咽喉白喉

白喉是一种急性传染病，其症状为中毒，在咽喉、喉咙处发生炎症过程，较少发生在喉头、气管、鼻腔和其他器官，形成斑块并与受影响的粘膜坏死组织融合。

在毒性形式下，心脏和周围神经系统会受到影响。

公元1世纪，叙利亚医生阿雷塔乌斯（Aretaeus of Canpadocia）首次描述了白喉的临床症状。几个世纪以来，白喉被称为“叙利亚病”或“叙利亚溃疡”。17世纪，白喉被称为“garatillo”（绞刑架），因为这种疾病常常导致患者窒息死亡。在意大利，从1618年开始，白喉被称为“呼吸道疾病”或“窒息性疾病”。当时，气管切开术已用于救治患者。喉部白喉在18世纪开始被称为“哮吼”。 1826年，法国医生布勒托诺（Bretonneau）完整描述了白喉的临床表现，并将其命名为“白喉炎”。他指出了白喉和格鲁布性喉膜的区别，并证明白喉窒息与儿童喉部狭窄有关。他还发明了气管切开术。他的学生A. Trousseau根据1846年巴黎白喉疫情期间的观察，将这种疾病命名为“白喉”，强调了这种急性传染病普遍现象的重要性。1883年，E. Klebs在白喉喉膜切片中发现了白喉病原体；1884年，F. Loffler在纯培养物中分离出了白喉病原体。 1888年P. Roux和N. Jersen获得了特效毒素，1890年II Orlovsky在病人血液中发现了抗毒素，最后在1892年Ya. Yu. Bardakh和E. Bering独立获得了抗毒抗白喉血清，对预防这种疾病发挥了巨大作用。

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咽白喉流行病学

传染源是白喉患者或产毒白喉棒状杆菌的携带者。该感染通过空气飞沫传播：咳嗽、打喷嚏、说话时，病原体会随唾液、痰液、粘液等飞沫进入环境。病原体在外界环境中具有很强的抵抗力，因此感染可能通过患者接触过的各种物品（例如床单、餐具、玩具等）发生。患者在潜伏期的最后几天具有传染性，并在整个疾病期间持续具有传染性，直至病原体释放。

近三四十年来，由于实施了大规模预防性疫苗接种，前苏联和俄罗斯境内白喉发病率和产毒细菌携带率已大幅下降，但仍有零星的疫情发生。

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咽部白喉的病因

白喉的病原体是白喉棒状杆菌，该杆菌产生的毒素具有明显的神经性，也会影响各种空腔器官的黏膜和黏膜下层。此外，还存在一些无毒白喉杆菌，对人体无害。

发病机制和病理解剖学

病原体的入侵点通常是上呼吸道，但它们也可以通过皮肤、生殖器、眼睛等途径进入人体。白喉棒状杆菌入侵的部位会出现一个纤维蛋白性炎症中心，病原体释放的毒素由此进入人体。该过程会波及附近的淋巴结，导致淋巴结肿大。中毒时，会出现皮下组织水肿。患白喉后，人体会产生特异性免疫力。

咽部白喉的症状

潜伏期为2至10天，通常为5天。根据病灶部位，可观察到多种临床表现。通常可区分咽部、鼻腔、喉部、气管、支气管、眼部、外生殖器等部位的白喉。

咽部白喉是该病最常见的形式。它可分为局限性白喉、广泛性白喉和中毒性白喉。

局限性咽部白喉的特征是轻微的中毒症状。据多位作者称，20世纪上半叶此类白喉的发病率为70%-80%。该病初期症状为全身不适、乏力、食欲不振，体温升高至38°C。根据局部病变的严重程度，局限性咽部白喉可分为膜性、岛叶性及卡他性。

膜状白喉的症状为扁桃体（上颈部）淋巴结轻度增大，触诊时有中度疼痛。咽部黏膜轻度或中度充血，主要见于扁桃体区域。扁桃体肿大，轻度充血，吞咽时无痛或轻微疼痛。扁桃体上出现一层黏膜，在发病的最初几个小时内，形似厚厚的蜘蛛网。病程第一天或第二天，黏膜呈现白喉的特征：呈灰白色或暗灰色，少数情况下为黄色，表面光滑有光泽，边缘清晰，主要位于扁桃体凸起处，突出于黏膜表面，与下层组织紧密贴合，不易去除，在黏膜处可出现小点出血（血露症状），黏膜常呈纤维素性。

在岛状形式中，在轻微充血的扁桃体上可以发现与下层组织紧密融合的斑块。

咽部局限性白喉的卡他性表现为扁桃体中度肿大，其上黏膜轻度充血。在这种情况下，全身中毒症状不明显或缺失，体温较低。这种类型的白喉常常被误诊为寻常型卡他性扁桃体炎，只能通过对扁桃体表面涂片进行细菌学检查或根据白喉临床表现的进展进行诊断。

局限性咽部白喉患者使用抗白喉血清后，24小时内患者一般状况迅速好转，体温恢复正常，菌斑松动，2-3天内咽部黏膜清除。若不使用血清，局限性咽部白喉可能会发展：菌斑增多，并可能转变为弥漫性或中毒性。轻度咽部白喉（卡他性和岛状白喉）可自行痊愈。膜性咽部白喉未经治疗的患者常出现并发症（轻度心血管疾病、中毒性孤立性麻痹，如软腭麻痹，有时还会出现轻度多发性神经根炎）。

上个世纪，全身性咽白喉占所有咽部病变的3-5%。全身性中毒症状比局限性咽白喉更为明显：全身乏力加剧，伴有冷漠体征，食欲减退，自发性疼痛和吞咽痛中等，咽部黏膜比局限性咽白喉充血更严重，水肿更明显。特征性膜状斑块扩散至咽部其他部位、咽喉和悬雍垂。

在未经治疗或血清给药较晚的病例中，更常观察到白喉特征性并发症。目前，广泛性咽部白喉较为罕见。

中毒性咽白喉有时由局限性咽白喉发展而来，但更常见的情况是，它一开始就出现，并伴有明显的全身中毒症状。它最常影响3至7岁的儿童。最严重的类型发生在这个年龄段。中毒性咽白喉中的白喉性哮吼主要发生在1-3岁的儿童中，但并不排除在更大年龄甚至成年人中出现。

咽白喉临床病程

咽部毒性白喉通常在第2-3天达到完全发展，尽管注射了大剂量的抗白喉血清，症状仍可能持续1-2天，之后症状开始消退。它以高体温（39-40°C）开始剧烈发作，可能会反复呕吐。脉搏加快，细丝状，呼吸急促，浅，面色苍白。全身乏力，嗜睡，冷漠，较少出现躁动和谵妄。扁桃体淋巴结明显肿大，疼痛；周围出现皮下组织水肿，有时会扩散到很远的距离（向下到乳头，背部到上背部，向上到脸颊区域）。水肿柔软，呈面团状，无痛，在颈部形成2-3个或更多厚的褶皱。水肿上方的皮肤没有变化。

中毒性白喉咽喉部最早出现的、最具特征性的症状之一是咽部软组织肿胀，这种肿胀在普通咽炎和扁桃体炎中从未出现过如此明显的程度。有时，肿胀会导致扁桃体和软腭组织闭合，几乎没有间隙；呼吸变得嘈杂，让人联想到睡眠时的打鼾，声音带有鼻音，音色改变，进食极其困难。咽部黏膜充血通常具有充血性，并伴有明显的蓝色，但也可能更亮。最初几个小时内的斑块很薄，呈蜘蛛网状，然后变得更致密，呈脏灰色，迅速从扁桃体蔓延到软腭和硬腭，即咽喉侧壁。通常会蔓延到鼻咽部；在这种情况下，嘴巴张开，呼吸变成打鼾，并且鼻子中会出现大量浆液性玻璃状分泌物，刺激鼻前庭和上唇区域的皮肤。

中毒性咽白喉根据皮下水肿的程度（作为分级标准）分为三级，其程度与病情严重程度相关：I级 - 达到第二颈褶，II级 - 达到锁骨，III级 - 达到锁骨以下。III级中毒性咽白喉可出现最严重的全身中毒症状，并伴有昏睡状态。

根据中毒症状的严重程度和病理形态学改变的表现程度，咽部中毒性白喉分为亚中毒型、高毒性型和出血型。

亚中毒型白喉，上述症状减轻。高毒性白喉初期症状剧烈，伴有高烧、反复呕吐、谵妄和抽搐。同时，局部白喉症状可能较轻。高毒性白喉中毒时，全身中毒症状明显，形态学改变较多，可出现乏力、意识模糊、心搏明显减弱、血流动力学紊乱、昏迷等症状。患者通常在最初2-3天内死亡。

出血型白喉的特征是在中毒性白喉（通常为III期）的临床表现上添加了出血现象。斑块呈现出血性色泽，浸润着溶血，出现皮下出血、鼻腔出血、咽部出血、食道出血、胃出血、肠道出血、子宫出血和其他部位出血。通常情况下，即使及时正确治疗，这种类型的患者也会导致死亡。

咽部白喉并发症主要见于中毒性白喉。这些并发症包括心肌炎（心脏活动减弱、心电图、心电图等改变）、单神经炎和多神经炎，表现为周期性软腭麻痹（张鼻发音、流质食物进入鼻腔）、眼部肌肉麻痹（斜视、复视）、四肢和躯干肌肉麻痹，以及肾毒性综合征（尿蛋白、尿毒症、肾水肿）。重症白喉通常伴有肺炎，通常由链球菌引起。

成人白喉病程通常不典型，类似于腔隙性扁桃体炎，这常常会误导主治医生并使诊断复杂化。成人也可能出现中毒性白喉。

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咽白喉的诊断

诊断依据临床表现（全身症状和局部症状），所有寻常型咽峡炎病例均需进行细菌学检查，以明确涂片和薄膜中是否存在白喉棒状杆菌。即使是典型的普通型咽峡炎（可能携带细菌），如果检测到白喉，我们也会将其诊断为咽部白喉，并采取相应的防疫和治疗措施。空腹或餐后两小时，用无菌棉签在患处与健康黏膜交界处采集咽部组织样本。分离出白喉棒状杆菌后，即可测定其产毒性。

咽部白喉的鉴别诊断非常重要，因为不仅患者的健康，而且他人的健康都取决于其彻底性。在现代人口计划免疫条件下，白喉通常不会以经典形式出现，但经常“伪装”为普通的扁桃体炎，同时成为白喉棒状杆菌大规模传播的来源。白喉与假膜性扁桃体炎，尤其是类白喉杆菌（类白喉杆菌是一大群属于棒状杆菌属的微生物，其形态和培养特性与白喉病原体相似；在人类中，它们最常从鼻粘膜中分离出来，它们与白色葡萄球菌一起是鼻粘膜上的主要微生物群）和肺炎球菌病原体不同； Simanovsky-Plaut-Vincent咽峡炎、溃疡期疱疹性咽峡炎、腔隙性咽峡炎、在出现出疹性皮疹之前发病前2-3天出现的猩红热咽部改变或猩红热中毒性形式咽部改变、血液病咽峡炎、梅毒性咽部改变、咽部真菌病等。

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咽部白喉的治疗

咽喉白喉的治疗在传染病医院进行。其主要方法是注射抗白喉抗毒血清。VP Lebedev（1989）建议使用改良的Bezredka方法注射血清：首先皮下注射0.1毫升，30分钟后注射0.2毫升，然后以每小时1-1次的速度肌肉注射剩余剂量（注射到臀部外上象限或大腿前侧肌肉）。血清剂量以抗毒单位（AU）为单位。给药剂量取决于病情严重程度和发病时间（总剂量2-4天）：局部性白喉为10,000-30,000 AU；中毒性白喉为100,000-350,000 AU。对于中毒形式，应开具解毒疗法（静脉血浆注射、血液净化联合10%葡萄糖溶液、血凝素），以及改善心脏活性的药物、辅羧酶、B族维生素和皮质类固醇。如果出现咽喉部水肿，并有窒息危险，建议进行预防性气管插管或气管切开术，而不要等到窒息发生。目前，这些干预措施的需求极少，但有必要为紧急实施创造条件。

对于患有哮吼并发肺炎、中耳炎和其他由不同微生物群引起的并发症的儿童，医生会开抗生素。

预防咽喉白喉

发达国家的白喉预防工作均有计划地进行，并根据现行规定对所有儿童强制接种疫苗。为了识别白喉棒状杆菌的排泄者（携带者），进入儿童机构（孤儿院、寄宿学校、中枢神经系统疾病儿童特殊机构、结核病中毒儿童疗养院）的人员和儿童（申请人）均需接受细菌学检查。对于白喉棒状杆菌携带者和与白喉患者有过接触的人员，将按照卫生部的相关指示采取措施。在白喉疫情爆发时，需进行最终消毒。

咽白喉的预后

白喉的治疗效果取决于病情的严重程度、患者的年龄、注射抗白喉毒素血清的时机以及治疗的准确性。到20世纪末，得益于大规模的白喉主动免疫，白喉的死亡率已大幅下降。此外，由于特异性、抗菌和现代综合疗法的出现，即使确诊的白喉病例，也多为轻症和亚毒性病例。