妇女功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血（DUB，异常子宫出血）是由于月经功能的神经体液调节环节之一的功能障碍引起的调节性出血。这是生殖道的病理性出血，与月经周期相关器官的器质性病变无关。需要注意的是，该定义的相对性和某些常规性。首先，现有的诊断方法很可能无法识别子宫出血的器质性病因；其次，在DUB中观察到的子宫内膜病变只能被认为是器质性的。

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流行病學

该病最常发生在 45 岁以上的女性（>50% 的病例）和青少年（20% 的病例）中。

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原因 功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血是异常子宫出血最通用的术语。

主要原因是雌激素分泌增加，孕激素分泌减少。雌激素分泌增加会导致子宫内膜增生。在这种情况下，子宫内膜会不均匀地被排斥，导致大量或长时间的出血。子宫内膜增生，尤其是非典型腺瘤性增生，容易导致子宫内膜癌。

大多数女性的功能性子宫出血 (OBR) 为无排卵性。无排卵通常是继发性的，例如多囊卵巢综合征，或特发性；甲状腺功能减退症偶尔也会导致无排卵。部分女性即使促性腺激素水平正常，也可能出现无排卵性功能性子宫出血；此类出血的病因是特发性的。约 20% 的子宫内膜异位症 (EM) 女性会出现原因不明的功能性子宫出血。

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症狀 功能失调性子宫出血

出血频率可能比正常月经更频繁（少于21天，称为月经过多）。月经周期延长或出血量增加（>7天或>80毫升）称为月经过多或月经过多；月经期间出现频繁、不规则的出血，称为子宫出血。

功能性子宫出血根据发生时间可分为幼年期、育龄期和更年期。功能性子宫出血又可分为排卵性子宫出血和无排卵性子宫出血。

排卵性出血的特点是保留了双相周期，但卵巢激素的节律性产生受到干扰：

• 卵泡期缩短。多见于青春期和更年期。生殖期也可能由炎症性疾病、继发性内分泌失调和植物神经功能障碍引起。在这种情况下，月经间隔缩短至2-3周，并出现月经量过多的情况。

在检查卵巢TFD时，直肠温度（RT）在周期的第8-10天开始升高至37°C以上，细胞学涂片表明第一阶段缩短，子宫内膜组织学检查可显示第二阶段功能不全类型的分泌转变。

治疗主要针对潜在疾病。对症治疗——止血药（维卡索、地西酮、缩宫素、钙制剂、芦丁、抗坏血酸）。如出血量大，可服用口服避孕药（非奥维隆、奥维酮），并根据避孕方案（或初始止血方案，每日最多3-5片），持续2-3个周期。

• 黄体期缩短的常见特征是月经前后出现通常少量的血性分泌物。

根据卵巢的TFD，排卵后直肠温度的升高仅在2-7天内可见；从细胞学和组织学上可以看出子宫内膜分泌转化不足。

治疗包括开具黄体药物 - 孕激素（孕酮、17-OPK、地屈孕酮、子宫内膜异位症素、炔诺酮、诺康定）。

• 黄体期延长（黄体持续存在）。垂体功能障碍时发生，常伴有高催乳素血症。临床表现为月经略微推迟，随后出现月经过多（月经过多）。

TFD：排卵后直肠温度升高时间延长至14天或更长时间；子宫刮片组织学检查——子宫内膜分泌转化不足，刮片常为中度。

治疗首先从刮除子宫黏膜开始，以止血（中断当前周期）。然后，使用多巴胺激动剂（帕罗多尔）、孕激素或口服避孕药进行致病治疗。

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无排卵性出血

无排卵性功能性子宫出血（OSO）较为常见，其特征为无排卵。患者周期为单相，无功能活跃的黄体形成，或无周期性。

在青春期、哺乳期和绝经前期，频繁发生的无排卵周期可能不伴有病理性出血，不需要对症治疗。

根据卵巢产生的雌激素水平，无排卵周期可分为：

1. 卵泡发育不充分，随后发生逆向发育（闭锁）。其特征是月经周期延长，出血量少且持续时间长；常发生于青少年。
2. 卵泡长期存在（施罗德出血性子宫病）。成熟卵泡不排卵，继续大量产生雌激素，黄体不形成。

该疾病通常以长达三个月的大量持续性出血为特征，并可能伴有长达2-3个月的月经推迟。该疾病多发于30岁以上伴有生殖系统靶器官增生的女性或绝经前早期女性。该疾病还伴有贫血、低血压以及神经系统和心血管系统功能障碍。

鉴别诊断：放射治疗 (RT) - 单相，阴道细胞学检查 - 雌激素作用降低或升高，血清雌二醇 (E2) 水平 多向性，孕酮 - 急剧下降。超声检查 - 线性或急剧增厚（超过 10 毫米）的异质性子宫内膜。组织学检查显示子宫内膜与周期卵泡期的开始相符，或有明显的增生，但无分泌性改变。子宫内膜增生的程度不一，从腺样增生和子宫内膜息肉到非典型增生（结构性或细胞性）。严重的细胞异形性被认为是子宫内膜癌的早期（临床 0 期）。所有育龄期功能失调性子宫出血患者均患有不孕症。

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診斷 功能失调性子宫出血

功能性子宫出血 (OSO) 诊断为排除性诊断，可用于不明原因阴道出血的患者。OSO 应与以下疾病相鉴别：妊娠或妊娠相关疾病（如异位妊娠、自然流产）、妇科解剖异常（如子宫肌瘤、癌症、息肉）、阴道异物、炎症（如宫颈炎）或止血系统疾病。如果患者存在排卵性出血，则应排除解剖学异常。

病史和体格检查侧重于发现炎症和肿瘤的征兆。育龄妇女需要进行妊娠试验。如果出现大量出血，则需测定血细胞比容和血红蛋白。此外，还需要检查TGG水平。经阴道超声检查可用于发现解剖学变化。为确定无排卵性出血或排卵性出血，需测定血清孕酮水平；如果黄体期孕酮水平达到或超过3 ng/ml（9.75 nmol/l），则可推断为排卵性出血。为了排除子宫内膜增生或癌症，35岁以上、肥胖、多囊卵巢综合征、排卵性出血、月经不调（提示存在慢性无排卵性出血）、子宫内膜厚度超过4 mm、超声数据存在疑问的女性均需进行子宫内膜活检。对于不具备上述情况，且子宫内膜厚度小于4毫米的女性，包括月经周期不规律、无排卵期缩短的患者，无需进一步检查。对于不典型腺瘤性增生的患者，需要进行宫腔镜检查，并单独进行诊断性刮宫。

用于排除无排卵性出血原因的测试：

• 人绒毛膜促性腺激素（hCG）。
• 全血细胞计数。
• 巴氏涂片检查。
• 子宫内膜检查。
• 甲状腺和催乳素的功能测试。
• 肝功能检查。
• 凝血图。
• 其他激素研究。
• 组织学研究。
• 对于肥胖患者以及疑似患有卵巢癌或子宫癌、子宫肌瘤的患者，需要进行盆腔器官超声检查。

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治療 功能失调性子宫出血

对于无排卵性功能性子宫出血，口服避孕药最为有效。对于大量出血，可按以下方案服用口服避孕药：每日4次，每次1片，连服3天；之后每日3次，每次1片，连服3天；之后每日1次，每次1片。对于大量出血，可每6-12小时静脉注射25毫克雌激素，直至出血减少。出血减少后，应服用雌激素-孕激素联合口服避孕药3个月，以防止复发。

如果患者有雌激素使用禁忌症，或口服避孕药3个月后月经仍未恢复正常，且无妊娠意向，则可开具孕激素（例如，甲羟孕酮510毫克，每日一次，每月口服10-14天）。如果患者有妊娠意向且月经量不多，则可在月经周期第5天至第9天口服克罗米芬50毫克，以诱导排卵。

如果功能性子宫出血对激素治疗无效，则需要进行宫腔镜检查并单独进行诊断性刮宫。也可进行子宫切除术或子宫内膜消融术。

对于希望避免子宫切除术或不适合进行大手术的患者来说，子宫内膜消融术是一种替代方法。

对于非典型腺瘤性子宫内膜增生，应给予醋酸甲羟孕酮 20-40 毫克，每日一次，口服，疗程 36 个月。如果再次宫内活检显示增生部位的子宫内膜状况改善，则应给予周期性醋酸甲羟孕酮（5-10 毫克，每日一次，每月 10-14 天）。如果希望怀孕，可以给予枸橼酸克罗米芬。如果活检显示治疗增生无效或非典型增生进展，则应进行子宫切除术。对于良性囊性或腺瘤性子宫内膜增生，应给予周期性醋酸甲羟孕酮；约 3 个月后再次进行活检。