喉瘢痕狭窄：原因、症状、诊断和治疗

喉瘢痕性狭窄是喉部非特异性和特异性感染性疾病（脓肿、蜂窝织炎、树胶肿、结核样病变、狼疮等）以及喉部损伤（创伤、钝性创伤、烧伤）的常见并发症之一，导致喉部瘢痕性阻塞并发展为喉部慢性呼吸衰竭综合征。

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什么原因导致喉部瘢痕性狭窄？

喉部瘢痕性狭窄的病因可分为三类：

1. 创伤后、事故导致以及术后（医源性）；
2. 慢性炎症溃疡坏死过程；
3. 急性炎症过程。

喉部瘢痕性狭窄可能由创伤和损伤引起，尤其是在构成喉部骨骼的喉软骨及其碎片受损和移位的情况下。继发性软骨膜炎和软骨炎，如果发生在喉部开放性伤口或腐蚀性液体损伤喉部时，通常会导致喉部坏死、喉壁塌陷和瘢痕性狭窄。临床实践表明，即使及时使用包括最现代抗生素在内的综合治疗，也难以完全预防导致喉部瘢痕性狭窄的创伤后并发症。

喉部瘢痕性狭窄的另一个常见原因是外科手术。例如，在喉返神经麻痹或声带原位癌的情况下，为进行声带切除术而进行的甲状旁腺切开术（喉裂），或部分喉切除术，都可能导致喉部瘢痕性狭窄，尤其是在患者容易形成瘢痕疙瘩的情况下。

为紧急处理窒息而进行的外科手术（气管切开术、锥切术等）可能导致喉部和气管严重狭窄，从而无法拔管。据 C. Jackson 称，75% 的喉部和气管狭窄是由于紧急外科手术造成的。如果插管在喉部和气管中停留超过 24-48 小时，气管插管过程中的损伤也可能导致喉部瘢痕性狭窄。导致喉部损伤的急性传染病（白喉、麻疹、猩红热、疱疹性咽峡炎等）会导致喉部狭窄，尤其容易在早期出现喉部深层褥疮并损伤软骨膜。这些并发症在儿童中尤其常见，因为他们的喉部狭窄，无法长时间容纳插管。

通常，即使气管切开术是通过 lege artis 完成的，气管切开管也可能导致褥疮、溃疡、肉芽肿，尤其是所谓的颅上骨刺，这是由于管子对气管前壁施加压力而发生的，该压力接近气管后壁，导致气管管腔变窄。

在某些情况下，该区域会形成肉芽肿，完全堵塞气管切开插管上方的气管腔。这些肉芽肿的出现通常是由于气管切开器和插管护理不当造成的，例如未及时更换和系统性清洁。使用延长的插管可能会引发环杓关节强直，在儿童中还可能导致喉部发育迟缓。

喉部瘢痕性狭窄可能是计划内喉部手术干预或化学或透热烧灼疗法的结果。这种狭窄在幼儿喉乳头状瘤摘除术后尤为常见。研究显示，使用喉内激光手术对术后伤口愈合效果更佳。恶性肿瘤患者接受大剂量喉部放射治疗，可导致放射性上皮炎，并常合并喉部瘢痕性狭窄。目前，喉部慢性溃疡增生性疾病较为罕见，不常导致喉部瘢痕性狭窄。然而，如果发生这些疾病，则会留下深部病变，造成喉部大面积瘢痕形成和大面积狭窄。喉部瘢痕性狭窄发生的主要因素是梅毒晚期的树胶肿。溃疡性树胶肿愈合后会留下深层瘢痕，形成于喉前庭或声门下空间。增生性喉结核和溃疡增生性喉结核都会引起类似的改变。然而，喉部狼疮主要在会厌区留下瘢痕，而喉腔狭窄则很少发生。喉部瘢痕性狭窄的病因是硬结。

喉部瘢痕性狭窄的常见原因是伴有粘膜下层和软骨膜损伤的普通炎症过程。

在极少数情况下，喉部瘢痕性狭窄是某些传染病（白喉、斑疹伤寒、伤寒、流感、猩红热等）喉部表现的并发症，在抗生素出现之前更为常见。

喉部瘢痕性狭窄的病理解剖

喉部瘢痕性狭窄通常发生在该器官最狭窄的部位，尤其是在声带水平和声门下空间，且儿童患者较多。喉部瘢痕性狭窄通常是由于增生过程引起的，导致结缔组织发育并转化为纤维组织，纤维组织在发育过程中倾向于纤维收缩和周围解剖结构收缩。如果这种病变过程也影响到喉部软骨，软骨就会变形并塌陷到喉腔内，形成特别坚硬和巨大的瘢痕。在声带水平的较轻型喉部瘢痕性狭窄中，声带固定不动；如果喉部关节受损，则会发生关节强直，此时呼吸功能可能仍能保持良好状态，但发音会受到严重影响。

炎症过程（溃疡、肉芽形成、特异性肉芽肿）消退后，炎症部位会发生修复过程，由成纤维细胞的出现和致密疤痕组织的形成引起。疤痕的严重程度与喉部病变的深度直接相关。软骨膜炎后会出现尤为明显的喉部瘢痕性狭窄。在某些情况下，喉部的慢性炎症过程可能导致其瘢痕性狭窄的发生，即使之前没有溃疡。喉部硬结就是一个典型的例子，其浸润主要位于声门下间隙。在极少数情况下，喉部可能会完全狭窄，形成一个硬性“栓子”，完全填满喉腔和气管的起始段。

喉部瘢痕性狭窄的症状

喉部会厌或前庭的轻微瘢痕形成可引起瘢痕性喉狭窄的症状，例如周期性声音嘶哑、窒息，有时伴有刺激感和感觉异常，并引起阵发性咳嗽。如果声带活动受限且部分内收，则在体力活动时会表现出喉部呼吸功能不全（呼吸困难）。严重的喉部瘢痕性狭窄会导致喉部呼吸功能持续不足，其严重程度取决于狭窄程度和发展速度。喉部狭窄发展得越慢，患者对由此产生的缺氧的适应能力就越强，反之亦然。如果气管切开患者出现呼吸衰竭的体征，绝大多数情况下是由于分泌物干燥导致插管管腔变窄所致。需要注意的是，在存在代偿性瘢痕性喉狭窄的情况下，急性普通喉炎的发生可能导致急性喉狭窄，并带来难以预测的后果。

喉内镜检查通常能揭示喉部瘢痕性狭窄的各个方面；而镜喉镜检查通常无法显示呼吸所需的管腔。除了喉部呼吸功能受损外，患者还常常会出现不同程度的发声功能障碍——从周期性的声音嘶哑到完全无法发出任何音调的声音。在这些情况下，患者只能低声说话。

喉部瘢痕性狭窄的诊断

喉部瘢痕性狭窄的诊断本身并不困难（病史、喉镜检查——间接和直接），只有在缺乏明确病史资料的情况下，确定病因才会出现困难。如果在鼻咽部和咽喉部检测到与喉部相同的改变，则应假设已发现的瘢痕现象是由梅毒性、狼疮性或硬结病引起的。在这种情况下，应使用血清学诊断方法和活检。

无论何种病因，对于存在瘢痕性喉部狭窄的患者，均需进行胸部器官X光检查、喉部X光检查、直接喉镜和气管镜检查。在某些情况下，还需检查食道以排除可能对喉部产生不利影响的食道疾病。如果患者已接受气管切开术，则喉部内镜检查不会引起并发症。如果在呼吸衰竭的情况下进行喉镜检查，则同一房间必须具备进行紧急气管切开术的可能性，因为在失代偿性喉部狭窄患者中，内镜操作可能会迅速导致喉部阻塞（痉挛、水肿、内镜管卡住）和急性窒息。对于已接受气管切开术的患者，可经气管切开术使用鼻咽镜或纤维喉镜进行逆行喉镜检查。此方法可用于确定狭窄组织的性质、范围、是否存在漂浮的“骨刺”等。声门下间隙瘢痕性狭窄最难确诊。对于此类患者，可进行断层扫描检查和CT检查。

喉部瘢痕性狭窄的鉴别诊断基于病史资料、喉镜检查和其他研究方法，如果怀疑存在特定疾病则包括实验室检查。

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喉部瘢痕性狭窄的治疗

喉部瘢痕性狭窄的治疗是耳鼻喉科最棘手的难题之一，这是因为即使采用最温和的重建手术，喉部组织也极易形成瘢痕性狭窄。在一定程度上，可以通过使用皮质类固醇、及时缓解局部炎症坏死（包括普通型和特异性炎症坏死）、有效治疗以喉部损伤为特征的全身性感染性疾病来预防或减轻喉部瘢痕性狭窄的形成。如果患者在急诊中接受了气管锥切开术或上气管切开术，则近期有必要进行下气管切开术，以确保“环甲膜间”伤口（气管锥切开术）或上气管切开术的顺利愈合。在所有治疗喉部瘢痕性狭窄的情况下，必须尽早实现自然呼吸，因为这不仅可以防止疤痕的形成，还可以确保儿童喉部和言语功能的正常发育。

对于患有慢性喉部瘢痕性狭窄且呼吸功能不佳的患者，预防性气管切开术是可以接受的，因为这种手术干预迟早会绕过这些患者，但出于生命危险，往往会匆忙进行。另一方面，由于此类狭窄通常需要有计划的手术干预来恢复喉腔，因此气管切开术是进行此类干预的必要条件。

声带之间的粘连或瘢痕膜可通过透热凝固术或手术激光切除。大多数情况下，术后需要立即使用专用扩张器分离声带，例如使用伊利亚琴科扩张器（由气管切开插管和固定在其上的充气球囊组成），将其插入声带之间的喉部数天。

喉探条有实心和空心两种。有些探条与气管切开插管配合使用。最简单的简易喉探条无需气管切开插管，只需使用一个直径和长度合适的圆柱形棉纱布棉球即可；将棉球插入气管切开术上方喉部狭窄处。空心橡胶施罗特探条或不同直径的金属探条可用于扩张喉部，无需预先进行喉裂或气管切开术。由于这些探条的长度和形状合适，易于插入，患者只需用手指将其放在口腔入口处即可在喉腔内停留2至60分钟。在喉造口术期间，建议使用 AF Ivanov 橡胶三通来扩张或形成喉腔，以便通过鼻子和嘴巴以及通过管子进行呼吸。

连接到气管切开插管的实心探条（Tost、Bruggemann 等）仅起到扩张器的作用，而空心插管（例如 N.A. Pautov 的“烟管”），类似于炉烟囱，或 I.Yu. Laskov 的复合橡胶套管等，则可额外提供口鼻呼吸。对于延伸至气管上部的瘢痕性狭窄，可使用延长的气管切开插管。喉部阻塞时，仅在手术初期必须进行麻醉；之后，随着患者逐渐适应阻塞状态，可以不再使用麻醉。

对于喉部瘢痕性狭窄广泛的病例，应行喉切开术，切除瘢痕组织，并用合适的橡胶固定器（模型）将游离表皮瓣固定在喉部，覆盖出血部位。BS Krylov（1965）建议在喉部整形手术中使用从喉咽部游离的黏膜瓣，并用可充气的橡胶球囊固定，并用压力计调节球囊内的压力（防止因压力过大导致黏膜瓣坏死）。

喉部瘢痕性狭窄的治疗极其困难，吃力不讨好且耗时漫长，需要医生和患者双方的极大耐心。通常需要数月甚至数年才能达到至少令人满意的效果。治疗的目标是使患者能够进行喉部呼吸并完成气管切开术。为此，不仅需要精湛的内镜显微外科技术，还需要现代化的内镜手段和内镜手术器械。手术治疗应辅以细致的术后护理、预防化脓性并发症的方法、伤口表面的愈合以及喉部内表面上皮化的恢复，并配合适当的声音康复措施。

喉部瘢痕性狭窄的预后如何？

喉部瘢痕性狭窄的预后各不相同。预后取决于狭窄程度、发展速度、患者年龄，当然也取决于病因。如果喉部瘢痕性狭窄是由特定感染过程或喉部严重创伤引起的，则喉部呼吸功能恢复的预后取决于潜在疾病及其治疗效果。在喉部呼吸功能恢复方面，预后最差的是完全性管状狭窄和由广泛性喉部软骨膜炎引起的喉部瘢痕性狭窄。患有此类狭窄的患者通常需要终生气管切开术。儿童患者的预后由于治疗困难而变得复杂，如果治疗时间较长，喉部发育和言语功能也会延迟。