泌尿生殖系统梅毒

泌尿生殖器官梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，主要通过性传播，也可垂直传播（从母亲到胎儿）。如果不进行治疗，梅毒的特点是病程较长，周期性减弱（缓解）和加重，并伴有所有器官和组织中特异性炎症灶的形成。

梅毒的自然病程可能有很大差异。

ICD-10 代码

• A51. 早期梅毒。
• A52.晚期梅毒。
• A50. 先天性梅毒。
• A53. 其他及未指明形式的梅毒。

泌尿生殖系统梅毒的流行病学

20世纪最后十年，俄罗斯和东欧国家梅毒发病率极高。据世界卫生组织统计，全球每年登记的梅毒病例约有1200万例。由于泌尿生殖系统梅毒登记不完整，实际发病率比官方统计数据高出数倍。

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泌尿生殖系统梅毒的病因是什么？

泌尿生殖系统梅毒的病原体是苍白密螺旋体（Treponema pallidum）。它属于螺旋体目（Spirochaetales），螺旋体科（Spirochaetaceae），密螺旋体属（Treponema），苍白密螺旋体种（Treponema pallidum）。在光学显微镜下，该螺旋体的直径为0.10至0.18纳米，长度为6至20纳米。可以使用暗视野显微镜、相差显微镜以及银浸法观察该微生物。

泌尿生殖系统梅毒的主要传播途径是性接触。如今，接吻、输血、胎儿感染和家庭传播也同样重要。大多数先天性梅毒患儿在宫内感染，但新生儿也可能通过分娩时接触受感染的产道而感染。有报道称，医护人员在未戴手套的情况下与患者接触，可能会通过手部皮肤割伤而感染梅毒。

从感染到出现原发性梅毒症状的时间称为潜伏期，平均为3-4周。500-1000个微生物的引入会导致平均潜伏期（3周）。然而，由于抗生素治疗某些疾病的不当使用，以及其他一些因素的影响，潜伏期可能长达4-6个月。

泌尿生殖器官梅毒的症状

该病的首个临床症状是硬下疳，平均在感染后3-4周出现在梅毒螺旋体侵入人体的部位。从此时起，梅毒的原发期开始，持续7-8周，直至皮肤和粘膜出现多发性梅毒性皮疹。

初期，原发性感染表现为无痛性致密丘疹。随后，丘疹表面坏死，形成边界清晰的糜烂或溃疡，内含梅毒螺旋体。组织病理学上，下疳的特征是血管周围浆细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润，毛细血管内皮增生，最终导致闭塞性动脉内膜炎。苍白密螺旋体位于上皮间隙、内皮细胞、成纤维细胞、浆细胞和小毛细血管内皮细胞的吞噬体内陷、淋巴管内和区域淋巴结内。此阶段梅毒的第二个特征性症状是区域淋巴结炎。病变部位的浆液中含有梅毒螺旋体。可通过暗视野检测或PCR确诊。

泌尿生殖器官梅毒原发期分为原发血清阴性（标准血清学反应仍为阴性）和原发血清阳性（标准血清学反应变为阳性，发生在原发性梅毒发病后3-4周）。

二期梅毒开始于原发性梅毒瘤出现后7-8周或感染后10-12周。泌尿生殖器官二期梅毒是疾病的播散阶段，由螺旋体在体内繁殖和扩散引起，尽管存在高浓度的抗梅毒螺旋体抗体，但大多数器官和组织中仍可发现梅毒螺旋体。临床上，二期梅毒的特征是在皮肤和粘膜上出现玫瑰疹、丘疹性脓疱疹，并损害内脏、神经和骨骼系统。二期梅毒的非特异性症状包括发热、头痛、咽喉痛、关节痛、厌食、全身淋巴结肿大。数周后，二期皮疹自行消退，疾病进入潜伏期。一段时间后，疾病复发，皮肤和黏膜上再次出现二期特征性的皮疹，之后疾病可能再次进入潜伏期。泌尿生殖道梅毒的二期若不治疗，可持续3-4年。

在疾病的中期，除极少数例外，泌尿生殖道梅毒血清学检查均呈阳性。在梅毒分泌物中可发现梅毒螺旋体。

梅毒性病变可发生于任何内脏器官。它们具有炎症性或营养不良性，无症状或伴有各种功能障碍，较少出现临床表现。早期内脏梅毒性病变不易诊断，因为常规临床检查通常无法发现。梅毒感染的内脏器官疾病的临床表现并无特异性症状。诊断基于皮肤和黏膜病变的发现以及血液中的阳性血清学反应。在绝大多数病例中，内脏梅毒对抗梅毒治疗反应良好。

肾脏损害通常在二期新梅毒初期即可发现。其表现为无症状性肾功能障碍，具体表现为放射性核素肾图检查结果、良性蛋白尿、梅毒性脂性肾病和肾小球肾炎。良性蛋白尿的唯一症状是尿液中存在蛋白质（0.1-0.3 g/l）。

梅毒性脂性肾病有两种类型：急性和潜伏性。急性脂性肾病患者皮肤苍白，水肿。尿液浑浊，排出量少，相对密度高（可达1.040及以上）：尿蛋白含量通常超过2-3克/升。尿沉渣中含有圆柱体、白细胞、上皮细胞、脂肪滴；红细胞数量少，罕见。动脉血压不升高，眼底正常。潜伏性肾病进展缓慢，有时在感染后很长一段时间才会出现，表现为中度蛋白尿和轻微水肿。

特异性肾炎的诊断包括膜性肾小管病和感染性肾小球肾炎。肾脏损害的基础是原发性小血管损害、肾小球逐渐坏死以及肾脏进行性萎缩。梅毒性肾小球肾炎是一种免疫复合物疾病。这些复合物包括梅毒螺旋体抗原、抗梅毒螺旋体抗体IgG和补体第三组分（C3）。

免疫复合物沉积于上皮下基底膜带。晚期肾梅毒的特异性治疗非常有效，可预防慢性肾病和肾衰竭的发生。三分之一的患者（若未接受适当治疗）在10-20年后，甚至更早（3-6年）会发展为泌尿生殖系统梅毒的三期，其特征是形成三期梅毒瘤（结节和树胶肿）。

梅毒瘤可为单发或多发，大小不一，从微小缺损到大型肿瘤样结构，通常含有少量梅毒螺旋体。泌尿生殖器官梅毒的晚期形式。

• 神经系统（神经梅毒）- 脊髓痨、进行性麻痹
• 内脏器官（内脏梅毒）系膜主动脉炎、主动脉瘤、肝脏和胃损害。

此期间梅毒病程亦呈波浪状，活动期可由潜伏期梅毒所取代。

在泌尿生殖系统梅毒的晚期阶段，所有内脏器官均可出现局限性树胶肿或树胶样浸润，并可观察到各种营养不良过程和代谢紊乱。晚期梅毒最常累及心血管系统（90-94%），其次是肝脏（4-6%）和其他器官，例如肺、肾、胃、肠、睾丸（1-2%）。

肾脏损害可能表现为淀粉样肾病、肾硬化和树胶肿（局限性淋巴结或弥漫性树胶肿浸润）。前两种形式在临床上与其他病因的类似病变无异，诊断仅基于伴随的泌尿生殖器官梅毒症状、既往病史和阳性血清学反应。局限性树胶肿淋巴结以肿瘤为幌子出现，难以识别。在这种情况下，患者会出现水肿，尿液中可发现血液、蛋白质和柱状物。该疾病有时伴有下背部阵发性疼痛。当树胶肿分解，内容物突破骨盆时，会排出浓稠、浑浊、棕色的尿液，其中含有丰富的红细胞、白细胞和细胞碎屑沉积物。肾脏硬化过程会导致血压升高和左心室肥大。

睾丸病变的特征是器官实质内出现局限性树胶肿结节或弥漫性浸润。受累睾丸体积增大，致密且沉重。局限性树胶肿表面凹凸不平，弥漫性树胶肿表面光滑平整。触诊无痛。精索拉伸引起的沉重感令人不适。局限性树胶肿可通过阴囊皮肤打开。弥漫性树胶肿消退会导致睾丸萎缩。

晚期内脏梅毒的诊断非常困难。患者通常有多个器官和神经系统病变。一个器官的梅毒性病变常常导致其他器官的致病相关功能障碍。这些继发性疾病可能掩盖原发病程的梅毒性。75%-80%的患者没有泌尿生殖系统梅毒病史，这使诊断更加复杂。50%-80%的患者标准血清学血液检测呈阳性，94%-100%的患者苍白密螺旋体固定试验（PTT）和免疫荧光试验呈阳性。此外，活动性内脏梅毒患者的血清学检测（包括PTT和免疫荧光试验）可能呈阴性。对于疑似病例，应采用试验性治疗作为诊断措施。

感染的第三阶段被认为是非传染性的。诊断依据通常是梅毒螺旋体反应的阳性结果。在直接显微镜下，可以在树胶肿或器官活检中检测到梅毒螺旋体。

泌尿生殖系统梅毒患者中，相当一部分人呈现传统的分期病程。然而，近年来，仅靠血清学诊断的无症状梅毒患者越来越多。

在许多患者中，根本没有发生感染或观察到自愈病例，这可以通过患者身体的特征来解释，特别是存在具有杀梅毒螺旋体和梅毒螺旋体特性的正常固定剂。

泌尿生殖系统梅毒的免疫力具有传染性，只要病原体存在于体内，免疫力就一直存在。普遍认为，梅毒感染者对外源性再感染具有一定的免疫力（即所谓的“schanker”免疫）。研制抗梅毒疫苗的尝试失败，是因为这种微生物无法在营养培养基中培养。

阻止病原体进入人体的天然屏障：

• 皮肤完整，因为皮肤完整，且含有脂肪酸和乳酸（汗腺和皮脂腺的废物），产生低酸度（pH值），对微生物有害；
• 生殖道细胞分泌的粘液由于其粘稠度，阻碍了微生物的渗透；
• 身体的杀菌成分-男性精子的精胺和锌，溶菌酶（唾液，泪液），杀菌蛋白水解酶;
• 正常的杀菌菌群（例如阴道内的多德林杆菌），按照与微生物竞争的原理起作用。
• 吞噬作用。

泌尿生殖器官梅毒的诊断

为了确诊，除了患者的病史资料和客观检查外，还需要实验室研究方法：细菌镜检、血清学血液检查、脑脊液检查。

泌尿生殖道梅毒不同诊断方法的敏感性和特异性

方法	敏感度	特异性
暗视野显微镜	70%	100%
聚合酶链反应	70-90%	99%
MP（RMP）及其变体	70%	80%
补体结合反应	80%	98%
免疫荧光反应	84-99%	97-99%
罗伊特理工学院	79-94%	99%
独立财务顾问	98-100%	96-100%
被动血凝反应	93-98%	98%

在出现泌尿生殖系统梅毒的最初临床症状和硬下疳时，可以通过暗视野显微镜和从区域淋巴结的梅毒样分泌物和点状物进行的PCR的阳性结果来确诊，以及RIFABS - 最早和最敏感的梅毒反应，以及ELISA方法，其检测总（IgM-IgG）抗体，有时是直接血凝反应和与梅毒抗原的补体结合反应。在出现硬下疳后2-3周或感染后5-6周，即在原发性梅毒（根据旧分类血清阳性）阶段，60-87％的患者显示所谓的非梅毒测试呈阳性，该测试检测非梅毒抗原（AG）的抗体，该抗原通常是心磷脂卵磷脂 - 胆固醇复合物。

这是与心磷脂抗原的补体结合反应，或Wasserman反应本身、微量沉淀反应及其国内（LUES试验）和国外类似物（RPR、VDRL TRUST等试验）。在感染的这一阶段，通常80-88%的病例免疫荧光反应、ELISA和直接血凝反应呈阳性，少数病例（30-50%）为RIT。通过从硬下疳和区域淋巴结取材，暗视野显微镜和PCR检测阳性结果可确诊。

在感染高峰期，即疾病的第二阶段，几乎所有患者的非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验均呈阳性，其中包括最“晚期”的反应之一，即出现固定化抗体（RIT）以及直接血凝反应。这些反应通常在潜伏期和感染的第三期保持高阳性率，这通常可作为无症状梅毒感染病程中回顾性诊断的依据。相反，非梅毒螺旋体试验阳性结果的数量会随着潜伏期的进展和泌尿生殖器官向晚期梅毒的转变而下降（高达50-70％）。

在这种情况下，在 MP（RMP）和与心磷脂抗原的补体结合反应中确定的最不稳定的抗体首先被消除，无论是自发的还是在治疗的影响下，然后在与梅毒螺旋体抗原的补体结合反应中，以及 IgM 抗体中被消除。作为感染过程活动的指标。长期血清阳性，特别是对于梅毒螺旋体特异性 IgM 抗体，很可能表明持续性感染灶的保留。RIT、免疫荧光反应、ELISA（IgG 或总抗体）、直接血凝反应等测试的阳性结果可以持续很长时间，有时持续终生，表明有生殖泌尿器官梅毒病史。在感染的二期阶段，通过暗视野显微镜和梅毒分泌物的PCR阳性结果以及全血、淋巴结穿刺、脑脊液和吞噬系统细胞的PCR检测，有助于确诊。

在泌尿生殖系统梅毒的晚期阶段，通过 PCR 检测出密螺旋体及其衰变产物的可能性降低；但内脏器官（肝脏、胃）的活检、树胶样浸润物和脑脊液的内容物可作为其检测的来源。

由于其高灵敏度、特异性和可重复性，ELISA 是一种几乎通用的检查方法，可用于人群生殖泌尿器官梅毒预防性检查，眼科、精神神经科、心脏病科医院患者和孕妇的梅毒预防性检查，捐献者的检查，用于诊断所有形式的梅毒和识别假阳性结果。

在梅毒诊疗实践中，主要使用间接酶联免疫吸附试验（ELISA）法，这是最现代、最有前景的梅毒血清学诊断方法之一。其特点是：对梅毒具有较高的敏感性（95-99%）和特异性（98-100%），并且简便、可靠、可重复，可同时用于诊断（梅毒螺旋体检测）和筛选，也可作为疾病治愈的标准和从登记册中删除患者的参考检测。

PCR 是诊断泌尿生殖系统梅毒的有效方法，即使检测样本中梅毒螺旋体数量较少，但结果仍可视为初步结果。该方法具有高度特异性、灵敏度、可重复性和通用性。如果操作正确且样本制备到位，该方法是可靠的。然而，需要注意的是，该方法对试剂质量（尤其是引物的选择）非常敏感，并且需要专门的检测室。需要注意的是，目前在俄罗斯尚无统一的官方注册 PCR 检测系统，也没有统一的标准来评估所推荐试剂盒的质量。鉴于梅毒免疫反应的复杂性，仍然需要进行全面的诊断，至少需要使用两种方法：非梅毒螺旋体检测和梅毒螺旋体检测。ELISA 和 RMP 的组合是替代普遍接受的血清学反应的替代方案之一。 ELISA 和 RMP 相结合的无疑优势在于能够筛选和确认诊断，以及对抗体进行定量分析，这在监测治疗效果时尤为重要。

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泌尿生殖器官梅毒的治疗

泌尿生殖系统梅毒确诊后，需给予针对性治疗。诊断依据为相应的临床表现、病原体检测结果以及患者血清学检查结果（包括血清学反应、免疫荧光反应）。对于出现神经系统损害临床症状的患者，需进行脑脊液检查以进行诊断。对于潜伏期和晚期泌尿生殖系统梅毒，也建议进行脑脊液检查。未经梅毒感染确诊的抗梅毒药物仅可用于预防性治疗、孕妇和儿童治疗以及试验性治疗。

预防性治疗是为了预防与早期梅毒患者发生过性接触或密切家庭接触的人感染生殖泌尿器官梅毒。

对于感染来源不明的淋病患者，如无法建立门诊观察，也应进行泌尿生殖器官梅毒的预防性治疗。

与患有三期梅毒、晚期潜伏期梅毒、内脏梅毒或神经系统梅毒的患者发生过性接触或密切家庭接触的人员，不接受预防性治疗。与已接受预防性治疗的患者（即二级接触者）发生过性接触的人员，也不接受预防性治疗。当在一组儿童中发现梅毒患者时，对于无法排除与患者有密切家庭接触的儿童，应接受预防性治疗。

如果怀疑内脏器官、神经系统、感觉器官、肌肉骨骼系统有特殊病变，且无法通过实验室数据确诊，且临床表现不能排除梅毒感染的可能性，则可以对泌尿生殖系统梅毒进行试验性治疗。

泌尿生殖系统梅毒应尽早开始治疗，确诊后应立即开始（早期活动性梅毒，应在最初24小时内开始）。治疗开始得越早，疗效越好，预后也越好。

治疗应全面、有力。药物应足量使用，并遵守单次和一定疗程的剂量。

泌尿生殖系统梅毒的治疗应尽可能个体化，综合考虑患者的年龄和体力状况、梅毒感染的分期和类型、是否存在并发症以及药物耐受性。梅毒感染时间越长，治疗周期越长，抗梅毒药物的总剂量也应越大。

泌尿生殖系统梅毒应联合治疗。特异性治疗应与非特异性刺激疗法相结合，因为治疗效果很大程度上取决于患者的总体状况、反应性和机体易感性。联合治疗尤其适用于晚期泌尿生殖系统梅毒，伴有血清抵抗和神经系统损害。

泌尿生殖器官梅毒的治疗应严格控制患者的一般状况和所用药物的耐受性。每10天进行一次常规血液和尿液检查，并测量血压；对于原发性血清阴性梅毒和预防性治疗，每10天进行一次血清学反应检查，每5天进行一次血清学反应检查。如果在治疗期间及后续观察中出现明显的Wasserman反应阳性，则必须使用不同稀释度的血清重复检查，并测定反应素滴度。

目前，青霉素及其制剂和铋盐主要用作抗梅毒药物（即具有杀梅毒或抑梅毒作用的药物）。