喉异物：原因、症状、诊断和治疗

喉部异物比气管异物或支气管异物少见得多，根据不同作者的说法，喉部异物占上呼吸道所有异物的 4% 至 14%。

进入喉部的异物大多会突破喉部空间，卡在右主支气管内。右主支气管与气管的脱离角度明显小于左主支气管。喉部主要滞留尖锐异物（鱼骨、细鸡骨头、针头、假牙、核桃壳碎片、金属物体）。水蛭常出现在喉部，它们饮用天然水库的水时进入喉部，而天然水库正是这些环节动物的栖息地。喉部异物多见于5-7岁的儿童。呼吸道异物多见于咽部保护性反射和闭气反射减弱的老年人以及精神病患者。

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喉异物的发病机制

喉异物可能来源于进食时进入口腔，也可能来源于儿童游戏时进入鼻腔和鼻咽部并被吸入喉部，甚至可能在咳嗽时逆行进入气管和支气管，或呕吐时逆行进入胃和食道。医源性喉异物可能发生在腺样体切开术和扁桃体切开术（抽吸切除的淋巴结样组织，即手术器械碎片）过程中。喉异物最常见的形成机制是突然吸入异物，如进食、大笑、打喷嚏、说话或后脑勺受到意外撞击时。睡眠、醉酒或困倦、分心或受惊时也可能吸入异物。喉部异物可见于某些延髓综合征，其中咽喉的敏感性受损，喉部感觉神经的神经炎等。

喉部异物大多呈楔状，无法移动。它们卡在喉部的原因包括体积大、边缘不平整或表面粗糙，以及喉缩肌的反射性（保护性）痉挛。由于后者，大多数异物的主要部分卡在声门上方的杓状软骨间隙中；异物的一端可能位于喉室，另一端位于喉后壁或前联合区域。在其他情况下，异物位于声带之间的矢状面，一端固定在前联合，另一端位于声门下间隙后壁或杓状软骨区域。卡在咽喉部的异物会引起明显的内壁水肿，尤其是在儿童中。这些异物由于深入水肿内部，难以发现。根据N. Costinescu (1904) 的研究，50% 的喉部异物（源自气管支气管）位于内壁间隙内。

喉部异物刺激并损伤粘膜，引起肿胀和炎症，其严重程度取决于异物的性质、在喉部停留的时间以及是否引发继发感染。尖锐的异物会刺穿喉部并渗入邻近区域。这些穿孔是继发感染（软骨膜炎、喉周脓肿、纵隔炎、颈外静脉血栓形成）的入口。喉部异物长期存在会导致褥疮、接触性溃疡、接触性肉芽肿、继发感染，异物取出后还会导致不同程度的喉部瘢痕性狭窄。

喉部异物的症状

较大异物（肉块、腺样体、吸入的卫生棉条等）质地柔软有弹性，会引发喉部反射性痉挛，通常会完全阻塞喉部，不留任何缝隙或通道进行哪怕是最轻微的呼吸，常常导致窒息死亡。如果喉部未完全阻塞，异物会激发强大的防御机制，但并非所有防御机制都会发挥积极作用，例如保护性痉挛，而剧烈的阵发性咳嗽、恶心和呕吐会促使异物从咽喉和喉头排出。很快，在十秒钟内，患者会出现面部发绀，并出现极度恐惧的表情。患者开始四处乱窜，动作变得紊乱，声音嘶哑，呼吸抽搐。这种情况可持续2-3分钟，如果异物未能以任何方式排出或移除，患者会迅速失去意识，陷入昏迷状态并最终临床死亡。如果呼吸未能及时恢复（7-9分钟内），患者将因心脏和呼吸骤停而死亡。如果心脏和呼吸活动能够在规定时间后或稍早恢复，则存在皮质中枢部分或完全关闭的风险，从而导致不同深度的皮质剥脱综合征，患者最终将转为植物人生活方式。如果异物卡在真声带之间并阻止其闭合，且存在微小气道空间，则会出现突然失声和不同程度的呼吸困难。异物穿孔喉部可导致肺气肿，尤其是在呼气性呼吸衰竭的情况下，穿孔上方的呼气受阻。

喉部异物的诊断

急性喉部异物诊断并不困难，主要基于以下表现：突发性、喉部敏感受体突然反射性刺激、阵发性咳嗽、发音困难或失音、呼吸困难或呼吸暂停。慢性喉部异物诊断较为困难，尤其当患者就诊较晚时。这类病例多为非阻塞性喉部异物，患者呼吸功能尚可，但异物楔入后会开始出现各种局部并发症（感染性褥疮、水肿、蛛网膜炎等）。

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喉异物的鉴别诊断

急性喉部异物病例中，出现的症状通常类似于喉部功能性痉挛（例如，歇斯底里发作）、白喉性喉炎、声门下喉炎或过敏性水肿。间接喉镜检查适用于年龄较大的儿童和成人，因为这种检查方式更容易发现异物。直接喉镜检查对年幼儿童更有效，除了诊断外，还具有治疗作用——取出异物。喉镜检查前需要进行适当的麻醉，包括注射苯海拉明和阿托品，局部涂抹或喷洒地卡因或可卡因。阿片类药物对呼吸中枢有抑制作用，因此禁用。

如果患者就诊延误很久，并出现声音嘶哑、周期性阵发性咳嗽并咳出粘脓性痰液、喉咙有异物感、体力劳动时呼吸困难、夜间经常出现低热等症状，同时还伴有多种疾病，则应怀疑喉部存在慢性异物。这种异物如果在喉部停留时间较长（超过 5 天），表面覆有肉芽组织、水肿性粘膜和粘脓性分泌物，会使异物的检测变得非常困难。在这种情况下，建议使用显微喉镜检查，它可以检查常规直接喉镜检查尤其是间接喉镜检查无法触及的所有喉部部位。当用金属探针触诊怀疑含有异物的喉部部位时，可以在水肿性粘膜皱褶中或在肉芽组织和粘膜脱落瓣之间的粘脓性沉积物中检测到异物。

喉部异物应与颈部食管大型异物相鉴别，后者会压迫喉部，导致呼吸和发声障碍。对于这些病例，食管造影有助于诊断。至于喉部异物的X射线诊断，只有不透射线异物和大块骨组织碎片才有可能，但在所有病例中都必须进行X射线检查，因为它有助于诊断异物的继发性并发症（例如软骨膜炎、喉部蜂窝织炎、纵隔气肿、纵隔炎）。

对于幼儿，喉部异物应与喉痉挛（假性哮吼）、声门下喉炎、百日咳、白喉和喉乳头状瘤病相鉴别。对于成人，慢性喉部异物应与肥厚性喉炎、囊肿、结核、梅毒和喉部肿瘤相鉴别。

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喉部异物的治疗

喉部异物，即使很小，也可能危及生命，因为喉部组织及其反射区的特殊性在于，异物会迅速发展为阻塞性水肿，并几乎瞬间引发反射性喉痉挛。因此，对于所有非阻塞性喉部异物，应立即呼叫救护车，或由内镜医师或耳鼻喉科专家协助，将患者临时送往最近的医疗机构。异物取出应在尽可能早期的目视检查下进行，以防止发生水肿。水肿会使取出手术更加复杂，并且在某些情况下可能导致创伤性并发症（例如粘膜、前庭或声带破裂、环杓软骨半脱位等）。只有在医护人员到达之前，异物已位于喉咽部，导致窒息的情况下，才允许尝试用手指将其取出，但在这种情况下，异物有可能被推入喉部深处。一些作者建议用手掌边缘敲击颈部枕部，以将异物移位并排出。这种取出机制可能在于将冲击波能量传递到颈部内部组织，使其朝着异物方向推进，并最终进入口咽部。

气管切开术或环甲膜间喉切开术可预防窒息，从而“在手术刀尖”上恢复挽救生命的呼吸。气管切开术后取出楔入的异物，并将气管切开术用于插管麻醉。患者体位和直接喉镜检查步骤已在上文描述。对于幼儿，直接喉镜检查和异物取出无需局部麻醉，因为局部麻醉容易导致反射性呼吸停止，但术前需使用苯巴比妥（一种抗惊厥药）和水合氯醛。

最难取出的是卡在喉室、梨状窦和声门下间隙的异物。此类异物的取出需在气管切开后进行，气管切开口可用于将异物向上推，或通过气管切开术取出。从喉部取出异物时，可能会出现反射性呼吸停止，医务人员必须做好准备，并准备好恢复呼吸功能所需的药物（氧气、卡波金、呼吸兴奋剂——半边莲、环磷酰胺等）。

如果喉部存在陈旧性异物，则建议进行甲状腺切开术并进行初步气管切开术，尤其是在存在肉芽肿、褥疮、溃疡，或有软骨膜炎或喉部穿孔征兆的情况下。该手术干预有两个目标：取出异物和消毒操作，以消除继发性并发症。

对于所有喉部异物病例，均应使用广谱抗生素来预防继发并发症，以及使用镇静剂、止痛剂，在某些情况下还应使用安定剂。

喉部异物的预后如何？

喉部异物预后不良，尤其对于幼儿，更容易发生严重窒息并迅速死亡。一般而言，预后取决于喉部阻塞的程度和是否及时获得有效的医疗救治。