泌尿系统疾病的脓毒性休克

感染性休克（细菌性休克、细菌性休克、中毒性感染性休克）是化脓性炎症性疾病的严重并发症，当大量细菌及其毒素进入血液时就会发生。

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流行病學

感染性休克发生在化脓性病灶出现、机体反应性降低、免疫系统功能减弱以及菌群对抗菌药物敏感性改变的背景下。它最常发生在肺炎或腹膜炎之后，但也可能发生在其他疾病中：感染性分娩、感染性流产、胆道感染、血栓性静脉炎、鼓室炎等。仅有5%的感染性休克病例会合并泌尿系统疾病：急性化脓性肾盂肾炎、肾脓肿和痈、急性前列腺炎、附睾睾丸炎和化脓性尿道炎。此外，它还可能发生在器械检查和手术干预后的感染性和炎症性过程中。

大多数研究人员指出，败血症患者数量每年增加8-10%，这凸显了该问题的严重性。在实施国际专家委员会制定的败血症和感染性休克诊断和治疗建议后，1995-2000年患者死亡率有所下降。

因长期泌尿系统疾病和感染而体质虚弱的老年患者，极易发生感染性休克，且病情往往较为严重。此外，这类患者常合并其他疾病（糖尿病、慢性肝炎、胰腺炎、贫血），这些疾病也成为诱发和加重病情的因素。因获得性免疫缺陷综合征或器官移植导致免疫抑制的患者，以及接受化疗和糖皮质激素治疗的患者，发生脓毒症和感染性休克的风险更高。

在脓毒症休克的进展过程中，泌尿科医生和复苏师之间的密切合作至关重要，因为患者病情危重，需要采用复杂且紧急的复苏措施来监测和快速纠正重要器官的功能障碍。尽管诊断方法有所改进，并且新型高效抗菌药物已投入使用，但脓毒症休克的死亡率仍然很高，高达60%至90%。

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原因 泌尿系统疾病的脓毒性休克

脓毒症休克的病理生理机制，以及感染的存在，是基于机体的特定致敏，这种致敏是由于泌尿系统器官的慢性炎症过程、长期尿毒症和化脓性中毒而发生的。在这种情况下，细菌及其毒素充当抗原。

脓毒症和感染性休克大多由革兰氏阴性微生物（铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌、沙雷氏菌、肠杆菌等）引起，但也可能由革兰氏阳性细菌（葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌）、真菌以及可能的病毒和寄生虫引起。体液免疫和细胞免疫状态取决于感染的切入点、进入血液的病原体数量、类型、毒力以及机体的反应性。

泌尿系统疾病患者易患脓毒症的因素包括尿液排出障碍、泌尿道发育异常及其黏膜损伤、结石和反流。最常见的是，微生物进入血液：

• 通过形成钙静脉分流，由于穹窿反流导致盆腔内压力增加；
• 在器械检查和导尿过程中通过膀胱或尿道粘膜；
• 淋巴途径：淋巴结中的细菌数量大量增加，导致淋巴结的生物屏障被突破。

慢性泌尿系统疾病，长期使用抗菌药物，机体免疫状态的改变，促使微生物致病性的表现和对杀菌、抑菌作用的抵抗力增强。

尽管有大量的著作致力于研究脓毒症休克的发病机制，但其许多环节尚未得到充分研究。目前已确定，肽类——在感染因子刺激下由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞释放的细胞因子——在调节体内炎症反应的严重程度和持续时间方面起着核心作用。它们与细胞受体相互作用，调节细胞对炎症的反应。脓毒症中，促炎和抗炎反应之间复杂的平衡被打破：最初的免疫刺激作用之后是免疫抑制阶段，其中包括IL-1、IL-6和IL-8以及肿瘤坏死因子α，这些因子的过量释放会导致脓毒症休克的发生和患者死亡。因此，脓毒症可以被认为是免疫系统反应不足，是在炎症活动调节发生改变的背景下发生的。

脓毒症和脓毒症休克中器官衰竭的发展机制和临床症状的研究最少。

内毒素对心血管系统具有类似组胺和血清素的作用，导致血管床容量急剧增加和外周血液沉积。同时，静脉回心血量减少，心输出量和动脉血压下降，冠状动脉血流恶化。在毒素的影响下，心肌收缩功能下降，随后出现微出血和微梗死。伴随慢性肾功能衰竭发生的氮质血症中毒会加剧这些病理变化。

在脓毒症休克中，由于肺毛细血管床痉挛和肺血管阻力急剧增加，导致气体交换障碍，并伴有弥漫性血管内血凝。所有这些因素导致肺毛细血管内形成微血栓。在这种情况下，血液通过开放的动静脉分流绕过器官和组织的外周毛细血管，不参与气体交换，从而导致组织缺氧和呼吸代谢性酸中毒加重，在这种情况下，呼吸增加只能暂时弥补气体交换障碍。

血压逐渐下降，伴随微循环障碍，导致脑血流减少和脑病的发展，其临床症状随着肾衰竭的加重而因尿毒症中毒和酸中毒而加剧。

感染性休克会导致血液凝固系统严重紊乱，从而导致多器官衰竭。在手术创伤、失血、输血、血液流变性改变（粘度增加）、微循环床血流减慢等因素的影响下，内毒素和外毒素的特殊作用会导致红细胞和血小板的破坏。同时，凝血活酶、组胺、激肽等生物活性物质进入血液，导致血液凝固系统急剧激活，血小板粘附和聚集。毒素和免疫复合物对血管内皮的损伤会导致血小板与纤维蛋白形成聚集体，并引发弥漫性血管内凝血 (DIC)。由于大量纤维蛋白的参与，导致消耗性凝血病（血栓出血综合征阶段）。血小板-纤维蛋白聚集体（血栓）阻塞毛细血管血液循环以及多处出血导致组织缺氧和多器官衰竭。

血流动力学紊乱、组织缺氧、有形成分聚集堵塞微循环床，引起肾实质出血、血管内血液凝固、皮质坏死，导致少尿，进而发展为无尿。

在内毒素的作用下，门静脉系统血管发生痉挛，导致肝坏死。同时，肝脏所有功能均急剧受损，尤其是解毒功能受损。

脓毒症休克伴有血液中有形成分（红细胞、白细胞、血栓细胞）的破坏和含量下降。白细胞减少症通常是短期的，并很快转为白细胞增多，并伴有核左移。在肾功能和肝功能恶化的背景下，血液中尿素、肌酐和胆红素水平升高，尿毒症和化脓性中毒增加导致气体交换中断，最终导致酸中毒。

微循环的病理变化和弥漫性血管内凝血（DIC）导致肾上腺功能障碍（血液中儿茶酚胺水平降低）。组织缺氧和蛋白水解酶的激活导致胰腺发生破坏性过程（直至胰腺坏死）。

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症狀 泌尿系统疾病的脓毒性休克

泌尿科患者脓毒症休克发病突然，且病程极其严重。暴发性休克常发生在原发疾病、器械检查或手术治疗后3-6小时。晚期（延迟性）休克常发生在术后第2-5天，而术后第2-5天似乎并无并发症。脓毒症休克的症状取决于多种因素：患者的一般状况、年龄、合并症、机体反应性、心脏活动参数、肾脏排泄功能等。

在描述脓毒症休克时，专家们使用了许多术语，其解释已达成国际共识。因此，全身炎症反应综合征的发生取决于以下至少两种体征：

• 体温高于38摄氏度或低于36摄氏度；
• 心率每分钟超过90次
• 呼吸频率大于每分钟 20 次或 PaCO2 小于 32 mmHg (4.3 kPa)；
• 外周血白细胞数大于12x109/l或小于4x109 ^/ l；
• 未成熟（带状）形式含量大于或等于10％。

这种综合征是对各种感染性和非感染性因素（例如烧伤、胰腺炎）的反应。感染的概念意味着在正常条件下无菌的身体部位存在微生物群。在这种情况下，通常会发生炎症反应。脓毒症被认为是在体内感染灶的影响下激活全身炎症反应综合征，其存在通过细菌学检测确认。但是，无论后者的结果如何，都可以确立这种诊断。通常还会区分严重脓毒症，其伴有：

• 器官功能障碍；
• 血液灌注不足，表现为乳酸性酸中毒、少尿或出现急性精神障碍；
• 收缩压下降至低于 90 mmHg 或较初始水平下降超过 40 mmHg（无其他原因）。

菌血症是指血清中存在活体微生物。如果菌血症检查未能发现感染部位，则被认为是原发性菌血症。此外，还存在一过性菌血症，通常伴有粘膜损伤；以及继发性菌血症（最常见），由血管床内外感染灶引起。因此，脓毒症休克的基本症状是脓毒症引起的血压下降，且无法通过输液治疗纠正，同时伴有血液灌注不足引起的病理症状。输液和药物治疗后一小时内无法纠正的脓毒症休克被称为难治性休克。

脓毒症休克分为三个阶段：早期（前驱期）、临床表现期和不可逆期。

早期主要症状为：体温升高、畏寒、皮肤充血干燥、少尿、呕吐、腹泻。体格检查可见患者行为异常、兴奋、欣快。血流动力学参数稳定，可能出现心动过速和呼吸频率加快。血液中逐渐出现轻微呼吸性碱中毒，外周组织低氧血症。此阶段休克通常持续时间短，不易被正确识别。临床上常称之为“肾盂肾炎发作”或“尿道热”。预后良好。病程迁延，可出现明显的血流动力学异常：心动过速加快，动脉压和中心静脉压（CVP）下降；呼吸性碱中毒被代谢性酸中毒取代，导致预后恶化。

脓毒症休克（“休克进行中”）的临床表现阶段在泌尿外科临床中最为常见。患者表现为不愿与人接触、拘谨、嗜睡。体格检查可见皮肤苍白、肿胀，巩膜黄染；可能出现紫绀和肝脏肿大。体温由低热转为高热。患者出现呕吐和腹泻：少尿转为无尿。心动过速可达每分钟120-130次，心输出量、动脉血压、中心静脉压（CVP）和基底细胞血容量（BCC）下降。心电图显示冠状动脉循环恶化的征象。尿毒症中毒进展伴有严重的低氧血症和代谢性酸中毒。预后很大程度上取决于是否及时进行旨在恢复血流动力学参数和降低高凝状态的综合强化治疗。在泌尿科实践中，也观察到潜在形式的感染性休克，其发生在长期化脓性脓毒症和氮质中毒、慢性肾衰竭间歇性或终末期的背景下。

泌尿外科患者脓毒症休克的不可逆期通常在慢性肾衰竭终末期的基础上发展。患者会出现意识模糊、面色苍白、皮肤癔症、出血。寒战。同时，患者出现难以纠正的低血容量性休克体征（动脉压降至60毫米汞柱及以下，CVP指标为负值），伴有呼吸频浅、严重低氧血症和失代偿性酸中毒，并进展为心脏、肾脏和肝脏衰竭。血液凝固功能受损。在休克的这一阶段开始后的最初几个小时内，内脏器官的不可逆变化可能导致患者死亡。

診斷 泌尿系统疾病的脓毒性休克

脓毒症休克诊断的强制性部分包括临床血液检查和白细胞计数。该病的特征是白细胞增多（高达20-30x10 ⁹ /升或更多）、白细胞计数明显左移以及血沉增加。溶血是通过血细胞溶解来判断的。建议在治疗前进行细菌学血液检测以及分离菌群对抗菌药物的敏感性测定，并每隔12-24小时重复2-3次。

少尿、无尿时，血液中肌酐、尿素、钾浓度增高；肝、胰功能障碍时，胆红素浓度增高，转氨酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶、碱性磷酸酶活性增高。

在检查免疫系统状态时，可以确定各种变化：T 淋巴细胞数量减少，免疫球蛋白和补体系统蛋白浓度降低，以及后期特异性抗体含量增加。

在脓毒症休克的毒血症和血细胞破坏的背景下，细胞凝血活酶和其他生物活性物质被释放，从而引发弥漫性血管内凝血（DIC）综合征。其主要症状是血栓形成和出血。脓毒症休克初期，凝血时间缩短，血栓弹力图改变是高凝状态的特征。微循环床中大量血栓的形成导致消耗性凝血病：出现血小板减少和高纤维蛋白原血症，抗凝血酶III含量降低，血液中出现纤维蛋白原降解产物。

随后，出现低凝状态，血清纤溶活性、复钙时间、凝血酶时间和总凝血时间均增加。DIC综合征向第三阶段（纤溶）的转变，可解释为在血浆凝血因子耗竭的背景下，毒素和血细胞衰变产物表现出抗凝特性。这种情况会危及患者的生命，因为患者有发生纤溶性出血（血液失去凝结能力）的风险。

本病例可检测到纤维蛋白原水平极低、凝血酶时间延长、血小板数量逐渐减少以及抗凝血酶III含量降低。副凝试验阴性，血栓试验达I-II级。因此，DIC综合征的进行性发展，伴随微循环床阻塞和内脏器官缺氧损伤，是导致脓毒症休克不可逆性病变发展和复苏措施低效的重要因素。

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治療 泌尿系统疾病的脓毒性休克

感染性休克的治疗包括旨在恢复重要器官功能的一般复苏措施和与泌尿系统疾病相关的特定治疗方法。

一般复苏措施。挽救患者生命的最重要因素是开始治疗的时机。根据2008年通过的严重脓毒症和脓毒症休克患者管理的国际建议，如果血压下降或血清乳酸水平升高至4 mmol/l以上，应立即将患者转入重症监护病房，在那里需要采取治疗措施，旨在维持中心静脉压在8-12 mm H2O之间，收缩压在65 mm Hg以上，尿量在0.5 ml/kg h以上，上腔静脉血氧饱和度在70%以上。如果后者无法达到要求的值，则建议继续输液治疗和输注红细胞，直到血细胞比容达到30%。以不超过20 mcg/(kg x min)的速率给予多巴酚丁胺，如果没有效果，则将患者转入机械通气。在机械通气期间，需要维持较高的CVP值（在12-15毫米汞柱内）。

治疗通常从主静脉（肱静脉、锁骨下静脉、颈静脉）插管开始，并安装一到两个输血系统，其中注入羟乙基淀粉或葡聚糖制剂和晶体溶液（林格氏溶液、等渗氯化钠溶液、乙酸钠+氯化钠、碳酸氢钠+氯化钠+氯化钾等）。这种组合旨在消除低血容量，改善微循环，使血液流变性正常化（血液稀释和降低粘度），并降低血液中的毒素浓度。输血在CVP、ECG和利尿的控制下进行；其量应至少为每天3-5升（在严重情况下，最多1升/小时）。碳酸氢钠和其他缓冲溶液用于消除酸中毒。

在输血治疗中，蛋白质制剂（5-20%白蛋白、蛋白质、无柠檬酸盐干血浆、天然浓缩和新鲜冷冻血浆、凝血因子VIII）起着关键作用，因为它们促进体内BCC和蛋白质缺乏的积极补充，并确保中和毒素和供应阻止DIC综合征所必需的促凝剂。

随着血流动力学障碍的加重，有必要使用血管收缩剂。当动脉压降至90毫米汞柱时，可通过输血系统静脉注射0.2%去甲肾上腺素或0.5%多巴胺。多巴胺可增加冠状动脉和肾脏血流量，其增加幅度与心输出量不成比例，这在出现急性肾衰竭征兆时尤为重要。在毒血症情况下，可使用含可溶性胰岛素的20%葡萄糖溶液（每4克葡萄糖含1单位胰岛素）来维持心肌能量储备。心脏治疗可辅以肌苷、磷酸肌酸、B族维生素等。

如果在充分输液治疗和使用升压药后仍持续存在低血压，则应使用糖皮质激素。输液中加入氢化可的松，每日剂量不超过300毫克。在心电图未见冠状动脉循环恶化征象的情况下，以最低输液速率稳定血流动力学参数，维持患者特有的动脉压参数（不低于100-110 mm Hg），中心静脉压不低于40-60 mm H2O。

当血红蛋白水平降至70克/升以下时，建议输注红细胞。血红蛋白应维持在70-90克/升之间，必要时（如出现心肌缺血、严重缺氧、出血、酸中毒等症状）可维持在更高水平。应监测血液中的血小板含量，并在血小板含量降至50x109/升以下时进行补偿；对于失血风险高的患者，血小板含量应保持在50-300x109/升之间。在进行外科手术和侵入性操作之前，应确保该指标达到更高的水平。

泌尿外科患者感染性休克通常会导致急性呼吸功能障碍和低氧血症，其原因是伴随弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征的肺毛细血管床阻塞。在这种情况下，需要进行气管插管和人工通气。为了确保通气功能正常，应考虑 pH、PaCO2 和 PaO2，因为在微循环床阻塞和动静脉分流的情况下，只能通过血液气体成分和酸碱平衡参数来判断气体交换状态。如果无法进行血气分析，则在过度换气模式下进行人工通气（约为每分钟呼吸量所需值的 130%）。

治疗感染性休克患者时，应动态监测生化指标，并根据需要进行相应调整。因此，当血糖水平超过8 mmol/l时，可能需要注射适量胰岛素。当肾衰竭加重时，应进行血液透析。此外，应使用低剂量低分子肝素钠预防深静脉血栓形成（无禁忌症），并使用H2-组胺受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡形成。

血流动力学稳定，尿量正常后，可使用渗透压抑制剂和利盐剂刺激利尿。老年患者应谨慎使用大剂量呋塞米，因为大量钾的排出会对心肌收缩功能产生不利影响，正如大量液体的排出会加重原有的高钾血症一样。使用强制利尿法时，必须监测血液中的电解质成分并进行心电图检查。如果出现低钾血症，可使用天冬氨酸钾镁溶液（panangin，asparkam）进行纠正，这是一种葡萄糖-胰岛素-钾混合物。

感染性休克的特异性治疗。感染性休克患者综合治疗的一个特殊组成部分是使用影响感染性炎症过程病因联系的药物进行抗菌治疗。泌尿系统感染最常见的病原体是机会性微生物群落的代表；此外，抗生素耐药性细菌在化脓性并发症的发生中起着重要作用。鉴于这些事实，建议对所有可能的菌血症来源进行细菌学研究，确定微生物对抗菌药物的敏感性，并在发生感染性休克时，根据疑似病原体的类型及其侵入人体的途径，开具经验性抗菌治疗方案。成功治疗的必要条件是消除尿路梗阻并恢复尿路通畅。

如果出现败血症和感染性休克，需要尽快开始静脉注射抗菌药物——在诊断后的第一个小时内。

在“逻辑疾病”中，导致败血症和感染性休克的最常见病原体是大肠杆菌和其他肠道细菌。在感染医院菌株的患者中，发现了抗生素耐药性的铜绿假单胞菌、变形杆菌以及克雷伯菌-肠杆菌-沙雷菌群的细菌。针对这些微生物群的有效药物包括：

• 第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮）；
• 氟喹诺酮类药物（环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星 - 对抗革兰氏阴性微生物；左氧氟沙星、加替沙星 - 对抗革兰氏阳性微生物群）；
• 卡巴培南类（亚胺培南、美罗培南）；
• 氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素）；
• “受保护的”半合成青霉素（氨苄西林+舒巴坦或哌拉西林+他唑巴坦）。

获得细菌学检查结果后，应继续进行抗菌治疗，并考虑微生物敏感性测定结果，选择毒性最小的药物。当检测到铜绿假单胞菌组细菌时，联合治疗效果最佳。

抗生素的推荐剂量应接近或相当于每日最大剂量。治疗应持续至患者病情稳定，并在体温恢复正常后继续治疗3-4天。抗菌化疗的总疗程通常为7-10天，但如果感染进展缓慢、无法清除感染源或伴有免疫缺陷，则应延长疗程。

泌尿科患者抗菌化疗的特殊性在于需要根据肾脏排泄功能受损程度调整剂量。对于伴有慢性肾衰竭并发生感染性休克的患者，应在排尿恢复后的治疗第一天给予最大剂量的抗生素。之后，考虑到药物主要经肾脏排出体外以及个别药物的肾毒性，治疗方案应综合考虑肾脏滤过功能、利尿功能、肾脏浓缩功能以及血总氮、尿素和肌酐水平等指标。

在对感染性休克患者进行综合治疗时，采用传出治疗方法：用次氯酸钠溶液对血液进行间接电化学氧化；对血液进行紫外线照射（5-10次，每次20分钟），以及解毒的吸附方法 - 血液吸附和血浆吸附。

防治医院内感染、选择有针对性的抗菌药物治疗、缩短住院时间、及早拔除永久性尿道导尿管、使用密闭式尿道引流系统和引流、遵守无菌操作规则等，对预防泌尿系统疾病化脓性并发症具有重要作用。