过敏性坏死性血管炎：病因、症状、诊断和治疗

过敏性坏死性血管炎是一组与免疫复合物疾病相关的异质性疾病，其特征是血管壁的节段性炎症和纤维素样坏死。

临床症状的严重程度取决于皮肤损伤的深度、血管壁改变的程度以及血液学、生化、血清学和免疫疾病的性质。不同口径的血管都会受到影响，但超敏反应主要影响微循环床，尤其是小静脉。

这种类型的血管炎的临床表现通常是多形性的，结合了各种性质的元素：瘀点，红斑，红斑性荨麻疹和红斑性结节，一些患者的结节性元素具有出血性，浅表坏死和溃疡。可能会出现水疱，水疱，包括含有出血内容物的水疱，类似于渗出性多形性红斑的表现。紧密分布的坏死灶可能会融合。皮疹更常位于腿部皮肤，较少位于手臂，但躯干皮肤也可能参与其中。皮疹的颜色取决于其存在的持续时间，起初为鲜红色，然后变为带褐色调的蓝紫色。溃疡后，退化元素的部位可能会残留色素沉着 - 疤痕，通常类似于天花。主观感觉不明显，可有瘙痒、灼热、疼痛，主要表现为坏死性病变。可观察到内脏器官和关节损害。

过敏性坏死性血管炎的病理形态学。在病程初期，可见内皮细胞肿胀，血管壁结构破坏，淋巴细胞浸润血管周围组织，并伴有中性粒细胞和单个嗜酸性粒细胞。在下一阶段，特征性表现为血管壁坏死，伴有纤维蛋白样沉积，大量单核细胞浸润，并伴有大量中性粒细胞和粒细胞。在这种情况下，坏死性血管炎的特征性组织学特征是明显的白细胞碎裂，形成“核尘”，位于血管周围浸润区，并弥漫于胶原纤维之间的真皮层中。此外，常可见红细胞渗出液。血管壁和血管周围组织中的纤维蛋白样物质主要由纤维蛋白组成。新鲜组织中的表皮几乎无变化，但略有增厚、基底层水肿和胞吐。在坏死灶中，表皮会发生坏死。坏死过程始于表皮上部，并蔓延至整个表皮层。坏死块与皮下组织之间由一根强大的中性粒细胞轴隔开，并伴有白细胞破碎现象。

电子显微镜下可见病变处毛细血管内皮细胞显著增多，伸入管腔，几乎覆盖管腔。上皮细胞表面凹凸不平，有时微绒毛较多，胞质内含大量核糖体、许多胞饮小泡、空泡，有时含处于不同发育阶段的溶酶体结构。部分细胞线粒体较多，多为致密基质，内质网池扩张。此类内皮细胞的细胞核较大，轮廓不均匀，有时核缘内陷明显，染色质压缩位置通常靠近核膜。周细胞亦有类似变化。基底膜为大面积多层结构，不清晰可见，电子密度低于正常，有时不连续，呈碎片状。内皮下间隙通常增宽，可见基底膜碎片，有时完全充满增厚的中等电子密度基底膜，边界不清。在毛细血管发生明显的坏死过程时，可观察到破坏性变化，表现为内皮细胞急剧肿胀，毛细血管管腔完全闭合。其细胞质伴有细胞溶解现象，充满了大小不一的空泡，这些空泡在某些地方相互融合，膜结构消失。细胞核中也发生了类似的变化。在这些细胞中几乎检测不到细胞器，仅发现单个小的线粒体，其基质呈暗色，嵴结构不清。此类毛细血管的内皮下间隙急剧增宽，完全充满均质的中等电子密度团块。在某些区域可检测到电子致密物质，类似于G. Dobrescu等人描述的免疫复合物或纤维蛋白样物质。 (1983) 在过敏性血管炎中观察到。在此类病变的血管周围，可检测到部分炎性浸润细胞成分的破坏（以碎片形式存在，并伴有溶解现象）。这些细胞成分包括细纤维状、高电子密度团块，可能还有纤维素样物质。在研究材料中未检测到免疫复合物沉积。这可能是因为一些作者认为免疫复合物仅在病变初期才能检测到。随后，在出现过敏性炎症反应后，它们在形态学上变得无法检测，这可能是由于其细胞成分的吞噬作用。

过敏性坏死性血管炎的组织发生。循环免疫复合物的局部沉积在过敏性坏死性血管炎的发生发展中起着重要作用。已知免疫复合物可以激活补体系统，形成C3a和C5a补体成分，导致组织嗜碱性粒细胞脱颗粒。此外，C5a补体成分可以作用于中性粒细胞，中性粒细胞进而释放溶酶体酶，损伤组织。中性粒细胞中趋化因子白三烯B4的形成促进了后者向炎症部位的流入。其他免疫复合物可以与Fc片段和淋巴细胞相互作用，释放具有趋化和细胞溶解活性的淋巴因子。循环免疫复合物以冷球蛋白的形式存在于血清中，在患处皮肤中，免疫复合物在电子显微镜下检测为电子致密沉积物，在直接免疫荧光法中检测为免疫球蛋白M、G、A和补体C3成分的沉积物。由于这些相互作用，血管内皮细胞受损，在过程开始时发生适应性变化，表现为线粒体肥大、胞饮作用增强、溶酶体数量增加、胞浆运输活跃甚至吞噬作用。随后，这些变化被这些细胞的改变所取代，内皮网络部分瓦解，血小板在其表面聚集，血小板也会在血管壁中迁移。它们释放血管活性物质，还会破坏基底膜和周细胞层，导致血管壁通透性受损。据推测，基底膜可能会被免疫复合物破坏。该过程可反复发生，最终转为慢性。大多数过敏性血管炎患者使用抗IgG、IgM、IgA、C3和纤维蛋白的抗血清进行直接免疫荧光检查时，真皮和皮下组织血管壁可出现发光，但并非特异性体征。

过敏性（坏死性）血管炎的特殊形式是过敏性出血性血管炎（Schonlein-Henoch），与上呼吸道局灶性链球菌感染相关的皮肤过敏性血管炎，坏死性荨麻疹样血管炎和青斑血管炎。

L.Kh. Uzunyan 等人（1979）将伴有上呼吸道局灶性链球菌感染的皮肤过敏性血管炎归类为一种特殊类型的血管炎。该病的特征是真皮和皮下组织血管受损，且病程反复，与上呼吸道局灶性链球菌感染密切相关。作者将该病的临床和形态学类型分为三种：深部血管炎、浅部血管炎和大疱性血管炎。临床上，皮肤深部血管受损的患者会发展为结节性红斑，主要表现为小腿上出现直径 2-5 厘米的亮粉色斑点，随后逐渐变为青色，病灶逐渐密集，触痛。浅部血管炎患者皮肤上出现亮粉色斑块，血管网络结构清晰。慢性病程中，皮肤改变呈多形性，与所有类型的过敏性血管炎相似。大疱性过敏性血管炎以急性病程为特征。

病理形态学。在急性期，与其他类型的血管炎一样，可检测到血管壁的纤维素样变化；在慢性病例中，可发现肉芽肿性病变，这是迟发型超敏反应的特征。

组织发生。皮损免疫形态学检查发现，IgA 和 IgG 沉积于血管基底膜和浸润细胞中。还检测到针对浸润细胞和血管成分的循环抗体，提示免疫疾病在此类血管炎中的作用。

青斑血管炎（同义词：节段性透明变性血管炎、青斑血管炎）的临床表现主要为下肢皮肤出现网状扩张的浅表血管、出血、结节性病变、疼痛性溃疡以及各种形态的边界清晰的白色带黄色的萎缩区，周围有色素沉着边缘。萎缩区可见毛细血管扩张、点状出血和色素沉着。

病理形态学。真皮内毛细血管增多，内皮增生，由于基底膜区域嗜酸性团块沉积，管壁增厚。这些沉积物呈PAS阳性，且抗血管舒张。随后，毛细血管管腔内形成血栓，血栓再通。受累血管周围有中度炎症浸润，主要由淋巴细胞和组织细胞组成。新鲜真皮病灶可见出血和坏死，陈旧性病灶可见含铁血黄素沉着症和纤维化。青斑性血管炎与慢性静脉功能不全性皮炎不同，后者毛细血管壁轻微增厚，并有增生。

组织发生。青斑血管炎是基于毛细血管基底膜的玻璃样变性，炎症现象本质上是继发性的，这就是为什么一些作者不将此疾病归类为血管炎，而是归类为营养不良性过程。

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