小脑共济失调

小脑性共济失调是指由疾病和小脑及其连接受损引起的运动障碍的总称。小脑性共济失调的表现包括：特定的步态障碍（小脑性基础障碍）、平衡障碍、肢体运动不协调（单纯性共济失调）、言语障碍（小脑性构音障碍）、各种类型的小脑震颤、肌张力低下以及眼球运动功能障碍和头晕。目前有大量专门的检查手段可用于检测小脑功能障碍及其可能表现出的诸多个体症状。

由于可能影响小脑及其广泛连接的疾病数量众多，因此很难对小脑性共济失调进行便捷的分类。尽管文献中已有不少基于不同原则的尝试，但目前尚未建立统一的分类。

从执业医师的角度来看，基于一项或多项重要临床体征的分类更为便捷。我们重点关注基于小脑性共济失调病程特征（急性共济失调、亚急性、慢性和阵发性）的分类。小脑性共济失调的病因分类进一步补充了该分类。

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小脑性共济失调的分类

急性发作性共济失调

1. 具有伪笔画过程的笔画和体积过程。
2. 多发性硬化症
3. 格林-巴利综合征
4. 脑炎和感染后小脑炎
5. 中毒（包括药物中毒：锂、巴比妥类药物、苯妥英）
6. 代谢紊乱
7. 高温
8. 阻塞性脑积水

亚急性发作的共济失调（一周或数周以上）

1. 小脑肿瘤、脓肿和其他占位性病变
2. 正常压力脑积水
3. 毒性和代谢紊乱（包括与吸收和营养受损有关的紊乱）。
4. 副肿瘤性小脑变性
5. 多发性硬化症

慢性进行性共济失调（持续数月或数年）

1.脊髓小脑性共济失调（通常早发）

• 弗里德赖希共济失调
• 早发性“非弗里德赖希”共济失调，伴有反射保留、性腺功能低下、肌阵挛和其他异常

2.皮质小脑共济失调

• 霍姆斯小脑皮质萎缩
• Marie-Foix-Alajouanine 晚期小脑萎缩

3. 晚发型小脑共济失调，涉及脑干结构和神经系统的其他结构

• 奥普特萨
• 齿状-红-苍白球-刘易斯萎缩症
• 马查多-约瑟夫病
• 涉及小脑的其他退化
• 小脑发育不全

阵发性发作性共济失调

童年时期：

• 常染色体显性遗传性周期性共济失调（1 型和 2 型，发作持续时间不同）。
• 其他共济失调（Hartnup病；丙酮酸脱氢酶缺乏症；枫糖尿病）

成人发作性共济失调

• 药用
• 多发性硬化症
• 短暂性脑缺血发作
• 枕骨大孔区域的压缩过程
• 脑室系统间歇性阻塞

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急性发作的小脑性共济失调

中风可能是临床实践中急性共济失调最常见的病因。脑桥和幕上区域的腔隙性梗死可导致共济失调，通常表现为共济失调偏瘫。丘脑、内囊后肢和放射冠（大脑后动脉供血区域）区域缺血可表现为小脑共济失调。同时，小脑中常可见“无症状”腔隙性梗死。小脑梗死也可能表现为单纯性头晕。心脏栓塞和动脉粥样硬化闭塞是小脑中风最常见的两个病因。

伴有偏侧感觉减退的偏侧共济失调是丘脑（大脑后动脉分支）卒中的典型症状。基底动脉穿支受损时，有时可出现单独的共济失调步态。脑桥上部（小脑上动脉）、脑桥下外侧部和延髓外侧部（小脑前下动脉和小脑后下动脉）受损时，可出现部分脑神经受累的偏侧共济失调，通常表现为脑干交替综合征。

大面积小脑梗死或出血，伴随全身性共济失调、头晕等脑干及全身脑部表现的迅速发展，常与阻塞性脑积水的发展有关。

小脑肿瘤、脓肿、肉芽肿和其他体积病变有时会表现得很急性，而没有严重的症状（头痛、呕吐、行走时轻度共济失调）。

多发性硬化症有时发病急，很少不伴有小脑症状。通常还伴有其他体征（临床和神经影像学），提示脑干和其他神经系统部位的多灶性损伤。

格林-巴利综合征是一种罕见的脑神经损伤和共济失调症。但即使如此，也至少会检测到轻微的反射减弱和脑脊液蛋白升高。米勒-费希尔综合征发病急，伴有共济失调、眼肌麻痹和反射消失（其他症状可选），随后受损功能可良好恢复。这些表现非常具体，足以用于临床诊断。

脑炎和感染后小脑炎常累及小脑。腮腺炎引起的小脑炎在患儿病前存在小脑异常时尤为常见。水痘可引起小脑炎。爱泼斯坦-巴尔病毒可导致传染性单核细胞增多症，并伴有继发性急性小脑共济失调。急性感染后共济失调在儿童感染的后果中尤为常见。

中毒是急性共济失调的另一个常见原因。通常表现为共济失调步态和眼球震颤。如果在肢体中检测到共济失调，则通常是对称性的。最常见的原因是：酒精（包括韦尼克脑病）、抗惊厥药物、精神药物。

胰岛素瘤（低血糖导致急性共济失调和意识混乱状态）等代谢紊乱是导致急性共济失调的相当常见的原因。

长时间高强度热应激（高烧、中暑、抗精神病药物恶性综合征、恶性高热、锂中毒引起的高热）形式的高热会影响小脑，尤其是小脑蚓部周围的脊区。

阻塞性脑积水急性发作，表现为一系列颅内高压症状（头痛、嗜睡、意识模糊、呕吐），其中常伴有急性小脑共济失调。脑积水进展缓慢时，共济失调症状可伴有轻微的一般脑功能障碍。

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亚急性发作的共济失调

肿瘤（尤其是髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤（小脑桥脑角））以及小脑脓肿和其他占位性病变，可能在临床上表现为亚急性或慢性进行性共济失调。除了进行性小脑共济失调外，邻近病变受累的症状并不少见；颅内压增高的体征出现得相对较早。神经影像学方法有助于诊断。

正常压力脑积水（哈基姆-亚当斯综合征：脑室进行性扩大，脑脊液压力正常）的临床表现为特征性三联征症状，即行走困难（步态不能）、尿失禁和皮质下痴呆，这些症状会在数周或数月内发展。

主要病因：蛛网膜下腔出血后遗症、既往脑膜炎、颅脑外伤伴蛛网膜下腔出血、脑外科手术出血。特发性正常颅压脑积水亦为常见病因。

与阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿舞蹈病和多发性梗塞性痴呆进行鉴别诊断。

毒性和代谢性疾病（维生素B12、维生素B1、维生素E缺乏；甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进；酒精、铊、汞、铋中毒；二苯醚或其他抗惊厥药过量，以及锂、环孢菌素和其他一些物质）可导致进行性小脑性共济失调。

副肿瘤性小脑变性。恶性肿瘤可能伴有亚急性（有时为急性）小脑综合征，常伴有震颤或肌阵挛（也伴有眼阵挛）。它通常是肺部、淋巴组织或女性生殖器官的肿瘤。副肿瘤性小脑变性有时在临床上先于肿瘤本身的直接表现出现。原因不明的亚急性（或慢性）小脑性共济失调有时需要进行有针对性的肿瘤学检查。

亚急性小脑性共济失调患者，尤其对于40岁以下的患者，应确诊或排除多发性硬化症。如果临床表现不典型或存在疑问，MRI检查和不同模式的诱发电位检查通常可以解答这一疑问。

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慢性进行性小脑共济失调（持续数月或数年）

除了缓慢生长的肿瘤和其他体积过程外，该组还具有以下特征：

脊髓小脑性共济失调（早发）

脊髓小脑性共济失调是一组疾病，其列表并不严格固定，根据不同作者的说法，它包括各种遗传性疾病（尤其是在儿童时期）。

弗里德赖希共济失调（典型症状：小脑性共济失调、感觉性共济失调、反射减弱、巴宾斯基征、脊柱侧弯、弗里德赖希足（高弓足）、心肌病、糖尿病、轴索性多发性神经病）。

“非弗里德赖希型”脊髓小脑变性。与弗里德赖希共济失调不同，此类疾病的特征是发病较早、腱反射保留、性腺功能低下。在某些家族中，可出现下肢痉挛性截瘫或其他以脊髓损伤为主的体征。

皮质小脑共济失调

霍姆斯小脑皮质萎缩症是一种成人遗传性疾病，表现为缓慢进展的小脑共济失调、构音障碍、震颤、眼球震颤，以及罕见的其他神经系统体征（孤立性家族性小脑皮质萎缩症，B型遗传性共济失调）。MRI检查显示小脑蚓部萎缩。

Marie-Foix-Alajouanine 晚期小脑萎缩起病较晚（平均年龄 57 岁），进展缓慢（耗时 15-20 年），在临床和形态学上与之前的类型有很多相似之处，但无家族史（散发型孤立性小脑萎缩）。酒精性小脑变性也描述了类似的病理形态学和临床表现。

晚发型小脑共济失调，涉及脑干结构和其他神经系统结构

橄榄脑桥小脑萎缩 (OPCA)

OPCA 有多种分类。散发型（Dejerine-Thomas 型）临床表现为“纯”型，或伴有锥体外系和植物性（进行性植物衰竭）表现的型。后者被归类为多系统萎缩。遗传型（约占 51%）OPCA（遗传性共济失调 A 型）在病理形态学上，有时在临床表现上（与散发型不同，PVN 并非其特征）与散发型 OPCA 并无太大差异，目前共有七种遗传变异型。

任何形式的OPCA的主要表现是小脑性共济失调（平均超过90%的患者），尤其在行走时明显（超过70%）；构音障碍（言语扫描、吞咽困难、延髓和假性延髓障碍）；约40-60%的病例会出现帕金森综合征；锥体束征也同样具有特征性。个体临床表现包括肌阵挛、肌张力障碍、舞蹈样运动亢进、痴呆、眼球运动和视觉障碍；罕见情况下，还会出现肌萎缩、肌束震颤和其他症状（例如癫痫发作、眼睑失用症）。近年来，睡眠呼吸暂停在OPCA中的报道越来越多。

CT或MRI检查可见小脑及脑干萎缩，第四脑室及小脑桥脑角池扩张。听觉脑干诱发电位参数常受损。

鉴别诊断针对的是多种形式的多系统萎缩（MSA的散发性变体、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性）。MSA需与多种疾病鉴别，包括帕金森病、进行性核上性麻痹、亨廷顿舞蹈病、Machado-Joseph病、弗里德赖希共济失调、共济失调-毛细血管扩张症、Marinesco-Sjogren综合征、无β脂蛋白血症、CM2神经节苷脂沉积症、Refsum病、异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良、克雅氏病、副肿瘤性小脑变性，有时还包括阿尔茨海默病、弥漫性路易体病等。

齿红斑-苍白球-路易斯萎缩症是一种罕见的家族性疾病，主要在日本发现。该病患者伴有小脑性共济失调，伴有舞蹈手足徐动症和肌张力障碍，部分患者还伴有肌阵挛、帕金森综合征、癫痫或痴呆。准确诊断需要通过分子遗传学DNA分析进行。

马查多-约瑟夫病（亚速尔病）是一种常染色体显性遗传病，其特征为青少年期或成年早期缓慢进展的小脑性共济失调，伴有反射亢进、锥体外系强直、肌张力障碍、延髓征、远端运动无力和眼肌麻痹。不同家族的个体神经系统表现可能存在差异。通过基因DNA分析可以准确诊断。

其他涉及小脑的遗传性共济失调。关于具有罕见临床特征的遗传性小脑共济失调，有许多描述（例如伴有视神经萎缩的小脑共济失调；伴有视网膜色素变性和先天性耳聋的小脑共济失调；伴有视网膜变性和糖尿病的小脑共济失调；伴有青少年帕金森病的弗里德赖希共济失调等等）。

该组还包括所谓的“共济失调加”综合征（冯·希佩尔-林道病；共济失调-毛细血管扩张症；“小脑性共济失调加性腺功能低下”；马里内斯库-干燥综合征；“小脑性共济失调加听力损失”）和已知生化缺陷的疾病（雷夫苏姆病；巴森-科恩茨魏格病），以及其他一些罕见疾病（利氏病；格斯特曼-施特劳斯勒病）；克雅氏病；X 连锁肾上腺脑白质营养不良；MERRF 综合征；泰-萨克斯病；戈谢病；尼曼-匹克病；桑德霍夫病）。

小脑发育不全

Arnold-Chiari 畸形的特征是小脑扁桃体突入枕骨大孔。I 型为最轻微的突入，其特征包括头痛、颈痛、眼球震颤（尤其是向下眼球震颤）、共济失调以及下脑神经和脑干传导系统受累。IV 型最为严重，其特征是小脑发育不全，伴有第四脑室囊性扩张。该类型与 Dandy-Walker 综合征重叠，后者可能包括许多其他脑部异常。

小脑发育不全的变体，例如颗粒细胞层先天性发育不全和小脑蚓部发育不全，也已被描述。

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阵发性（发作性）共济失调

童年时期

家族性发作性（阵发性）共济失调有两种形式。

I型起病于5-7岁，以短暂的共济失调或构音障碍发作为特征，持续时间从几秒到几分钟不等。发作间期可出现肌颤搐，通常见于眼轮匝肌和手部。发作通常由惊吓或体力活动诱发。在某些家族中，抗惊厥药物可有效治疗发作。其他表现包括关节挛缩和阵发性运动障碍。肌电图显示持续性运动单元活动。

II型发作性共济失调的特征是发作可持续数天。情绪压力和体力活动会诱发发作。该病通常始于学龄儿童。部分患者发作时伴有类似偏头痛的头痛、头晕和恶心，因此需要排除基底性偏头痛。发作间期，典型症状为眼球震颤，向下跳动。部分病例可出现进行性小脑共济失调。MRI有时可显示小脑蚓部选择性萎缩的图像。

哈特纳普病是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，由色氨酸代谢障碍引起。其特征是间歇性小脑性共济失调。症状会在数天内加重，持续一周至一个月。患有此病的儿童以皮肤光敏感性增强（光性皮肤病）为特征。许多患者会出现小脑性共济失调发作，有时伴有眼球震颤。应激、并发感染以及含色氨酸的饮食会诱发神经系统症状。该病病程较轻。特征性症状为氨基酸尿症。每日口服烟酰胺（25 至 300 毫克/天）可预防发作。

丙酮酸脱氢酶缺乏症。大多数患者在幼儿期表现为轻度发育迟缓。共济失调、构音障碍，有时伴有嗜睡症，通常在3岁后出现。在更严重的病例中，共济失调发作始于婴儿期，并伴有全身无力和意识障碍。有些发作是自发性的，另一些则由应激或感染诱发。小脑共济失调发作周期不规律，可持续1天至数周。乳酸性酸中毒和复发性多发性神经病是其特征性表现。发作期间，乳酸和丙酮酸浓度始终升高。口服葡萄糖负荷会导致高血糖持续时间延长，血液中乳酸浓度升高。该检查可能诱发临床症状。

枫糖尿病是一种常染色体隐性遗传病，其特征是氨基酸代谢缺陷。临床表现在5个月至2岁之间变得明显：出现共济失调、易激惹和嗜睡症。诱发因素包括感染、手术干预和高蛋白饮食。发病持续时间不一；大多数儿童会自行康复，但有些儿童会死于严重的代谢性酸中毒。幸存者的精神运动发育保持正常。诊断基于一般临床资料和尿液中检测到的特殊甜味。亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等氨基酸在血清和尿液中含量丰富（正是它们赋予了尿液这种气味）。鉴别诊断包括苯丙酮尿症和其他遗传性氨基酸代谢异常。

成人发作性共济失调

药物性（中毒性）共济失调已在上文提及。其发生通常由苯海拉明等抗惊厥药物、某些精神药物（锂）以及其他药物的蓄积或过量引起。处于缓释期的多发性硬化症在病情加重（以及假复发）时可表现为周期性共济失调。短暂性脑缺血发作，以小脑性共济失调为表现，是椎动脉和基底动脉受损的特征（包括基底动脉型偏头痛）。

枕骨大孔区域的压迫过程也可能表现为小脑共济失调发作。

一些神经外科疾病中的脑室系统间歇性阻塞，除其他神经系统表现外，还包含小脑性共济失调发作。

上述小脑性共济失调的综合征分类学分析涵盖了伴随共济失调发生的神经系统疾病的主要类型，但其并非且难以做到绝对全面。因此，我们另行提出了小脑性共济失调的另一种分类，其分类以病因（而非临床症状）为基础。首先，该分类包含一份详细的疾病列表，可作为小脑性共济失调鉴别诊断中先前临床分类的辅助依据。

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