急性细菌性前列腺炎

急性前列腺炎是前列腺的急性炎症，其特征是特定的症状群（疼痛、高热、排尿困难、脓性感染）。急性前列腺炎的病原体谱与其他急性泌尿道感染的病原体相同。

绝大多数为厌氧非阴性菌：大肠杆菌占80%，沙雷氏菌、克雷伯氏菌、变形杆菌占10-15%；非阴性菌：肠球菌占5-10%，金黄色葡萄球菌会导致急性前列腺炎，并伴有导尿管膀胱引流时间延长。其他革兰氏阳性菌会在免疫力下降（长期脓毒症、获得性免疫缺陷综合征、结核病等）的背景下引发疾病。

ICD-10 代码

• N41.0.急性前列腺炎。
• N41.8.前列腺的其他炎症疾病。
• N41.9.未明确的前列腺炎症性疾病。

急性前列腺炎的流行病学

细菌性急性前列腺炎占前列腺炎症性疾病的5-10％。该疾病主要发生在育龄期（35-50岁）。

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急性前列腺炎的病因是什么？

导致急性前列腺炎发生的诱因包括有利于细菌感染渗透和前列腺组织定植的情况：

• 性关系混乱，伴侣患有慢性炎症性疾病（细菌性阴道病，慢性输卵管卵巢炎等）；
• 前列腺内尿液反流（伴有膀胱括约肌功能障碍）;
• 前列腺结石（由于长期充血或慢性前列腺炎的并发症）；
• 包茎；
• 尿道导管；
• 对尿道进行器械干预。

以下因素可促进急性炎症过程的发展：

• 由于痔疮、肛周炎、肥胖和缺乏运动导致的盆腔器官静脉充血（淤滞）；
• 伴随疾病（糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、酒精中毒）。

细菌性急性前列腺炎占有特殊地位，它是在尿脓毒症的背景下发展起来的，其特征性临床表现是闪电般的快速病程和特征性并发症（前列腺脓肿、盆腔蜂窝织炎）的发展。

感染进入前列腺的途径有多种。

感染进入前列腺的最常见方式是：

• 小管通路——从尿道后部通过前列腺排泄管；
• 淋巴途径 - 急性尿道炎，“导管尿道热”;
• 血源性途径——发生菌血症时。

急性前列腺炎的发病机制

在典型的急性炎症过程中，可以观察到前列腺的形态学变化。在卡他性急性前列腺炎中，由于腺泡扩张和间质组织反应性水肿，前列腺体积增大。此外，前列腺的排泄管和叶会迅速发生炎症改变。由于整个器官水肿，其管腔明显狭窄或阻塞。

只有前列腺腺体的排泄管（其开口于尿道后部）直接参与炎症过程。炎症过程不会延伸至粘膜层和粘膜下层。排泄管收缩力受损、相对狭窄或完全阻塞导致腺体向尿道后部分泌受损。前列腺分泌物淤滞，导管和腺体的管腔内充满萎陷的上皮、白细胞和粘液变性小体。粘膜和粘膜下膜有白细胞浸润。血流动力学紊乱会加重器官水肿。卡他性急性前列腺炎通常是由于感染从尿道后部侵入而发生的。炎症改变的分泌物释放到尿道后部，导致后尿道炎。

滤泡性前列腺炎是急性前列腺炎的下一阶段。炎症扩散，影响单个前列腺叶或整个前列腺。腺体分泌的积液以脓液形式排入尿道或形成孤立的脓疱。腺体组织浸润，其细胞成分发生不同程度的破坏性改变。血液和淋巴动力学紊乱加重。随着排泄管阻塞，单个腺体急剧增大。前列腺增大。

炎症过程转移至前列腺间质组织提示为实质性急性前列腺炎。需要注意的是，通过接触性感染（穿刺后或术后）和血源性感染途径，实质性阶段会独立发展。感染累及间质组织，很容易突破薄弱的小叶间隔，并呈现弥漫性化脓性病变。白细胞浸润会侵袭前列腺的基质结构，导致前列腺压缩和水肿。

该过程可以侵袭腺体的一叶或整个腺体。实质期首先发展为弥漫局灶性期，其中形成单个化脓性炎症病灶。然后白细胞浸润和化脓性溶解病灶与前列腺脓肿的形成融合。在此背景下，腺体组织可以溶解并形成前列腺脓肿。如果炎症侵袭前列腺的纤维包膜或周围组织，则称为前列腺旁炎。前列腺旁静脉丛静脉炎是急性实质性前列腺炎的严重并发症，可导致败血症。腺体脓肿有时会自发性地开口于膀胱、尿道后部、直肠，很少会开口于腹腔。其开口于周围的盆腔组织时会伴有化脓。在滤泡性和实质性急性前列腺炎中，通常会发生尿道后部和膀胱颈部的反应性炎症，这为该疾病的临床表现提供了额外的特征。

急性前列腺炎的症状

急性前列腺炎的症状起病急，伴有尿频、排尿困难和少量排尿疼痛，会阴部、肛门和耻骨上区疼痛，直肠压迫感，生殖器部位不适。全身中毒症状包括：体温升高至39°C以上，心动过速、呼吸急促、恶心、发冷，直至出现脓毒症。发冷加剧是严重疾病的明显征兆。20-30分钟内，寒战消退，但会出现全身乏力、出汗加剧和疲劳。

不同患者的症状强度和临床表现程度并不统一，取决于急性前列腺炎的形式或阶段，以及前列腺炎症病灶相对于尿道、膀胱颈和直肠的解剖和解剖位置。糖尿病、慢性酒精中毒和药物成瘾可能会掩盖疾病的真实严重程度，导致患者病情被低估。急性前列腺炎的疼痛症状可能不明显，或仅限于排便疼痛、直肠压迫感、坐位时会阴部压迫感。

直肠指检前列腺明显增大、水肿，疼痛剧烈，叶间沟未分化，波动灶提示前列腺脓肿。严重脓尿时，尿液浑浊，有恶臭。

发炎的前列腺和前列腺旁组织严重肿胀，导致尿道后部受压，排尿困难加剧，甚至出现急性尿潴留。在某些情况下，这会导致患者寻求紧急医疗护理。

急性前列腺炎的症状可能非常轻微，因此无法及时诊断。急性前列腺炎甚至可能被普通传染病“掩盖”。

因此，应注意体温突然升高。对于其他临床表现不明显的男性，需要进行前列腺直肠指检。

卡他性急性前列腺炎患者的前列腺无变化或轻度肿大，触诊时可出现中度疼痛；而滤泡性前列腺炎患者在前列腺中度肿大的基础上，可在炎症小叶上触诊到单个、疼痛剧烈、紧绷有弹性的密度灶。实质性急性前列腺炎患者的前列腺即使轻微触诊也会感到剧烈紧张和疼痛。其密度致密均匀，当病灶形成脓肿时，会变软。

当前列腺炎症扩散至周围组织时，急性前列腺炎的症状会发生变化。当炎症累及膀胱旁组织和膀胱壁时，临床表现类似于急性膀胱炎，排尿频率急剧增加，并伴有尿痛（里急后重）。当炎症扩散至直肠壁或直肠旁组织时，症状类似于直肠炎和直肠旁炎，排便疼痛，直肠排出黏液，会阴部剧痛，肛门括约肌痉挛疼痛，无法进行直肠指检。

此项检查应极其谨慎地进行，首先是因为疼痛，其次是因为存在引发炎性渗出物吸收急剧增加的风险，甚至可能导致微生物菌群和细菌毒素直接“突破”进入血液。后者不仅会加重全身中毒，还可能引发细菌性休克。出于同样的原因，在急性炎症期间，包括出于诊断目的，严禁进行前列腺按摩。同时，任何前列腺指检都应尽可能用于诊断目的，因此，在开始指检时，必须提前准备好必要的试管，以便进行三杯试验、三份尿液分析及其细菌学检查。

急性前列腺炎的分类

急性前列腺炎分为：

• 卡他性；
• 毛囊；
• 薄壁组织。

急性前列腺炎的并发症：

• 前列腺脓肿；
• 前列腺炎，
• 前列腺旁静脉丛静脉炎。

根据病程进展，急性前列腺炎可分为弥漫性急性前列腺炎和局灶性急性前列腺炎。急性前列腺炎的分类是相对的，因为在炎症过程中，所有类型通常同时出现，或为急性炎症发展的不同阶段。

急性前列腺炎通常从卡他性前列腺炎发展为滤泡性前列腺炎，再发展为实质性前列腺炎。各阶段的发展时间没有严格的时间限制，取决于微生物的致病性、身体状态和伴随的病理过程。

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急性前列腺炎的并发症

急性前列腺炎常见并发症为急性尿潴留或排尿困难，残余尿量达100毫升以上，需立即引流。建议行套管针膀胱造口术，置入直径12-18厘米的引流管，引流时间7-14天。

炎症的进展会导致前列腺组织化脓并形成脓肿。

前列腺脓肿是指前列腺实质发生化脓性溶解，并在病灶周围形成化脓性包膜，通常是急性前列腺炎的后果或结果。特发性原发性前列腺脓肿的诊断率较低，它是由化脓性感染在与其他化脓性炎症性疾病相关的脓毒症期间转移而引起的。在这种情况下，既往病史提示存在化脓性病灶（脓皮病、疖病、扁桃体炎、鼻窦炎）。体格检查可以发现这些化脓性病灶。

当急性前列腺炎患者的临床表现和病情加重，或病情迅速发展，血液检查结果恶化，中毒症状加重时，应怀疑前列腺脓肿。前列腺脓肿还可能并发内毒素休克（血压下降、体温降至35.5°C以下、血液中白细胞水平降至4.5x10 ⁹ /升以下），以及前列腺旁蜂窝织炎。

然而，还应考虑到，在患者病情主观改善的背景下，也可能出现化脓性病灶的局限性（前列腺脓肿的形成）。

诊断可通过直肠触诊确诊，当发现前列腺肿大且疼痛，且不对称时，按压可疑部位时可出现膨胀或波动感。罕见情况下，可触及盆腔血管的搏动，该搏动通过前列腺深部腔体传导（称为Poyon直肠搏动）。使用直肠传感器对前列腺进行超声检查，可发现前列腺内有化脓性腔体。

如果不进行手术治疗，脓肿可能自发性开口于尿道后部或膀胱，临床上可伴有明显的自愈现象。脓肿开口于直肠、会阴、前列腺旁和膀胱周围组织，可伴有化脓性瘘管和蜂窝织炎的形成，也需要手术治疗。

发现前列腺脓肿后，应立即切开脓腔并进行引流。目前，前列腺脓肿引流通常在超声引导下经直肠或经会阴入路进行。具体方法取决于诊所的设备和泌尿科医生的偏好，但经会阴入路被认为是治疗前列腺脓肿的最佳方法。在局部麻醉下，将脓肿穿刺。在脓腔内放置一根直径为 6-8 英寸的引流管。引流时间为 5-7 天。

在没有超声引导的情况下，用左手食指插入直肠，触摸到波动最大的部位，打开前列腺脓肿。患者仰卧，双腿在髋关节和膝关节处弯曲。手术在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行。根据脓肿在一侧或两侧的位置，在肛门前方2-3厘米处，正中会阴缝合的右侧或左侧，用长针和注射器穿刺脓肿。穿刺并用注射器抽出脓液后，沿着针头逐层切开脓肿，打开、清空、修改腔体，用产钳扩大路径并用引流管引流，一切操作均与超声引导下相同。

如果脓肿直接位于直肠壁，可经直肠切开。患者体位和麻醉方法相同。用左手食指控制，经直肠刺破脓腔。脓肿不应完全排空，因为这会使切开操作更加复杂。无需从穿刺部位拔出针头，将直肠窥器插入直肠，在目视下沿针头切开脓肿壁1-2厘米。用吸痰器吸出脓液。用手指检查脓腔，并用引流管引流脓液。

术后可给予麻醉性镇痛药，延迟排便4-7天。

脓肿破裂可能伴有中毒加重，在极少数情况下，甚至会引发细菌性休克，这需要在术后进行大量抗菌治疗和医务人员的持续监测。

当化脓性炎症扩散至前列腺囊外时，就会出现前列腺旁蜂窝织炎。它通常发生于膀胱后腔，该腔前方由膀胱壁形成，后方由Denonvilliers腱膜形成，上方由腹膜形成，两侧由精囊和前列腺构成。前列腺旁蜂窝织炎是前列腺脓肿的一种相对罕见的并发症。临床表现以全身中毒和菌血症症状为主。

根据患者的免疫系统和伴随疾病（尤其是糖尿病），前列腺旁蜂窝织炎可能发展为盆腔全蜂窝织炎或局限性化脓灶。膀胱后间隙的化脓性融合很容易蔓延至小盆腔壁组织，刺激腹壁并出现腹膜炎症状。脓液可能向下蔓延至前列腺床周围。脓肿经盆腔内脏间隙蔓延，侵入直肠周围组织并开口于会阴。这就是伴有直肠旁化脓性瘘管的前列腺旁炎的发生方式。只有及时手术和抗菌治疗才能带来治愈的希望。在这种情况下，前列腺旁蜂窝织炎的蔓延途径决定了小盆腔引流的方法。

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急性前列腺炎的诊断

急性前列腺炎的诊断通常基于既往病史和体格检查。实验室检查和超声检查结果通常可确诊急性前列腺炎。在鉴别诊断中，需注意盆腔器官可能存在的慢性炎症（慢性前列腺炎、肛周炎、尿道瘘和膀胱瘘）。

诊断急性前列腺炎时，需明确其并发症，并发症可分为局部并发症和全身并发症。局部并发症包括急性尿潴留、前列腺脓肿、盆腔蜂窝织炎等。全身并发症包括菌血症、尿脓毒症，甚至菌毒性休克。局部并发症需要紧急手术治疗。急性前列腺炎还可导致急性附睾炎、睾丸附睾炎。

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急性前列腺炎的实验室诊断

急性前列腺炎的实验室诊断是制定治疗方案的重要组成部分。常规血液检查可发现白细胞增多、谱带移位和血沉加快，从而判断炎症过程和化脓性炎症中毒的程度。单次尿检可能无法发现任何变化，但多次尿检通常可发现脓尿和菌尿。为此，检查第一段尿液尤为重要，因为这部分尿液可以冲洗掉尿道后部前列腺腺体开口排泄管中的脓液或异物。由于无法检测直肠按摩后获得的前列腺分泌物，因此只能进行四杯试验，在最后一段尿液中检测白细胞尿和菌尿。

尿液细菌学检查可发现典型的泌尿道致病菌群。尿液细菌学检查结果（抗生素图谱）可用于调整抗菌治疗。还应考虑到前列腺炎症区域的引流可能中断，并且只能定期恢复，然后前列腺分泌物与脓液混合进入尿道后部。反复进行尿液细菌学检查可提高获得准确信息的可能性。

随着全身中毒的增加，伴有寒战的潮热，应该记住发生败血症的可能性，并反复进行血液培养研究（播种），这可以确定患者败血症的病原体。

鉴于中性粒细胞在机体炎症反应中发挥的重要作用，近年来，对其群体进行免疫学研究在临床上越来越广泛地应用。这些检测与其他免疫学标准相结合，使临床医生能够判断炎症过程的性质和动态，最重要的是，判断炎症过程转变为化脓和脓毒症的危险性。

急性前列腺炎的仪器诊断

目前，在泌尿外科实践中，前列腺穿刺活检在各种疾病的诊断中占据着越来越重要的地位。急性前列腺炎等并发症占病例的1-2%。此类并发症在前列腺电切术后也很少被诊断出来，通常是在医疗机构爆发院内感染的情况下发生的。

急性前列腺炎禁用尿道内镜检查方法（尿道镜、膀胱镜）。

排尿前和排尿后进行排泄性尿路造影（包括降段膀胱造影）可获取一些信息。膀胱造影有时可显示由于前列腺增大和精囊扩张导致的膀胱下轮廓充盈缺损；降段尿道造影可显示尿道后部和精囊结节的变化（尿道前列腺部延长，精囊结节造成的充盈缺损扩大）。排尿后膀胱造影可间接确定残余尿的存在和量。

由于其普遍性，诊断急性前列腺炎最重要且最便捷的方法是超声检查，前列腺经直肠超声检查 (TRUS)信息更丰富，但与前列腺按摩有相同的禁忌症，

在描述前列腺超声数据时，应关注前列腺的三个平面大小、体积、回声结构（密度）、静脉丛扩张情况、精囊前列腺内切面的状态以及膀胱内残留尿液的情况。前列腺实质内的低回声区域是脓肿形成的征兆。

如果在急性前列腺炎的背景下检测到残留尿液，则需要决定进行紧急尿液引流 - 膀胱造口术。

急性前列腺炎的治疗

被诊断患有急性前列腺炎的患者应该住院治疗，最好是住院到专门的泌尿科。

对于无并发症的急性前列腺炎，抗生素治疗通常有效，且需逐步进行。严重中毒时，可静脉注射药物；待体温恢复正常且急性前列腺炎症状缓解后，可转为口服药物。药物治疗总疗程至少为4周。

若体温升至37.5℃，白细胞低下，且无不利因素（反复急性炎症、糖尿病、高龄），则治疗10天；可在门诊开具氟喹诺酮类药物。

对于急性前列腺炎，首选药物是：

• 氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星）；
• 受保护的半合成青霉素（氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸）；
• 第二代和第三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢克洛、头孢克肟、头孢布烯），有时与氨基糖苷类药物合用。

替代药物：

• 大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素）；
• 强力霉素。

最常用的处方药是：

• 左氧氟沙星静脉注射 500 毫克，每天一次，持续 3-4 天，然后口服 500 毫克，每天一次，持续长达 4 周；
• 氧氟沙星静脉注射400毫克，每天2次，持续3-4天，然后口服400毫克，每天2次，持续4周；
• 培氟沙星静脉注射400毫克，每日2次，共3-4天，然后口服400毫克，每日2次，共4周；
• 环丙沙星静脉注射 500 毫克，每天 2 次，持续 3-4 天，然后口服 500 毫克，每天 2 次，持续长达 4 周。

治疗急性前列腺炎的替代药物较少见：

• 阿奇霉素口服0.25-0.5克，每日1次，疗程4-6周；
• 口服多西环素100毫克，每日2次，持续4-6周；
• 红霉素0.5～1.0g静脉注射，每日4次，后口服0.5g，每日4次，共治疗4～6周。

使用大剂量药物时，应同时给予维生素疗法（抗坏血酸、B族维生素），并监测足够的液体摄入和排泄。

乙酰水杨酸和其他非甾体抗炎药（吡罗昔康、双氯芬酸，后者可以肌肉注射、口服、直肠栓剂等形式给药）可作为消炎止痛药。如果疼痛难以忍受，可以与颠茄等麻醉药物一起使用，包括直肠栓剂。

对于患有卡他性和滤泡性急性前列腺炎的患者，在炎症过程没有进展的趋势的情况下，建议进行物理治疗、温水坐浴和洋甘菊汤剂热微灌洗，以加速腺体中炎性浸润物的吸收并刺激炎症的消退。

经验表明，未确诊或确诊较晚的急性前列腺炎（通常是卡他性（较少见滤泡性）前列腺炎）对因其他原因（流感、急性呼吸道疾病的过度诊断等）开出的任何抗菌、抗炎治疗均能有效缓解。

进一步管理

医生的下一个任务是实现长期缓解并预防前列腺炎症过程的并发症和可能的复发。

急性前列腺炎该如何预防？

急性前列腺炎的预防包括以下措施：

• 保持个人卫生；
• 保持性卫生；
• 及时治疗慢性化脓性感染灶，尤其是高危人群。

由于外科和治疗医院的膀胱导尿频率为 10-30%，而泌尿外科医院的频率更高，因此预防急性前列腺炎的预防措施尤为重要。

急性前列腺炎的预后

急性前列腺炎经及时充分治疗后，预后通常良好，但并非总能完全治愈，这与前列腺内“潜伏”感染灶的形成有关，而前列腺腺体结构的复杂性又使其易于形成潜伏感染灶。卡他性急性前列腺炎经针对性治疗后可完全治愈。滤泡性前列腺炎治愈后，通常会残留单个腺体或其腺群的闭塞导管。

这些病灶可能含有感染性病原体，并且由于分泌物排泄不良，可能形成前列腺结石。这些形态和微循环受损的病灶始终被认为是炎症复发的可能部位，也是慢性前列腺炎的病因。实质性前列腺炎通常会发展为慢性疾病。暂时性功能障碍的持续时间为20-40天。鉴于急性前列腺炎发展为慢性疾病的风险，需要对这些患者进行门诊观察。