急性肾上腺功能不全

急性肾上腺功能不全是由于肾上腺皮质激素分泌急剧减少或完全停止而引起的一种综合症。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

急性肾上腺功能不全的病因

由于肾上腺在解剖和生理上尚未成熟，3岁以下儿童即使受到轻微的外源性因素（压力、急性呼吸道病毒感染、传染病等）的影响，也可能出现急性肾上腺皮质功能减退症。先天性肾上腺皮质功能障碍、慢性肾上腺皮质功能减退症、肾上腺双侧出血（包括脑膜炎球菌血症中的Waterhouse-Friderichsen综合征）等情况均可能伴有急性肾上腺皮质功能减退症。

急性肾上腺功能不全可见于自身免疫性肾上腺炎、肾上腺静脉血栓形成、先天性肾上腺肿瘤、结核病、疱疹、白喉、巨细胞病毒、弓形虫病和李斯特菌病。急性皮质功能减退症可由抗凝剂治疗、肾上腺切除术、急性垂体功能不全和停用糖皮质激素引起。新生儿期，皮质功能减退症是肾上腺产伤（通常发生在臀位分娩）的结果。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

急性肾上腺功能不全的发病机制

急性肾上腺功能不全时，由于糖皮质激素和盐皮质激素合成不足，钠离子和氯离子流失，肠道吸收减少，导致脱水，水分从细胞外间隙再次进入细胞。急性脱水会导致循环血量减少，并引发休克。血清、细胞间液和细胞内钾离子浓度升高，导致心肌收缩力下降。

缺乏糖皮质激素时，会出现低血糖症，肝脏和肌肉中的糖原储备减少。肾脏的过滤和重吸收功能下降是其特征。

在Waterhouse-Friderichsen综合征中，细菌性休克会引发肾上腺皮质和髓质的急性血管痉挛、坏死和出血。肾上腺病变可呈局灶性、弥漫性、坏死性和出血性。

急性肾上腺功能不全的症状

急性肾上腺功能不全的初期症状：无力、肌张力低下、反射抑制、苍白、食欲减退、血压下降、心动过速、少尿、不同程度的非局限性腹痛，甚至出现急腹症。若不治疗，低血压会迅速恶化，并出现微循环障碍的体征，例如肢端发绀和皮肤“大理石纹”。心音低沉，脉搏细弱。患者可能出现呕吐和频繁稀便，最终导致排便困难和无尿。

临床表现（包括昏迷）发展相当突然，有时没有任何前驱症状（各种原因的双侧肾上腺出血、糖皮质激素戒断综合征）。Addison病（暴发性）的发病率较低，中枢性肾上腺功能不全的发病率也极低。传染病背景下的急性皮质功能减退症会伴有严重的发绀、呼吸困难、抽搐，有时还会在皮肤上出现瘀点。

慢性肾上腺功能不全的失代偿期特征为：皮肤色素沉着逐渐加重，持续一周或更长时间，全身乏力，食欲不振，恶心，频繁呕吐，腹痛。患者可能出现无力、严重抑郁、虚脱，随着心血管功能不全的加重，患者甚至会陷入昏迷。

急性肾上腺功能不全的诊断

任何急性病患儿，尤其是在幼儿时期，都可能出现肾上腺功能不全，症状包括休克、虚脱、脉搏加快但充盈无力。此外，出现营养不良、发育迟缓、高热、低血糖和抽搐等症状的儿童也可能出现肾上腺功能不全。

慢性肾上腺功能不全的特征是伸肌和大皱褶、外生殖器、腹部白线和乳晕区域色素沉着过度。鉴别诊断包括肠道感染、中毒、各种原因的昏迷、腹部器官的急性外科疾病、幽门狭窄。双糖酶缺乏症、葡萄糖-半乳糖吸收不良、缺氧、创伤或感染性中枢神经系统病变、肾上腺生殖器综合征的盐丢失可能在出生后第一天出现反流和呕吐。生殖器结构异常，尤其是雌雄同体，应始终作为排除各种肾上腺皮质先天性功能障碍的原因。患有急性疾病的儿童使用血管加压素输注治疗无效通常表明危机的肾上腺性质。

对于疑似急性肾上腺功能不全的患者，最低限度的诊断性检查包括血清电解质测定（低钠血症、低氯血症、高钾血症）。根据快速电解质分析，低钠血症和高钾血症是盐皮质激素缺乏的特征，而单纯低钠血症可能是糖皮质激素缺乏的表现之一。

急性肾上腺功能不全的特征性激素水平是血清皮质醇和/或醛固酮水平下降，以及血清17-羟孕酮水平下降。原发性皮质功能减退症时促肾上腺皮质激素水平升高，继发性皮质功能减退症时促肾上腺皮质激素水平降低。此外，每日尿液中17-OCS和17-KS水平降低。

高钾血症的心电图表现为室性期外收缩、P波分裂、双相T波，第一期为负相。肾上腺超声检查发现有出血或发育不全。

[ 10 ], [ 11 ]

鉴别诊断

鉴别诊断包括各种原因的昏迷状态、腹部器官的急性外科疾病。

[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

急性肾上腺功能不全的治疗

急性肾上腺功能不全的治疗在重症监护病房进行。为了纠正低血糖和盐分流失，给予0.9%氯化钠和5%葡萄糖溶液——1岁以下儿童以1:1的比例给药，1岁以上儿童则给予含5%葡萄糖的生理溶液。同时，静脉滴注氢化可的松水溶性制剂，每日剂量为10-15毫克/公斤体重。可一次性给予每日剂量的一半，然后全天均匀分配另一半剂量。

需要注意的是，过量服用含钠药物并联合使用大剂量盐皮质激素，可能导致脑水肿、肺水肿、动脉高血压和颅内出血。因此，必须密切监测动脉血压和血浆钠离子浓度。

在高剂量糖皮质激素的背景下葡萄糖给药不足会导致代谢性酸中毒的发生。

急性肾上腺功能不全的紧急护理

如果出现明显的皮肤病临床症状，首先需要进行输液治疗，输液量应与年龄相关的每日需求量相符。输液剂量（0.9%氯化钠溶液和5-10%葡萄糖溶液，比例为1:1，血浆，白蛋白10%）由动脉血压值决定，在休克和血流动力学紊乱的情况下，输液剂量应为10-20至40 ml/（kg·h）或更高，必要时可联合使用升压药和正性肌力支持药物：美沙酮10-40 mcg/（kg·h·min），多巴酚丁胺或多巴胺（儿童剂量为5-8 mcg/（kg·h·min）至15 mcg/（kg·h·min），以及肾上腺素0.1-1 mcg/（kg·h·min）。

严重酸中毒（pH <7.2）时，应在酸碱平衡控制下给予碳酸氢钠溶液（考虑BE）。急性肾上腺功能不全时，禁用任何含钾输液介质。一旦可以口服补液，应立即停止输液治疗。

氢化可的松琥珀酸酯（Solu-Cortef）的起始日剂量为10-15 mg/kg，泼尼松龙为2.5-7 mg/kg。

第一天，按照以下方案进行治疗：

• 10%葡萄糖溶液——2-4 ml/kg（血糖水平<3 mmol/l）；
• 0.9％氯化钠溶液——10-30毫升/千克；
• 氢化可的松静脉注射（50 毫克溶于 50 毫升 0.9% 氯化钠溶液）：新生儿 1 毫升/小时，学龄前儿童 2 毫升/小时，学童 3 毫升/小时；
• 氢化可的松肌肉注射（2-3 次注射）：6 个月以下儿童 12.5 毫克，6 个月至 5 岁儿童 25 毫克，5-10 岁患者 50 毫克，10 岁以上患者 100 毫克。

第二天：

• 氢化可的松肌肉注射 - 50-100毫克（2-3次注射）;
• 脱氧皮质酮醋酸酯（脱氧皮质酮），肌肉注射一次 - 1-5毫克。

微循环障碍消失后，可立即从静脉给药转为肌肉注射。随后，如果没有急性肾上腺功能不全的临床和实验室体征，剂量减少 30-50%，同时注射频率减少 - 每 2-3 天注射一次，直至达到维持剂量，然后转为等效剂量的肠内药物。使用泼尼松龙时，应在呕吐停止后立即开出适合年龄剂量的肠内盐皮质激素 9-氟可的松。如果使用氢化可的松，通常仅在达到氢化可的松维持剂量后才开出 9-氟可的松。在 Waterhouse-Friderichsen 综合征中，尽管病情严重，但肾上腺功能不全通常是暂时的，并且没有盐皮质激素缺乏，因此仅使用糖皮质激素 1-3 天，重点关注血流动力学状态。

慢性皮质功能减退症的替代疗法是终生进行的：泼尼松龙5-7.5毫克/天，氟氢可的松（cortineff）50-100微克/天（在没有高血压和/或低钾血症的情况下）。

[ 18 ]