敏感性研究

与感觉障碍相关的最常见症状是疼痛。如果患者患有疼痛综合征，则应明确以下方面：

• 疼痛的性质（剧痛、钝痛、灼痛、刺痛、枪击痛等）；
• 疼痛的定位和放射；
• 时间特征（持续性、阵发性、疼痛加剧/减轻的时期）及其持续时间；
• 疼痛的严重程度（要求患者按照 11 分制对疼痛进行评分，其中 0 分代表没有疼痛，10 分代表最高疼痛程度）；
• 导致疼痛减轻/加剧的因素（运动、某种姿势、休息、压力、服用止痛药等）；
• 伴随症状（视力障碍、肌肉痉挛、恶心或呕吐等）；
• 疼痛的开始（日期、疼痛开始的情况、可能的原因等）。

敏感性评估完全基于患者对其主观感觉的自我报告，因此在神经系统检查中，敏感性检查是最后进行的。在检查的早期阶段发现的症状和神经系统状态的变化，在很大程度上决定了每位患者敏感性研究的具体内容。因此，如果患者没有任何症状，且之前未发现任何神经系统疾病，则可以进行敏感性筛查测试，其中包括研究面部、四肢和躯干的疼痛敏感性，以及四肢的振动和深部敏感性。相反，如果检测到神经系统疾病，并且已经对其病因进行了假设，则需要在已形成的假设的基础上检查敏感性。敏感性研究结果的解读可能相当困难。在许多情况下（疲劳、焦虑、抑郁、认知功能下降），对感觉障碍的自我评估并不能反映组织和器官敏感神经支配的真实状态。因此，具有分析思维的焦虑患者能够将注意力集中在没有临床意义的最微不足道的感觉上，而清醒程度降低的患者有时会否认最严重的疾病。

一般躯体感觉敏感性有简单型和复杂型。简单型一般敏感性根据其“受体归属”分为浅表型（感知来自皮肤分析仪外部感受器的信号）和深层型（感知来自运动分析仪本体感受器的信号）。简单的浅表型（皮肤或外部感受器）敏感性包括疼痛、温度（冷和热）和触觉（触摸、轻触感），简单的深层敏感性包括肌肉关节感觉（被动运动感、位置感）、皮肤褶皱运动感、压力感（强触觉）、质量感和振动感。

对简单类型的敏感性的研究结果首先反映了相应分析器的受体装置，传导部分和皮层的主要感觉（“投射”）场的状态。

复杂类型的敏感性包括定位感、辨别感、二维和三维空间感。有时，质量感也被认为是复杂类型的敏感性。复杂类型的敏感性基于对不同模态脉冲的分析和合成。对它们的研究不仅反映了分析器传导部分和皮质初级感觉区的状态，还反映了皮质二级和三级受体区（即整合来自各种感觉器官信息的皮质区域）的状态。

表面敏感性研究

• 疼痛敏感性测试使用焊接在塑料盒中的特殊安全针头，每位新患者都应使用新的针头。针头的压力应足以引起疼痛，但不应造成创伤。测试后，切勿将患者刺破至“出血”或留下划痕。患者必须描述自己的刺痛反应（“尖锐”或“钝痛”），而不仅仅是描述触痛。测试应遵循一定的顺序：在身体左右两侧对称的点位测试疼痛敏感性，从肢体远端向近端移动，或从一个皮节区域向另一个皮节区域移动。如果检测到痛阈值升高，则从痛觉降低区域向痛觉保持区域移动，从中心向边缘移动，以确定病变区域的边界。周围神经干损伤会导致其自主神经支配区感觉异常，而脊髓根损伤会导致相应皮节区感觉异常。在多发性神经病中，疼痛敏感性障碍如同“手套”和“袜子”一样。我们还会注意到痛觉过敏的存在。
• 触觉敏感度的检查方法是用棉球或软毛刷轻触。首先，让患者进行额头区域的触碰，并解释他必须用“是”或“我感觉”来描述每一次触碰。然后，要求患者闭上眼睛，集中精力分析自己接收到的感觉。如果足底或手掌区域的角化过度，这些区域的触觉敏感度阈值会升高，但这不能被视为神经功能缺损。
• 通常仅对痛觉减退的患者进行热敏感性（对热、冷的感觉）检查。使用装有热水（32-40°C）和冷水（不高于25°C）的试管或其他冷热物体（例如，金属锤和医生的手指）。首先，通过将冷热物体交替放在可能感觉完好的区域来确定患者区分冷热的能力。通常，患者已经可以感觉到2°C的温差。然后，将冷（或热）物体交替放在身体的对称区域，从脚后背开始向上移动，并比较左右两侧对温度刺激的感知强度。由于冷和热敏感性的受损程度可能不同，因此它们的研究应分开进行。如有必要，还会检查不同皮节或受影响神经的自主神经支配区的温度敏感性，以确定敏感性改变的边界。明确定义敏感度受损的区域，并与特定的神经支配相一致，可以将患者的主观感觉转化为客观的神经体征。

深度敏感性研究

• 当深层感受器受到特定频率和振幅的振动刺激时，就会产生振动感。本研究使用低频（64-128 Hz）音叉。建议对健康人群使用的音叉进行独立测试。正常情况下，踝关节的振动感持续 9 秒（音叉 48 Hz）至 21 秒（音叉 64 Hz）。检查手指和脚趾、踝关节、髌骨、骨盆骨、桡骨和尺骨、锁骨和颅骨的振动敏感性。将振动音叉的支腿放在研究区域，并要求患者报告何时停止感知振动。比较左右肢的振动敏感性阈值。如果足部振动敏感性受损，则检查踝关节、膝关节和髋关节区域，以确定疾病的边界。手指的振动敏感性检查方法类似。多发性周围神经病和累及脊髓后索的脊髓疾病会导致振动敏感性降低。在这种情况下，振动敏感性可能仅在腿部远端降低，而手臂的振动敏感性保持不变。即使在没有任何神经系统病变的情况下，老年人的振动敏感性阈值也会略有增加。
• 肌肉关节感觉。首先向患者展示手指将要进行的被动运动及其名称。然后，要求患者闭上眼睛，用指骨指骨的侧面抓住手指，使手指平稳地上下移动；患者必须报告手指移动的方向（向上或向下）。正常情况下，即使关节中非常细微的被动运动，患者也非常敏感，能够分辨出1-2°角度的运动。如果患者肢体远端的肌肉关节感觉受损，则需要检查近端关节的被动运动感觉。
• 位置感的检查方法是将肢体置于特定位置。患者必须闭上眼睛才能确定该位置。如果关节的运动感主要由位于肌腱和关节的感受器感知，那么位于肌肉中的感受器，即肌梭的传入神经，则负责确定身体部位在空间中的静态位置。

研究结果评估

根据主诉、回忆资料和对表面敏感性类型的研究结果，可以对患者存在的疾病形成一个概念。

• 敏感性降低/缺失用术语“感觉减退”和“感觉麻木”来表示（对于疼痛敏感性 - “痛觉减退”和“痛觉麻木”；对于温度敏感性 - “热感觉减退”和“热感觉麻木”；对于深度敏感性 - “热感觉麻木”）。
• 对正常非疼痛刺激的敏感性增加称为感觉过敏，对疼痛的敏感性增加称为痛觉过敏。

上述障碍被称为量性障碍；下列障碍被称为质性敏感性障碍。

• 多感症（一次注射被感知为多次）。
• 异位刺激（患者感觉到的刺激不是在用药部位，而是在身体的另一半）。
• 联觉（在刺激施加的部位和未施加刺激的另一个部位都产生的感知感觉）。
• 感觉异常（自发的或诱发的异常感觉）。
• 神经痛（沿着一条或多条神经走行放射的极其严重的剧烈疼痛）。
• 灼痛（剧烈的灼痛感）。
• 感觉异常（受体归属感知的扭曲）。感觉异常的变体：温度——刺痛后出现热感；异常性疼痛——刺激后出现疼痛，而通常情况下刺激并不伴随疼痛（有时，异常性疼痛仅指刷触引起的疼痛反应，而温度效应和压力引起的疼痛反应分别被称为“冷热痛觉过敏”和“压力痛觉过敏”）。
• 疼痛过度（对重复的疼痛和非疼痛刺激出现剧烈疼痛，同时对单一刺激的感知阈值增加，难以明确定位刺激）。

对一般敏感性的简单类型的研究也使我们能够确定敏感性障碍的分布类型。

• 神经干损伤会导致周围神经类型的感觉分布障碍。其特征是周围神经支配区内所有类型的感觉均发生紊乱（神经丛损伤时，受影响区域为神经丛支配区；单根神经损伤时，受影响区域为该神经支配区；多发性神经病时，受影响区域为肢体远端）。感觉障碍通常伴有相应神经支配的肌肉轻瘫或瘫痪。
• 脊神经后根受损会引发周围神经根型感觉障碍。受影响神经根对应的皮节区的所有感觉都会受损。然而，由于相邻神经根的皮肤神经支配区域部分重叠，因此当一个神经根受损时，不会检测到感觉丧失（相应皮节区的区域仍由相邻神经根支配）。只有当三个相邻神经根均受影响时，才会在一个皮节区内出现明显感觉受损。此类疾病中，感觉下降会伴有相应皮节区的剧烈疼痛和感觉异常。
• 脊髓后角病变可导致脊髓节段性感觉障碍：同侧一个或多个皮节的痛觉和温度感觉受损，但这些节段的触觉保留。这种分离性感觉缺失可能发生于髓内肿瘤、脊髓缺血、脊髓出血，但最典型的表现是脊髓空洞症，其表现为脊髓灰质内形成空洞。由于脊髓空洞症通常位于脊髓的颈部和上胸部区域，因此感觉障碍区呈“半夹克”状；当空洞扩散至脊髓的另一半或最初位于脊髓中央时，则呈“夹克”状。当三叉神经脊髓束核参与该过程时，Zelder外区面部疼痛和温度敏感性消失；中区和内区随后参与。
• 脊髓传导型感觉障碍分布于脊髓索内的传导通路受损时。当脊髓侧索受损并伴有脊髓丘脑侧束受累时，病变对侧（病变水平以下1至3个皮节）会出现温度和疼痛感觉障碍。当脊髓后索受损时，病变侧会出现深部感觉（振动感觉和肌肉关节感觉）障碍，但疼痛和温度感觉正常。该病常合并同侧感觉性共济失调。
• Brown-Sequard综合征是指脊髓横断面一半受损。在损伤水平以下的损伤侧，可出现痉挛性麻痹（锥体束中断）和深部感觉障碍（后索断开）；在损伤水平以下数个节段的另一侧，可出现传导型痛温觉障碍（侧索脊髓丘脑束断开）。
• 中枢型感觉障碍发生在脑结构受损时。其表现因受损部位和结构而异，但无论哪种情况，如果病变位于延髓水平以上，则病变对侧躯干的感觉功能受损。
• 延髓外侧部损伤（延髓背外侧部瓦伦堡-扎哈尔琴科综合征）引起同侧面部痛觉和温度敏感性丧失（三叉神经脊髓束核受累），病变对侧半身及四肢痛觉和温度敏感性减退（脊髓丘脑束损伤），以及四肢病变侧深部敏感性减退（薄楔束核受累）。感觉障碍伴有病变侧（小脑下脚）小脑共济失调；头晕、看向病变侧眼球震颤、恶心呕吐（前庭核及其连接）；病变侧出现Bernard-Horner症状（C8 T2侧角下丘脑至睫状脊髓中枢的下行束受损_）；构音障碍，吞咽困难，发音困难，同侧软腭、咽喉和声带肌肉麻痹（IX-X对脑神经双核受损）。
• 丘脑损伤（通常由血管性损伤引起）会导致病变对侧身体所有类型的感觉丧失。通常情况下，感觉会逐渐改善，但在同一侧身体最终会出现灼烧感（“丘脑性”）疼痛，任何刺激，尤其是寒冷和情绪压力都会诱发这种疼痛。这些疼痛具有疼痛性、弥漫性，在疼痛敏感度阈值升高的背景下可观察到。同时，病变对侧肢体可出现感觉性偏侧共济失调和偏盲。通常会形成“丘脑手”（肩部紧贴身体，前臂和手掌弯曲，手掌旋前，手指近端指骨弯曲，其余指骨伸展）。
• 当内囊后肢在身体对侧的后三分之一处受累时，会出现偏身感觉丧失，伴随各种感觉障碍（丘脑皮质纤维受损）和感觉性偏身共济失调，常伴有对侧偏盲（视辐射受累）。当病变累及整个内囊后肢时，偏身感觉丧失、偏盲会合并对侧中枢性偏瘫。
• 初级感觉皮层（中央后回）受损会导致对侧肢体痛觉、温度觉和触觉敏感性下降。受影响的并非整个身体，而是病变部位对应的区域。此外，患肢可能出现感觉异常（刺痛、爬行和麻木）。

复杂类型的敏感性反映了大脑顶叶的分析和综合功能，整合了基本的感觉模式。因此，建议仅在保留简单类型的一般敏感性的情况下研究复杂类型的敏感性。因此，对于患有周围神经病变或脊髓损伤的患者，测试皮质感觉功能意义不大。

• 辨别力是指区分同时施加于体表紧密区域的两个刺激的能力。研究中使用指南针或两根回形针。将一个或两个刺激施加于研究区域，并要求患者报告他感受到的刺激数量（一个或两个）。辨别力敏感度的阈值（即施加刺激点之间感知双重刺激的最小距离）在身体不同部位存在显著差异：指尖最敏感（4 毫米），背部最不敏感（7 毫米）。
• 通过对身体不同部位施加触觉刺激来测试定位感。患者必须确定触觉的位置。
• 立体感知觉是指闭上眼睛触摸熟悉物体并识别该物体的能力。要求患者闭上眼睛，给予其一个熟悉的物体（例如硬币、钥匙、火柴盒），并要求其判断这是什么。正常情况下，患者能够识别物体，甚至能够判断各种硬币的价值。双侧脑半球下顶叶受损会导致立体感知觉。左侧损伤时，右手会出现立体感知觉；右侧损伤时，双侧触觉感知觉均会下降。患者保留了用手触摸物体的能力，但无法闭上眼睛通过触摸识别物体。此外，患者可能出现辨别力和定位感的缺陷。
• 二维空间感（书写觉）。医生要求患者闭上眼睛，并用钝器在其手掌上书写字母或数字，并辨认这些字母或数字。我们会比较患者左右手的感知。
• 重量感（失重感）。患者会比较放在其伸出的手掌中两个大小相似的物体的重量。通常情况下，无论物体的重量如何，受影响的手都会感觉物体更轻。
• 同步双侧刺激试验用于检测顶叶病变患者是否存在单侧空间忽略（即忽略病变对侧半球空间的现象）。试验中，受试者身体的一侧（脸或手）或两侧对称区域被触碰。受试者被要求报告身体的哪一侧（右侧、左侧、两侧）被触碰。如果受试者能够分别正确识别触碰部位，但当身体两侧同时受到刺激时，受试者却只猜测触碰的是一侧，则可诊断为半侧空间忽略。

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