鼻腔梅毒

鼻梅毒分为后天性和先天性。后天性鼻梅毒可发生于一期、二期和三期。三期鼻梅毒具有最大的临床意义。

后天性鼻梅毒

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鼻梅毒的病因

病原体是苍白密螺旋体，其外观呈细螺旋线状，长度为 4 至 14 微米，有均匀的小卷曲。

鼻部梅毒在原发期（6-7周）表现为硬下疳，是一种非常罕见的部位性感染。据统计，20世纪所有感染病例中，原发性生殖器外下疳占5%，而这5%中，仅1%为鼻部原发性梅毒。感染主要通过抠鼻子时手指传播，因此下疳的主要部位是鼻前庭。

病理解剖学

感染三到四周后，感染部位会出现原发性症状，包括硬下疳和区域性（颌下）淋巴结炎。硬下疳，或称原发性梅毒瘤，是一种小的无痛性糜烂（0.5-1厘米）或溃疡，呈圆形或椭圆形，边缘光滑，基底部有致密的浸润物，表面光滑、发亮、红色。浸润物中含有大量淋巴细胞和浆细胞。浸润部位的动脉内膜炎会导致血管变窄，从而导致受累组织坏死和溃疡。硬下疳出现五到七天后，最靠近它的淋巴结，即耳廓淋巴结或颌下角淋巴结会肿大。这些淋巴结致密，直径可达2-3厘米，无痛，不与皮肤或彼此之间融合，其上的皮肤没有变化。

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鼻梅毒的症状

感染部位的变化通常为单侧性，初期表现为急性炎症：鼻中隔前下部水平的鼻前庭出现疼痛性肿胀。随后出现溃疡，溃疡边缘凸起，底部致密，触痛无痛。一周后，出现区域淋巴结肿大。

诊断是根据流行病学既往史、特征性病理变化以及使用 Wasserman、Kahn、Sachs-Vitebsky 血清学反应和免疫荧光反应来确定的，这些反应在硬下疳出现后仅 3-4 周才变为阳性。

通过恶性肿瘤、鼻前庭疖病、狼疮和其他一些炎症过程进行鉴别诊断。

治疗采用梅毒初期的手段和方法。局部使用黄汞软膏。

二期梅毒有时表现为持续性双侧卡他性鼻炎，鼻前庭皮肤出现疼痛性渗出性裂纹，且无法治疗。二期梅毒鼻黏膜罕见梅毒性改变，但口腔和咽喉黏膜可出现这些改变，周围有弥漫性红斑。

5-7% 的鼻部梅毒病例在未接受全面治疗的患者中，于感染后 3-4 年后出现。有时，鼻部梅毒可在原发感染后 1-2 年或 20 年出现。鼻部梅毒的特征是皮肤和黏膜、内脏器官（最常见的是梅毒性主动脉炎）、骨骼和神经系统（神经梅毒：梅毒性脑膜炎、脊髓痨、进行性瘫痪等）受损。

病理解剖学

在第三阶段，鼻中隔黏膜受到影响，并蔓延至硬腭和软腭黏膜，形成略带疼痛的蓝红色树胶肿浸润。这些浸润物迅速崩解并溃烂，破坏骨骼和软骨组织。树胶肿的崩解从其中心部分开始，导致形成深溃疡，溃疡边缘陡峭致密，底部覆盖着坏死性腐烂物。鼻中隔、软腭和硬腭形成穿透性孔洞，导致严重的呼吸、言语和饮食障碍。鼻腔内部骨骼和软骨组织坏死和崩解导致死骨形成。随后，出现严重的萎缩性鼻炎和鼻锥瘢痕性畸形。

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鼻梅毒的临床过程

患者主诉鼻塞、头痛，夜间加重。如果树胶肿位于鼻中隔上部，则鼻梁充血、肿胀，触诊时疼痛。如果树胶肿位于鼻中隔下部，一段时间后，浸润物会沿中线以红色肿胀的形式出现在腭部。树胶肿的外部症状在鼻骨区域最为明显。在鼻根区域，浸润物迅速增加，覆盖着充血的皮肤，鼻梁膨胀，皮肤内形成瘘管，骨质沉积物和坏死肿块通过瘘管排出。

前鼻镜检查可见充血水肿的黏膜，其上覆黏液浆液性分泌物。随着树胶肿的分解，分泌物量增加，颜色呈暗灰色，混有血液，含有骨和软骨沉积物，并伴有强烈的腐臭味。用按钮探针触诊树胶肿的腐烂区域时，可发现骨质暴露。组织腐烂过程导致鼻内结构和鼻侧壁完全破坏，形成一个巨大的腔体，连接鼻腔和上颌窦。此时，患者会出现不可逆的嗅觉丧失。树胶肿的腐烂过程无痛，这是诊断三期鼻梅毒的重要体征，也是三期鼻梅毒不伴淋巴结肿大的重要原因。

最危险的鼻部梅毒是位于鼻腔穹窿区域的树胶肿。该区域的树胶肿溃烂可导致颅内并发症。梅毒性浸润位于筛骨区域或蝶窦区域时，也可能发生同样的并发症。

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鼻梅毒的诊断

鼻部梅毒的早期诊断较为困难，因为其鼻部炎症表现与急性感冒相似。因此，对于急性或亚急性卡他性鼻炎，病程持续较长，且有鼻腔内出现异常浸润征兆的患者，应高度警惕“法国牧羊犬梅毒”。该阶段的最终诊断需根据特异性血清学反应进行。

三期鼻梅毒与肥厚性鼻炎、鼻中隔血肿相鉴别。还应注意，鼻骨坏死仅在梅毒感染且仅发生于该病的三期时发生。由此产生的沉积物应与鼻腔异物或鼻结石相鉴别。鼻腔分泌的令人作呕的结痂气味以及鼻腔扩张的症状令人联想到臭鼻症。然而，“梅毒”气味与臭鼻症的气味不同，后者很容易通过适当的临床经验确诊。此外，臭鼻症通常不伴有溃疡、崩解性浸润和沉积物。这些差异也是鼻硬结症的特征，尽管可以观察到鼻腔通道变窄，但浸润物溃疡并非其特征。最大的困难在于区分三期鼻梅毒与崩解性恶性肿瘤（几乎总是单侧病变）和鼻狼疮。对于前者，最终诊断需要通过活检和血清学诊断来确定。对于后者，困难在于有时三期鼻梅毒会获得假狼疮的特征，并且没有树胶样腐烂和滞留。还应该记住，对于所有在不明浸润背景下发生的自发性鼻中隔穿孔病例，都应始终假设存在梅毒感染并采取适当的诊断措施。对于所有可疑病例，均应进行活检，并且无一例外地进行血清学检查。试验性抗梅毒治疗在鼻梅毒诊断中占有重要地位。

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鼻先天性梅毒

新生儿先天性鼻梅毒的典型表现是持续流鼻涕，通常在出生后2-6周出现。起初，流鼻涕与常见的卡他性炎症无异，随后鼻涕变为脓性，鼻前庭出现出血性裂痕，上唇出现抓痕。鼻呼吸功能受损，导致吸吮困难。如果同时出现皮肤梅毒和内脏器官的特殊病变，则有助于诊断。先天性鼻梅毒的早期表现是鼻前庭粘连、鼻黏膜萎缩以及口角区域的特征性瘢痕。

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鼻先天性梅毒的诊断

鼻先天性梅毒的晚期表现与鼻三期梅毒几乎没有区别。

通过确定晚期先天性梅毒的特征性哈钦森三联征症状可以促进诊断：

1. 上中切牙变形（牙齿向下逐渐变细，呈凿子状，下缘呈向上凹的弧形；恒牙易发生早期龋齿和牙釉质发育不全）；
2. 实质性角膜炎；
3. 因耳迷路损伤而引起的感音神经性听力损失。

在后一种情况下，即使气导良好，骨传导也可能缺失或显著减弱。在某些情况下，前庭半规管的眼球震颤反应也可能缺失。所有产妇均需接受血清学检查以排除梅毒感染，这也有助于诊断。

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鼻先天性梅毒的治疗

鼻梅毒治疗包括治疗先天性梅毒患者的有关规定和指示所规定的一套措施。