇、下巴和舌头的震颤。由于肌肉无力，牙关紧闭可能不会表现出来，但眼睑痉挛（眼睛紧闭）是必发症状。抽搐期间，常伴有喉痉挛和窒息，这通常会导致死亡。

该患儿的外貌特征鲜明：紫绀，全身肌肉紧张，头部后仰，面部僵硬，额头起皱，双眼紧闭，嘴巴紧闭，嘴唇紧绷，嘴角下垂，鼻唇沟轮廓分明。双臂肘部弯曲，紧贴身体，双手握拳，双腿膝关节弯曲，交叉。体温通常升高，但也可能出现低体温。

死亡率极高，高达80%至100%。只有及时且高质量的治疗才能将儿童死亡率降至50%。肌强直持续2-4周，随后的恢复期持续1-2个月。肌肉强直的快速下降是一个非常不利的预后指标，表明缺氧加重。

脑破伤风，即脑和脑神经的破伤风感染，是局限性破伤风的一种。局限性破伤风最常发生在儿童身上，可表现为慢性中耳炎。这种疾病在非洲和印度最为常见。所有脑神经，尤其是第七对脑神经，都可能参与病理过程。脑破伤风可发展为全身性破伤风。

急性呼吸衰竭是最常见的死亡原因。声门痉挛以及前腹壁、胸腔和膈肌的强直和痉挛会导致窒息。低氧血症也可能导致心脏骤停，咽部痉挛会导致口腔内容物吸入，进而引发肺炎，最终导致低氧血症性死亡。

如何诊断破伤风？

破伤风的临床诊断基于特征性的临床表现。治疗无需延误，因为实验室检查结果至少会在 2 周内出来。但诊断必须得到法律上的确认。材料从伤口、炎症部位和血液中收集，遵守所有厌氧规则。将材料置于营养培养基（马丁肉汤或 Legru-Ramon 肉汤）中，置于一层植物油下。进行培养，并在第 2、4、6 和 10 天对培养物进行显微镜检查。检测到具有圆形末端孢子的革兰氏阳性杆菌还不能确认它们属于破伤风；必须鉴定毒素。为此，在无菌条件下从培养物中取出 1 份培养物，并用 3 份盐水溶液稀释，放置 1 小时以沉淀大颗粒。将1-2毫升上清液加入50毫升含有硫酸粘菌素和多粘菌素的培养基中，以抑制革兰氏阴性菌群。然后肌肉注射给小鼠（0.5毫升）或豚鼠（3毫升）。注射后5天，如果动物出现破伤风症状，则表明存在破伤风痉挛毒素。

破伤风如何治疗？

全球破伤风死亡率高达50%，成人死亡率为15-60%，儿童死亡率为80-90%，即使接受治疗也是如此。死亡率最高的是年龄极端者和静脉注射毒品者。潜伏期短、症状进展迅速以及治疗开始延迟的患者预后较差。如果没有明显的感染灶，破伤风的病程通常较轻。破伤风的治疗需要保持良好的呼吸机通气。其他治疗措施包括注射人免疫球蛋白以中和未结合的毒素、预防毒素进一步形成、镇静、控制肌肉痉挛和高血压、保持体液平衡和并发感染以及长期支持治疗。

破伤风治疗：基本原则

患者应处于安静的房间内。所有治疗干预均应遵循3个基本原则：

• 防止毒素进一步释放。后者通过手术清理伤口和每6-8小时静脉注射500毫克甲硝唑来实现；
• 中和中枢神经系统以外的毒素。为此，医生会开具破伤风人免疫球蛋白和破伤风类毒素。应在身体不同部位注射，以避免中和抗毒素；
• 尽量减少已经进入中枢神经系统的毒素的影响。

伤口治疗

由于污染和坏死组织有利于破伤风梭菌的生长，因此仔细的手术清创至关重要，尤其是对于深部穿刺伤口。抗生素不能替代仔细的清创和被动免疫。

抗毒素

人体抗毒素的有效性取决于已与突触膜结合的毒素量，因为只能中和毒素的游离部分。成人人免疫球蛋白的剂量为一次肌肉注射 3,000 单位。可以将更大的剂量分成几部分注射到身体的不同部位。免疫球蛋白的剂量可以从 1,500 到 10,000 单位不等，具体取决于伤口的严重程度。动物源性抗毒素不太受欢迎。后者的原因是难以在患者血清中达到足够的抗毒素浓度以及发生血清病的风险。使用马血清时，抗毒素的剂量应为肌肉注射或静脉注射 50,000 单位。如有必要，可以将免疫球蛋白注射到伤口部位，但这种注射不如正确的手术清创有效。

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肌肉痉挛的治疗

为了控制强直和痉挛，苯二氮卓类药物是标准治疗方法。这些药物阻断内源性抑制性神经递质α-氨基丁酸 (AABA) 在AABA受体上的再摄取。地西泮可能有助于控制痉挛、减轻强直并产生所需的镇静作用。地西泮的剂量不定，需要仔细调整剂量并观察患者的反应。最急性的病例可能需要每3小时静脉注射10-20毫克（不超过5毫克/千克）。对于不太急性的癫痫发作预防病例，地西泮的剂量为每2-4小时口服5-10毫克。对于30天以上的婴儿，剂量为缓慢静脉注射1-2毫克，如有必要，可在3-4小时后重复给药。幼儿服用地氮平的剂量为每日0.1-0.8毫克/公斤体重，每4-8小时0.1-0.3毫克/公斤体重。对于5岁以上的儿童，该药物的剂量为每3-4小时静脉注射5-10毫克/公斤体重。成人每4-6小时口服5-10毫克，每4-6小时静脉滴注40毫克/小时。虽然地西泮是最常用的药物，但水溶性咪达唑仑（成人剂量为每小时0.1-0.3毫克/公斤体重，儿童剂量为每小时0.06-0.15毫克/公斤体重）是长期治疗的首选。使用咪达唑仑可以避免丙二醇（制备地西泮和劳拉西泮所需的溶剂）引起的乳酸酸中毒风险。此外，使用咪达唑仑时不会产生长效代谢物的蓄积，因此也不会导致昏迷。

苯二氮卓类药物可能无法消除反射性痉挛。在这种情况下，可能需要神经肌肉阻滞剂来维持有效呼吸。这可以通过静脉注射0.1 mg/kg剂量的维库溴铵以及其他麻痹药物和机械通气来实现。也可以使用泮库溴铵，但该药物可能会加重自主神经不稳定。维库溴铵没有心血管副作用，但它是一种短效药物。长效药物（例如哌库溴铵和罗库溴铵）也可使用，但尚未对这些药物进行过比较性的随机临床试验。

鞘内注射巴氯芬（AABK受体激动剂）有效，但其疗效并不显著优于苯二氮卓类药物。该药物通过持续输注给药。有效剂量范围为20-2000毫克/天。首先给予50毫克测试剂量，如果疗效不佳，则在24小时后给予75毫克，如果仍然没有疗效，则再过24小时给予100毫克。对100毫克剂量无反应的患者不宜持续输注。该药物的潜在副作用包括昏迷和需要机械通气的呼吸抑制。

丹曲林（静脉注射负荷剂量1-1.5 mg/kg，随后每4-6小时静脉输注0.5-1 mg/kg，至少持续25天）可缓解痉挛。口服丹曲林可替代输注，持续60天。但其肝毒性和高昂的成本限制了其应用。

吗啡可每4至6小时注射一次，以控制自主神经功能障碍，尤其是心血管功能障碍。每日总剂量为20至180毫克。不建议使用普萘洛尔等长效β受体阻滞剂。心源性猝死是破伤风的特征之一，β受体阻滞剂可能会增加其风险。然而，短效阻滞剂艾司洛尔已被成功应用。大剂量阿托品也被使用；阻滞副交感神经系统可显著减少出汗和分泌物的形成。据报道，与常规疗法相比，可乐定的死亡率更低。

给予血清浓度达到4-8 mEq/L的硫酸镁（例如，先推注4 g，然后每小时2-3 g），具有稳定作用，并可消除儿茶酚胺刺激的影响。膝跳反射可用于评估药物过量。呼吸量可能受到影响，因此应在有呼吸机支持的病房进行治疗。

吡哆醇（100毫克，每日一次）可降低婴儿死亡率。一些较新的药物可能有效，包括丙戊酸钠，它可以阻断AABK转移酶，从而抑制AABK分解代谢；血管紧张素转换酶抑制剂，它可以抑制神经末梢血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素的释放；右美托咪啶，一种强效α-2-肾上腺素受体激动剂；以及腺苷，它可以抑制突触前去甲肾上腺素的释放，并拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用。糖皮质激素尚未被证实有效，因此不推荐使用。

破伤风治疗：抗生素

与外科清创和全身支持治疗相比，抗生素的作用较小。常用抗生素包括青霉素600万单位，静脉注射，每6小时1次；多西环素100毫克，口服，每日2次；甲硝唑500毫克，口服，每8小时1次。

支持

中度或急性病情患者应插管。当需要神经肌肉阻滞来控制干扰自主呼吸的肌肉痉挛时，机械通气至关重要。静脉营养可消除管饲可能导致的吸入并发症风险。由于破伤风患者常伴有便秘，因此应保持患者大便软便。直肠管可能有助于控制肠扩张。如果出现急性尿潴留，应放置导尿管。胸部物理治疗、频繁翻身和用力咳嗽对于预防肺炎至关重要。通常需要麻醉性镇痛。

如何预防破伤风？

破伤风的预防方法是接种 4 剂初级免疫，然后每 10 年接种一次加强剂吸附（初级）和液体（加强）类毒素，这是比在受伤时注射抗毒素更好的预防方法。破伤风类毒素可以单独使用，也可以与白喉类毒素联合使用（儿童和成人均可），或者与白喉和百日咳 (DPT) 联合使用。成人需要每 10 年接种一次加强剂以维持免疫力。未接种或免疫不充分的孕妇应接种破伤风疫苗，疫苗会在胎儿体内产生主动和被动免疫。疫苗在妊娠 5-6 个月时接种，在妊娠 8 个月时接种加强剂。如果在妊娠期少于 6 个月时给予母亲类毒素，就会产生被动免疫。

受伤后，破伤风疫苗接种取决于损伤性质和免疫史。医生也可能开具破伤风免疫球蛋白。未接种过疫苗的患者，应每隔1个月接种2至3剂类毒素。