恐慌症伴有或不伴有恐慌症

恐慌症的主要症状是反复发作的恐慌症。恐慌症发作的特点是突然出现强烈的焦虑，并伴有至少四种植物性或认知性症状。

惊恐发作的特点是发展迅速，焦虑在几分钟内达到顶峰。惊恐发作结束也同样突然，持续时间不超过30分钟，但中度焦虑可能会持续一个多小时。

DSM-IV 确定了三种类型的惊恐发作。自发性惊恐发作意外发生，没有任何警告信号，并且不受任何因素诱发。情境性惊恐发作由某些令人恐惧的刺激或对其可能发生的预期引发。情境性惊恐发作处于中间位置：它们最常在某种刺激的影响下发生，但这种联系并不总是被追踪到。惊恐障碍的特征是在没有任何触发刺激或情境的情况下发生的自发性惊恐发作。如果发生至少两次自发性惊恐发作，并且其中至少一次发作必须伴有至少 1 个月的对后续发作或行为改变的焦虑预期，则可以诊断为惊恐障碍。

惊恐障碍患者会合并多种疾病。其中尤为引人关注的是惊恐障碍与广场恐惧症之间的关系。广场恐惧症的特征是，患者在前往难以逃离的场所时会产生恐惧或焦虑。广场恐惧症是否是一种独立的疾病，目前尚无定论，但毫无疑问，广场恐惧症的治疗是惊恐障碍治疗的重要组成部分。主要问题之一是广场恐惧症在没有惊恐障碍和惊恐发作的情况下发生的频率。这一问题部分源于流行病学数据，根据流行病学数据，广场恐惧症比惊恐障碍更常见。然而，由于这些流行病学数据的有效性存在疑问，本章将这两种疾病一并考虑。几乎所有广场恐惧症患者都会遭受惊恐发作的折磨，抗惊恐疗法可以缓解广场恐惧症。即使在没有惊恐发作的情况下发生广场恐惧症，也可能伴有对出现类似惊恐症状的恐惧。

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伴有或不伴有广场恐惧症的恐慌症的发病机制

尽管恐慌症的发病机制在很大程度上仍不清楚，但目前存在几种理论。人们对这种疾病的了解比本章讨论的任何其他疾病都要多。以下章节将回顾目前与恐慌症（无论是否伴有广场恐惧症）治疗相关的理论。

恐慌症的呼吸理论

有一种理论认为，自发性惊恐发作是一种因呼吸调节失调而发生的“紧急”反应。根据该理论，惊恐发作是由呼吸衰竭通过激活大脑中一个假设的“窒息中心”引起的。神经解剖学模型将惊恐发作的发展与脑干结构的过度激活联系起来，这反映在呼吸功能的变化、去甲肾上腺素能系统和血清素能系统的功能障碍上。根据该模型，惊恐障碍的其他表现与大脑其他部位的功能障碍有关：例如，预期性焦虑——与边缘结构（例如杏仁核）的功能障碍有关，而限制性行为——与前额叶皮质的功能障碍有关。

呼吸理论基于对成年恐慌症患者研究中发现的一系列著名数据。首先，呼吸衰竭是恐慌症临床表现的重要组成部分之一。其次，患有呼吸系统疾病且呼吸困难的患者比没有呼吸困难的患者有更明显的恐慌样症状。第三，成年恐慌症患者在接触刺激呼吸中枢的物质（例如二氧化碳、乳酸钠和颈动脉兴奋剂多沙普仑）时，焦虑反应往往会增强。最后，焦虑反应的增强反映在呼吸生理学中：恐慌症发作伴有通气量显著增加。在特殊舱室中研究呼吸时，发现恐慌症患者存在多种神经源性呼吸调节紊乱，包括过度换气和“混乱通气”。虽然这些呼吸紊乱与焦虑严重程度的关联程度尚不清楚，但在睡眠期间也发现类似变化的事实表明，它们并非仅仅依赖于认知因素。

惊恐障碍的呼吸模型已应用于该疾病的治疗。有效阻断呼吸中枢刺激引起的惊恐发作的药物对普通惊恐发作也有效，而对广泛性焦虑症有效（但对惊恐障碍无效）的药物则无法阻断呼吸中枢刺激引起的惊恐发作。有证据表明呼吸调节障碍具有遗传性。在惊恐发作患者的精神健康亲属中，发现了吸入二氧化碳的病理反应。鉴于上述结果的可靠性和良好的可重复性，研究人员将继续研究惊恐障碍与呼吸调节之间的关系。

恐慌症的自主神经理论

长期以来，人们一直认为自主神经系统与恐慌症之间存在密切的关系。早期研究指出，恐慌症患者的心率有增加的趋势，尤其是在实验室条件下。这一结果被归因于患者个人焦虑对状态的影响，因为在自然条件下，这种心脏活动的变化较少被检测到。最近的研究基于对副交感神经系统和交感神经系统相互作用的心脏指数以及对去甲肾上腺素能药物的反应的研究。这些数据证实，恐慌症可能源于交感神经系统、副交感神经系统的细微功能障碍，或它们之间相互作用的中断。

惊恐障碍患者副交感神经功能障碍的最可靠证据来自心率变异性研究。尽管这些研究的结果并不总是一致的，但已发现惊恐障碍成年患者的心率变异性频谱功率的高频成分呈降低趋势，表明副交感神经的影响不足。然而，更常见的是，在研究心率变异性时，会发现交感神经系统和副交感神经系统之间失衡的迹象，且交感神经的影响占主导地位。惊恐障碍与心率变异性低频和高频成分功率比值的增加有关。这种比率的增加在交感神经活动增强的情况下尤为明显，例如在直立试验或服用育亨宾期间。初步数据表明，惊恐发作期间心率加快是由于副交感神经影响减弱所致。

然而，这些发现的意义因其非特异性而受到极大限制。心率变异性分析中发现的副交感神经影响减弱的迹象不仅在恐慌症中可见，在其他精神疾病中也可见，例如重度抑郁症或广泛性焦虑症。

去甲肾上腺素系统在惊恐障碍中的作用也可通过神经内分泌学方法进行研究。使用可乐定（一种选择性 α2-肾上腺素受体激动剂）获得了最具决定性的结果。在患有惊恐障碍的成年患者中，可乐定治疗后生长激素分泌曲线变得平滑，表明下丘脑 α1-肾上腺素受体的敏感性降低。由于这种反应在惊恐障碍得到成功治疗后仍然存在，因此可以将其视为该疾病易感性的标志。在惊恐障碍患者中，还可检测到可乐定治疗后血压和 3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇 (MHPG) 水平的升高。获得的数据可能表明下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍是由于其与去甲肾上腺素系统的相互作用（分离）中断而导致的。可乐定测试数据表明去甲肾上腺素系统功能障碍，更可能是失调类型，而不是多动或低动类型。

在惊恐障碍中，观察到MHPG对α2-肾上腺素能受体刺激的反应更为混乱，但成功治疗后，MHPG水平会恢复正常，即可乐定刺激后MHPG水平会降低。惊恐障碍成年患者在接受育亨宾和刺激蓝斑的α2-肾上腺素能受体激动剂治疗后，焦虑感会增强。这些数据以及心率变异性研究的结果表明，自主神经功能障碍可能在惊恐障碍的发病机制中发挥作用。

然而，所呈现的结果也并非完全具体：可乐定治疗后生长激素分泌曲线的平滑化不仅在恐慌症中发现，在重度抑郁症、广泛性焦虑症和社交恐惧症中也同样如此。此外，患有创伤后应激障碍的成年患者对育亨宾表现出更高的焦虑反应，而在重度抑郁症和广泛性焦虑症患者中，育亨宾的反应则正常。

恐慌症的血清素理论

关于血清素在惊恐障碍发病机制中的作用，最令人信服的数据来自药理学研究。一些研究人员的个别报告指出，惊恐障碍患者在开始使用选择性再摄取抑制剂治疗时容易出现焦虑，这一结论随后在更系统的研究中得到证实。

尽管结果并不总是一致的，但关于芬氟拉明、伊沙吡酮和间氯苯那嗪（mCPP）等血清素能药物给药后神经内分泌反应的研究揭示了恐慌症患者的某些变化。最引人注目的结果是芬氟拉明和mCPP给药后皮质醇分泌的变化。恐慌症患者血小板血清素相关蛋白的含量也发生了变化，尽管这些结果相互矛盾。有人提出了一个假设，即恐慌症与血清素自身抗体的产生有关。

一些关于血清素在惊恐障碍发病机制中作用的研究强调了血清素系统与其他神经递质系统之间相互作用的重要性。尤其是，血清素系统与去甲肾上腺素系统之间的密切关系，表明血清素系统功能障碍与惊恐障碍中的自主神经调节受损之间存在联系。因此，选择性血清素再摄取抑制剂可能通过作用于去甲肾上腺素系统间接减轻惊恐障碍的症状。证据是，选择性血清素再摄取抑制剂氟西汀能够使惊恐障碍患者对可乐定治疗产生的混乱性MHPG反应正常化。

惊恐障碍的条件反射理论

在实验动物中发展出条件反射性恐惧反应，可以创建焦虑的实验室模型。为此，将中性条件刺激（例如闪光或声音）与负性或非条件刺激（例如电击）配对给予。结果，对条件刺激和非条件刺激产生的生理和行为反应相同。与这种条件反射发展相关的神经回路已被研究。该回路包括从外部感受器到丘脑和杏仁核中央核的体感通路。杏仁核中央核还接收皮质投射，这些投射可以调节皮质下回路的功能，而皮质下回路主要负责确保条件反射性恐惧反应的发展。来自海马区和前额叶皮质的投射具有一定的重要性。人们认为，任何焦虑反应，包括惊恐发作，都是杏仁核与脑干结构、基底神经节、下丘脑和皮质通路相互作用的结果。

LeDoux (1996) 提出了与惊恐障碍相关的条件性恐惧理论。根据该理论，内部刺激（例如血压升高或呼吸变化）被认为是可能引发惊恐发作的条件刺激。因此，惊恐发作可能是由于介导条件性恐惧反应的神经通路在生理功能正常波动时被激活所致。临床研究表明，在实验动物中介导条件性恐惧反应的大脑结构也可能与人类有关。神经影像学数据支持了这一理论，数据显示惊恐障碍患者投射到杏仁核的结构，尤其是前额叶皮层和海马体的功能障碍。条件反射可以基于对二氧化碳吸入的呼吸和生理反应而形成，这一事实也支持了这一模型。广场恐惧症也可以被认为是一种条件反射性恐惧反应，惊恐发作在恐惧的形成过程中起着非条件刺激的作用。为了研究惊恐发作发展的机制，有人提出了情感增强惊吓反射的模型，但研究结果并不明确。

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恐慌症的认知理论

大多数专家承认，恐慌症的发生与生理因素密切相关，但他们对其病因存在分歧。一些人认为，认知因素可能是其诱因。

人们认为，多种认知因素会影响恐慌症的发生发展。研究发现，恐慌症患者的焦虑敏感性较高，感知内脏器官信号的阈值较低。这一理论得到了以下事实的支持：焦虑敏感性人群在体力活动引发焦虑时，会报告更多症状。然而，这一理论在生物反馈实验中尚未得到显著证实，因为实验对象能够控制自己的生理指标，例如心率。

与上述理论相关的另一种理论认为，恐慌症患者倾向于“灾难化”（以灾难性的方式思考），尤其是在他们无法完全掌控的情况下。研究结果支持了这一理论，表明学习掌控局势会影响对引发恐慌症刺激的敏感性。

一些理论认为，分离焦虑，尤其是在儿童时期，容易导致恐慌症。这些理论得到了许多研究的支持，尽管结果并不总是能被重复。最近的一项研究发现，与象征安全的人分离会影响吸入二氧化碳后恐慌发作的发生。因此，目前有一种趋势是将现代认知理论与上述生物学理论相结合。

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伴有或不伴有广场恐惧症的恐慌症病程

惊恐障碍通常始于青少年时期或成年早期，但也有一些在儿童期和成年期发病的病例被描述。目前关于惊恐障碍病程的数据较为粗略。只有通过前瞻性流行病学研究才能获得更可靠的数据，而回顾性研究和临床研究通常提供的数据不够精确，难以解释。回顾性研究和临床研究的数据表明，惊恐障碍的病程具有波动性，预后也各异。大约三分之一到一半的患者在随访中精神健康，尽管症状严重程度有所波动或出现复发，但大多数患者的生活相对正常。慢性疾病通常表现为加重和缓解交替出现，而不是症状水平恒定。临床医生通常在患者发病初期或加重期就诊。因此，在检查惊恐发作患者时，获取有关先前症状的详细病史信息尤为重要。有必要了解所进行的检查的结果、由于不明原因的躯体症状而呼叫救护车或紧急住院的情况，以及患者可能使用过的药物或麻醉物质。

惊恐发作的诊断标准

一段明确的强烈恐惧或不适感，伴有至少以下四种症状，突然开始并在 10 分钟内达到高峰

1. 心悸、心跳加速或心率加快
2. 出汗
3. 颤抖或发冷
4. 感觉呼吸困难或气短
5. 窒息感
6. 胸部疼痛或不适
7. 恶心或腹部不适
8. 感到头晕和站立不稳
9. 现实感丧失（对正在发生的事情感到不真实）或人格解体（与自我疏远）
10. 害怕失去控制或发疯
11. 害怕死亡
12. 感觉异常
13. 热浪或寒潮

注意：惊恐发作没有特定的代码；发生惊恐发作的疾病会被编码（例如 200.21 - 没有广场恐惧症的惊恐障碍）。

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广场恐惧症的诊断标准

• 焦虑是指患者担心自己身处难以（或不方便）逃离的场所或情境，或一旦发生意外或情境性惊恐发作或类似惊恐症状而无法获得帮助。广场恐惧症的恐惧通常与特定情境相关，包括独自一人外出、身处人群中、排队、在桥上，或乘坐公共汽车、火车或汽车。

如果患者只回避一种或几种特定情况，则应诊断为特定恐惧症；如果回避仅限于交流情况，则应诊断为社交恐惧症。

• 患者回避某些情况（例如，限制行走路线），或在进入这些情况时感到严重不适或焦虑，担心可能出现惊恐发作或类似惊恐症状，或坚持需要他人陪伴
• 焦虑或恐惧回避不能更好地解释其他精神障碍的存在，例如社交恐惧症（如果患者仅回避社交场合并害怕尴尬），特定恐惧症（如果患者仅回避一种特定情况，例如乘坐电梯），强迫症（例如，如果回避是由于对污染或污染的强迫性恐惧），创伤后应激障碍（如果避免与严重心理创伤相关的刺激）或分离焦虑症（如果可能的话，避免与家或亲戚分离）。

注意：广场恐惧症没有特定的代码；导致广场恐惧症的疾病被编码（例如 300.21 - 伴有广场恐惧症的恐慌症或 200.22 - 不伴有恐慌症的广场恐惧症）。

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惊恐障碍的鉴别诊断

诊断始于对上述症状的全面识别。此外，还需要考虑其他可能导致类似症状的疾病的可能性。与其他焦虑症一样，恐慌症不仅常常与广场恐惧症并发，还常常与其他焦虑和抑郁性质的精神障碍并发。共病症状包括特定恐惧症和社交恐惧症、广泛性焦虑症、重度抑郁症、药物成瘾、双相情感障碍和自杀行为。焦虑症和抑郁症的高共病率似乎可以部分解释为转诊至专科医生的患者群体特征，但流行病学研究也揭示了这两种疾病的共病现象。

无论是否伴有广场恐惧症，恐慌症都应与这些共病症状相鉴别。首先，需要确定恐慌症发作是自发性的，还是由患者恐惧的特定情境诱发的。患者将自发性恐慌症描述为“在完全健康的情况下”或“如同晴天霹雳”般发生。此外，社交恐惧症患者可能在公开演讲前发生恐慌症发作，创伤后应激障碍患者可能因痛苦的回忆而发作，而特定恐惧症患者可能因某种令其恐惧的情境而发作。

确定了惊恐发作的自发性质后，应明确其频率和严重程度。单次自发性惊恐发作在成人中很常见，但只有出现多次复发性惊恐发作才能诊断为惊恐障碍。确诊依据是患者在发作过程中表现出明显的焦虑，同时患者应该要么对发作可能复发感到焦虑，要么表现出旨在减少发作可能带来的不良影响的限制性行为。与广泛性焦虑障碍的鉴别诊断也可能很困难。典型的惊恐发作特点是发作迅速、持续时间短（通常不超过 10-15 分钟）——这是与广泛性焦虑障碍的主要区别，广泛性焦虑障碍的焦虑增加和减少速度较慢。

然而，这种区分并非总是容易，因为惊恐发作后有时会伴有弥漫性焦虑，而这种焦虑可能会缓慢消退。许多精神疾病，包括精神病和情感性精神障碍，都可能伴有严重的焦虑，但区分惊恐障碍与其他精神病理学症状可能相当困难。鉴别诊断的关键在于分析精神病理学症状的病程。如果惊恐发作复发仅发生在其他精神疾病的背景下，则应主要针对潜在疾病进行治疗。但同时，应选择对惊恐障碍也有效的药物。例如，惊恐发作可能发生在重度抑郁症发作期间，为此可使用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂或选择性血清素再摄取抑制剂；所有这些药物对惊恐障碍也有效。通常，只有当惊恐发作复发无法归因于患者所患的其他精神疾病时，才应诊断为惊恐障碍。

惊恐障碍（无论是否伴有广场恐惧症）也应与可能出现类似症状的躯体疾病相鉴别。惊恐发作可能与多种内分泌疾病同时发生，包括甲状腺功能减退症、甲状腺毒症、甲状旁腺功能亢进症和嗜铬细胞瘤。胰岛素瘤引起的低血糖发作也伴有惊恐样症状和其他神经系统损伤的体征。对于此类患者，全面的系统和器官体格检查、血液生化检查和内分泌检查通常可以发现内分泌功能障碍的体征。虽然这些疾病可能引起与特发性惊恐障碍几乎相同的症状，但内分泌功能障碍在没有其他躯体表现的情况下极为罕见。惊恐障碍的症状也可能与中枢神经系统的器质性病变同时发生，包括癫痫、前庭病变、肿瘤，以及药物或麻醉剂的影响。全面检查或许可以发现神经系统疾病的体征。脑电图 (EEG) 和神经影像学（计算机断层扫描或核磁共振成像）并非适用于所有情况，但如果怀疑有神经系统疾病，则应将这些方法以及神经科医生会诊纳入综合检查范围。因此，如果惊恐发作前有先兆，发作后仍出现意识混乱，则需要进行彻底的神经系统检查和脑电图检查。如果发现新神经心理障碍或局灶性神经症状，则需要咨询神经科医生。心脏和肺部疾病，包括心律失常、阻塞性支气管肺疾病、支气管哮喘，可引起植物神经症状和焦虑加剧，这些症状与惊恐障碍的表现很难区分。在这些情况下，躯体疾病的体征有助于做出正确的诊断。

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