肠间和膈下脓肿

本质上，局限性化脓性腹膜炎是指生殖器外的化脓性炎症灶。

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肠间脓肿的病因

子宫附件化脓性病变患者，尤其是长期复发性病变患者，在病情再次发作（加重）时，可能会出现微穿孔。在极少数情况下，会出现弥漫性腹膜炎（根据我们的数据，所有穿孔中不超过1.9%）。更常见的是，化脓性病变进展受限，这归因于以下几个原因：首先，由于腹膜具有强大的吸收、渗出和塑性特性，能够中和某些微生物；其次，由于纤维蛋白的丢失和粘连的形成；第三，由于网膜的“卫生”功能，它除了具有杀菌和吞噬作用外，还具有“限制”功能。

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肠间脓肿的症状

1. 患者有既往病史及盆腔器官化脓性炎症的所有临床症状，但需要注意的是，在化脓性浸润过程缓解期间，尤其是在进行姑息引流手术时，妇科检查中的触诊数据可能不足，但这并不意味着可以排除肠间脓肿的妇科性质。在这种情况下，全面收集既往病史对于确定疾病的病因至关重要。
2. 在缓解期，肠间脓肿的特征是虚弱、便秘倾向和长期化脓性慢性中毒症状。
3. 急性期患者主要感到腹腔系膜上部疼痛，并伴有短暂性肠轻瘫或部分肠梗阻，以及体温升高和其他化脓性中毒现象。

妇科检查时，患者通常会发现单个肿块占据小骨盆和部分腹腔。肿块直径可达25-30厘米。检查时，肿块活动受限，或更常见的是完全不动，轮廓不清，质地不均匀（从致密到硬而有弹性），且其敏感性较高。病情恶化时，肿块体积增大，并出现剧烈的局部疼痛。

膈下脓肿的症状

1. 患者有盆腔复杂化脓性炎症过程的病史和所有临床症状。
2. 对于单侧输卵管卵巢附件化脓性形成的患者，患侧常形成膈下脓肿。
3. 此处会出现由反应性胸膜炎引起的胸痛。疼痛程度不一，通常呈牵拉性疼痛，并放射至颈部、肩胛骨、肩部区域，吸气和活动时疼痛加剧。
4. 如果出现膈下脓肿，患者必须采取仰卧或侧卧（患侧）的姿势，并抬起上半身。
5. 其特征是杜兴氏征，或矛盾呼吸综合征，即上腹部的腹壁在吸气时内收，在呼气时外凸。
6. 深呼吸时，患者会感到肋弓区域（IX、X、XI肋骨）疼痛，并且这些区域的肋间隙会回缩（利滕症状）。
7. 在某些情况下，疼痛会出现在颈部——膈神经投射的区域（穆西症状）。

肠间脓肿的诊断

在超声检查中，未形成脓肿的腹部浸润具有以下超声检查特征：形状不规则、无透明包膜的回声阳性结构，由于亲水性增加，相对于周围组织的回声减弱；在浸润中可以识别肠管、不同位置的病理性化脓性结构和异物。

在脱落过程中，浸润物本身的结构变得不均匀（在主要回声阳性结构的背景下，确定了一个或多个具有透明囊膜和不均匀液体内容物的囊性结构，反映了脓性渗出液的积聚）。

肠间脓肿的超声检查征象是在相应的投影（肠袢区域）中存在包膜回声阴性结构，包膜回声阳性，内容物为液体异质性内容物。

CG、NMR 是信息量很大的诊断方法，适用于复杂病例。CT 对单发肠间脓肿的信息量为 94.4%，对多发性肠间脓肿的信息量为 94.7%。

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膈下脓肿的诊断

膈下脓肿的超声诊断标准为：在相应的投影区域（膈下区域）存在包膜回声阴性结构，包膜回声阳性，内容物为液体，且不均一。腹腔内可见广泛粘连，化脓性附属物的存在有助于鉴别诊断。

X射线检查对于确诊至关重要。膈下脓肿时，可见膈肌位置较高，患侧膈肌穹窿完全静止。部分病例可见膈肌反常运动：深吸气时膈肌上升，呼气时膈肌下降。有时，患者直立时，膈肌下方可见大小不一的气泡，气泡位于液体水平面上方。当患者改变体位或侧卧时，液体水平面仍保持水平。膈下脓肿位于左侧时，由于胃内有气泡，X射线诊断会更加困难。在这种情况下，建议口服大量硫酸钡进行检查。

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肠间脓肿手术的特点

1. 建议延长腹前壁切口。
2. 小肠袢之间的粘连只能通过尖锐器具分离，并清空脓肿。需要彻底检查脓肿腔壁，即确定肠壁及其肠系膜的破坏程度。
3. 肠道浆膜层和肌层的小缺损，可通过使用薇乔 000 号线，在无损伤肠针上横向缝合浆膜-浆膜或浆膜-肌层缝合线来修复。如果存在大面积缺损或肠壁（包括黏膜）完全破坏，则需切除健康区域的肠道，并采用侧侧吻合术或端侧吻合术。
4. 为防止肠梗阻，改善排便和修复条件，以及在小肠袢间粘连严重的情况下，应在手术结束时经鼻插入小肠探针。如需切除肠管，则必须进行经鼻插入小肠探针，并将探针插入吻合口以外区域。
5. 除了经阴道引流外，还通过胃系膜区域的反口经腹部插入额外的 8 毫米直径引流管来执行 APD。
6. 为了调节术后肠道的运动功能，采用长期硬膜外麻醉。

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膈下脓肿手术特点

1. 建议进一步延长腹前壁切口。
2. 为了彻底切除脓肿，不仅需要进行触诊，还需要对膈下间隙进行彻底的目视检查。
3. 除了经阴道治疗外，还可通过中腹部和上腹部的反口插入患侧经腹引流管来实施APD。

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