单核细胞增多症类似物：治疗膀胱炎该用什么替代？

莫那拉（Monural）是磷霉素氨丁三醇的商品名，以3克袋装单次给药形式出售。虽然使用方便，但它并非治疗急性单纯性膀胱炎的唯一或通用选择。临床医生会根据多种因素选择药物：病原体的局部耐药水平、合并症、妊娠、肾功能和耐受性。目前的指南强调，“一剂通用”的方法并非适用于所有患者的最佳策略。[1]

欧洲泌尿外科协会将磷霉素、呋喃妥因和匹美西林列为治疗女性单纯性膀胱炎的一线药物。该指南特别指出，由于环境和临床风险以及耐药性等原因，在某些情况下不宜使用氟喹诺酮类和氨基青霉素类药物。这决定了初始治疗方案中可选择的莫纳林类似物的范围。[2]

该决定还取决于临床情况。在男性中，急性膀胱炎通常被认为是复杂的，这会改变抗生素的疗程和选择。在孕妇中，选择仅限于具有可靠循证依据的安全药物，其中磷霉素和β-内酰胺类抗生素较为常用，而呋喃妥因在妊娠的任何阶段都不适用。[3]

药物选择应遵循抗菌药物监测原则：首先选择世界卫生组织分类中的“可及”类药物，避免不必要地使用不良反应和耐药性风险高的药物。这可以降低个体风险，并减缓人群中耐药性的增长。[4]

目前的建议：什么应该优先考虑？

欧洲泌尿外科协会2024年更新的指南明确指出，对于单纯性膀胱炎女性患者，一线治疗方案包括单次服用磷霉素氨丁三醇、标准疗程的呋喃妥因（疗程5天）以及匹美西林（疗程3-5天）。指南还强调不应使用氨基青霉素类和氟喹诺酮类药物。这些指南附有推荐剂量和疗程的表格。[5]

英国国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 的指南支持这些方法：呋喃妥因是首选药物，匹美西林和磷霉素是治疗成人单纯性膀胱炎的替代药物，并详细列出了剂量以及肾功能和妊娠方面的注意事项。可视化摘要有助于基层医疗机构快速进行处方。[6]

处方甲氧苄啶以及甲氧苄啶和磺胺甲噁唑联合用药的阈值取决于该地区耐药大肠杆菌菌株的比例。欧洲指南建议，当当地耐药率低于 20% 且无禁忌症（包括妊娠早期和晚期）时，可考虑使用此方案。[7]

肾功能是需要特别关注的因素：对于估算肾小球滤过率（EGFR）低于 30 ml/min/1.73 m² 的患者，禁用呋喃妥因。这也是慢性肾脏病患者通常需要根据其敏感性选择其他治疗方案（例如磷霉素或β-内酰胺类抗生素）的重要原因。[8]

表 1. 对于女性单纯性膀胱炎，除了莫纳拉（Monural）之外，还可以开什么药？

选项	在适当的时候	主要局限性
呋喃妥因	无肾盂肾炎体征的成年女性	如果过滤速率低于每分钟每1.73平方米30毫升，则不允许。
匹美西林	在条件允许的情况下，考虑当地的阻力。	β-内酰胺类抗生素，可能引起胃肠道反应。
甲氧苄啶或甲氧苄啶加磺胺甲噁唑	如果大肠杆菌的耐药率低于20%，且没有禁忌症	妊娠早期或晚期除外，需考虑当地耐药性数据
口服头孢菌素	作为一线治疗方案不可用或禁忌症时的替代方案	根据敏感性进行选择，控制对微生物群的附带影响风险[9]

关键类比：效率和选择

呋喃妥因具有长期的循证医学证据基础，由于其耐药率低且对尿道外微生物群的影响有限，仍然是一线药物。五天疗程的临床疗效与短期甲氧苄啶加磺胺甲噁唑疗程相当，而且在正确选择患者的情况下，严重不良反应的风险较低。[10]

匹美西林在欧洲，尤其是在斯堪的纳维亚半岛，被广泛使用，对单纯性膀胱炎中的大肠杆菌具有良好的活性。指南将其列为一线治疗药物，并提供了标准剂量和疗程。药物的选择通常取决于其可及性和当地的耐药模式。[11]

甲氧苄啶和磺胺甲噁唑的联合用药在低水平耐药性时仍然有效，但在某些地区，耐药菌株的比例超过了阈值，因此该药物成为一种替代药物。当地数据和近期抗生素治疗（可能导致耐药菌株的筛选）在此非常重要。[12]

当无法使用一线药物时，口服β-内酰胺类药物，如头孢氨苄或头孢羟氨苄，是可接受的替代方案。然而，在随机试验中，一些β-内酰胺类药物在缓解症状方面不如氟喹诺酮类药物，而且氟喹诺酮类药物本身目前也受到安全性的限制，因此更安全的一线治疗方案更受青睐。[13]

表2. 根据2024年欧洲建议的剂量和持续时间

准备	标准剂量	期间
磷霉素氨丁三醇	3克一次	第一天
呋喃妥因大晶体	每次50-100毫克，每日4次	5天
呋喃妥因一水合物及大晶体	每日两次，每次100毫克	5天
呋喃妥因缓释片	每日两次，每次100毫克	5天
匹美西林	每日3次，每次400毫克	3-5天
甲氧苄啶	每日两次，每次200毫克	如果耐药率低，则需要5天。
甲氧苄啶加磺胺甲噁唑	每日两次，每次160毫克加800毫克	3天后，如果耐药率较低[14]

特殊情况：妊娠、男性、肾功能、G6PD酶

妊娠期间，用药选择尤为谨慎。磷霉素氨丁三醇被认为是治疗急性膀胱炎和无症状菌尿的有效且安全的选择。β-内酰胺类抗生素也可根据药敏试验结果使用。呋喃妥因对部分孕妇适用，但由于存在新生儿溶血的风险，通常在临近分娩时避免使用。[15]

呋喃妥因在妊娠中期通常可以接受，但在妊娠晚期和临产前最好选择其他替代药物。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症尤其值得关注：它会增加溶血的风险，因此应根据缺乏症的严重程度谨慎使用该药或避免使用。该决定应考虑临床需要和培养结果。[16]

男性急性膀胱炎通常被视为复杂的下尿路感染进行治疗。欧洲指南建议根据敏感性采用不同的治疗疗程和其他药物，包括复方磺胺甲噁唑。在某些情况下，建议采用疗程较长的方案，并根据培养结果进行后续调整。[17]

肾功能对安全性和有效性至关重要。对于肾小球滤过率（GFR）低于 30 ml/min/1.73 m² 的患者，禁用呋喃妥因，因为药物蓄积会增加不良反应的风险并降低尿液中活性物质的浓度。对于中度肾功能损害的患者，根据其敏感性，优先选择磷霉素或β-内酰胺类抗生素。[18]

表 3. 临床情况快速参考要点

情况	首选选项	应避免什么
早期妊娠	磷霉素一次，根据敏感性使用β-内酰胺类抗生素。	甲氧苄啶的安全性尚未得到证实，应重点关注其疗程。
妊娠晚期	磷霉素，β-内酰胺类抗生素	呋喃妥因更接近分娩
男人	针对复杂感染的治疗方案，根据药敏试验结果，使用甲氧苄啶加磺胺甲噁唑。	无需播种的简短女性疗程
过滤速率降低	磷霉素，β-内酰胺类抗生素	硝呋妥因的过滤速率低于每分钟每1.73平方米30毫升
G6PD缺乏症	磷霉素，β-内酰胺类抗生素	严重缺乏呋喃妥因[19]

疗效、耐药性、局限性和安全性

对于女性单纯性膀胱炎，单次服用 3 克磷霉素的疗效与其他短期疗法相当，前提是患者经过适当筛选。单次给药的便利性提高了患者的依从性，这在门诊治疗中至关重要。然而，选择磷霉素时应考虑当地的耐药性数据。[20]

研究表明，呋喃妥因的临床治愈率与甲氧苄啶加磺胺甲噁唑相当，并且在没有禁忌症的情况下，它仍然是最可靠的选择之一。其优势在于，在泌尿道以外产生耐药性的可能性较低。其局限性在于，对于肾实质受累的病例，呋喃妥因无效。[21]

甲氧苄啶和甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑适用于短期疗程，但其使用应基于当地的耐药水平和个体耐药风险因素。在一些地区，为了降低临床治疗失败的风险，它们正从一线药物转为替代药物。[22]

由于存在严重且可能持续存在的副作用风险，氟喹诺酮类药物不推荐用于治疗单纯性膀胱炎。欧洲药品管理局已出台相应的限制措施，指南强调，只有在没有其他安全有效的替代药物时才应使用氟喹诺酮类药物。这是遏制耐药性和提高治疗安全性的策略之一。[23]

表4. 各类药物的限制

团体	主要局限性
呋喃妥因	如果过滤速率低于每分钟每1.73平方米30毫升，请勿使用；避免在送货前后使用；G6PD缺乏症患者慎用。
磷霉素	不适用于肾盂肾炎，局部菌株的最低抑菌浓度较高时，疗效可能降低。
甲氧苄啶加磺胺甲噁唑	适用于耐药率低且无禁忌症的孕妇
氟喹诺酮类药物	由于安全性问题，不适用于单纯性膀胱炎的一线治疗[24]。

何时需要文化熏陶、何时需要改变治疗方法、以及如何避免犯错？

对于具有典型症状且无并发症的女性患者，可通过临床诊断确诊。对于非典型症状、治疗无效、4周内复发、疑似肾盂肾炎以及妊娠期患者，应进行尿培养。这有助于确定病原体，并根据其药敏性制定个体化治疗方案。[25]

如果在采用既定的初始治疗方案后 48-72 小时内症状没有改善，则需重新评估治疗方案：检查用药依从性、剂量和疗程，进行细菌培养，并根据结果更换药物。如果出现发热、腰痛或恶心，则需要评估是否存在上尿路感染。[26]

常见的错误包括：在没有适应症的情况下将氟喹诺酮类药物作为一线治疗药物；对出现肾实质损伤迹象的患者使用呋喃妥因；忽视与肾功能和妊娠相关的禁忌症；以及男性患者不必要的短期疗程。遵循治疗方案可降低复发和并发症的风险。[27]

抗菌药物监测要求至少达到足够的疗程，并避免使用“挽救性”药物。为防止在适当情况下复发，可考虑采取非药物措施，必要时可考虑非抗生素预防，以减少抗生素暴露，同时又不影响症状控制。[28]

表5. 何时播种和改变方案

情况	行动
48-72小时内出现非典型症状或无效果	尿培养和药敏试验结果校正
4周内复发	播种，排除复杂因素
怀孕	治疗前后培养以确认根除
上尿路受累的体征	转为肾盂肾炎治疗方案，排除呋喃妥因[29]

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第一步：评估该女性是否患有无并发症的急性单纯性膀胱炎。如果症状典型，则开始一线治疗：呋喃妥因 5 天，匹美西林 3-5 天，或单次服用磷霉素。药物选择取决于药物的可及性、耐药情况和个体限制。[30]

步骤 2. 考虑特殊情况。肾功能减退的患者应避免使用呋喃妥因。妊娠期间，临近分娩时，应避免使用呋喃妥因，并根据药敏试验结果考虑使用磷霉素或β-内酰胺类抗生素。对于男性患者以及怀疑上尿路受累的患者，应采用不同的治疗方案和疗程。[31]

步骤 3. 考虑当地耐药性数据。如果对甲氧苄啶或甲氧苄啶与磺胺甲噁唑联合用药的耐药率较高，则不选择这些药物作为初始治疗方案。如果耐药率较低，它们仍然是方便的短期治疗替代方案。[32]

第四步：由于存在严重不良反应的风险以及监管要求，应避免将氟喹诺酮类药物用于单纯性膀胱炎。只有在没有安全有效的替代药物的情况下，并且经过获益风险评估后，才可使用氟喹诺酮类药物。[33]

表6. 女性单纯性膀胱炎的起始治疗方案

设想	药物和疗程	评论
没有并发症因素	呋喃妥因 5 天	一线治疗，肾功能正常
没有并发症因素	匹美西林 3-5 天	首发，视供应情况而定
需要预约一次。	磷霉素 3 克，一次	首先，便利性会增强忠诚度。
对甲氧苄啶的耐药率低	甲氧苄啶 5 天或甲氧苄啶加磺胺甲噁唑 3 天	基于本地数据的替代方案[34]

表7. 不良反应和安全性监测

准备	常见不良反应	关键预防措施
呋喃妥因	恶心、头晕、尿液颜色异常	如果滤过率低，应避免使用；分娩前应避免使用；G6PD缺乏症患者慎用。
匹美西林	消化不良、腹泻、皮肤反应	β-内酰胺类药物过敏、耐受性监测
磷霉素	恶心、腹泻、胀气	如果怀疑患有肾盂肾炎，请勿使用。
甲氧苄啶加磺胺甲噁唑	皮疹，光敏性	根据胎儿状况和时机评估妊娠期间的抵抗力和禁忌症[35]

结果

目前针对女性急性单纯性膀胱炎的治疗指南将呋喃妥因和匹美西林作为一线治疗药物，而甲氧苄啶或甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑以及口服头孢菌素类药物则作为替代方案，但需考虑当地的耐药性和临床局限性。合适的药物选择取决于具体情况：妊娠、男性、肾功能以及当地的药敏试验数据。由于安全性问题以及抗菌药物监测原则，氟喹诺酮类药物不作为单纯性膀胱炎的一线治疗药物。[36]