高渗性昏迷

高渗性昏迷是糖尿病的一种并发症，其特征是高血糖（超过38.9 mmol/l），血液高渗性（超过350 mosm/kg），严重脱水，但无酮症酸中毒。

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流行病學

高渗性昏迷的发生率比酮症酸中毒昏迷低6-10倍。它多见于2型糖尿病患者，尤其常见于老年人。90%的病例是在肾衰竭的背景下发生的。

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原因 高渗性昏迷

高渗性昏迷可能由于以下原因发生：

• 严重脱水（由于呕吐，腹泻，烧伤，长期使用利尿剂治疗）；
• 内源性和/或外源性胰岛素不足或缺失（例如由于胰岛素治疗不足或缺失）；
• 胰岛素需求增加（在严重违反饮食或引入浓缩葡萄糖溶液的情况下，以及在传染病，特别是肺炎和尿路感染，其他严重的伴随疾病，损伤和手术的情况下，使用具有胰岛素拮抗剂特性的药物进行治疗 - 糖皮质激素，性激素药物等）。

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發病

高渗性昏迷的发病机制尚不完全清楚。严重的高血糖症是由于葡萄糖摄入过量、肝脏葡萄糖生成增加、葡萄糖毒性、胰岛素分泌和外周组织葡萄糖利用受到抑制以及脱水引起的。过去认为，内源性胰岛素的存在会阻止脂肪分解和生酮作用，但这不足以抑制肝脏葡萄糖生成。

因此，糖异生和糖原分解会导致明显的高血糖。然而，糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷时血液中的胰岛素浓度几乎相同。

另一种理论认为，高渗性昏迷患者的生长激素和皮质醇浓度低于糖尿病酮症酸中毒患者；此外，高渗性昏迷患者的胰岛素/胰高血糖素比率高于糖尿病酮症酸中毒患者。血浆高渗性导致脂肪组织游离脂肪酸（FFA）释放受到抑制，从而抑制脂肪分解和生酮作用。

血浆高渗性的机制包括脱水低血容量导致醛固酮和皮质醇生成增加，从而引发高钠血症。高血糖和高钠血症导致血浆高渗性，进而引起细胞内严重脱水。同时，脑脊液中的钠含量也会升高。脑细胞水电解质平衡紊乱会导致神经系统症状、脑水肿和昏迷。

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症狀 高渗性昏迷

高渗性昏迷会在几天或几周内发展。

患者会出现越来越多的失代偿性糖尿病症状，包括：

• 多尿；
• 口渴;
• 皮肤和粘膜干燥；
• 减肥；
• 虚弱，无力。

此外，还发现有脱水症状；

• 皮肤弹性降低；
• 眼球张力下降；
• 降低血压和体温。

特征性神经系统症状：

• 偏瘫；
• 反射亢进或反射消失；
• 意识障碍；
• 抽搐（5% 的患者）。

在严重的、未纠正的高渗性昏迷中，会出现昏迷和昏迷。高渗性昏迷最常见的并发症包括：

• 癫痫发作；
• 深静脉血栓形成;
• 胰腺炎；
• 肾衰竭。

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診斷 高渗性昏迷

高渗性昏迷的诊断基于糖尿病病史，通常是2型糖尿病（然而，应该记住，高渗性昏迷也可能发生在以前未确诊的糖尿病患者中；在30％的病例中，高渗性昏迷是糖尿病的首发表现），实验室诊断数据的特征性临床表现（主要是严重的高血糖、高钠血症和在没有酸中毒和酮体的情况下的血浆高渗。与糖尿病酮症酸中毒相似，心电图可以发现低钾血症和心律失常的体征。

高渗状态的实验室表现包括：

• 高血糖和糖尿（血糖通常为30-110 mmol/l）；
• 血浆渗透压急剧升高（通常> 350 mOsm / kg，正常值为280-296 mOsm / kg）；渗透压可用以下公式计算：2 x（（Na）（K））+血糖水平/18血尿素氮水平/2.8。
• 高钠血症（由于水从细胞内空间释放到细胞外空间，血液中的钠浓度也可能低或正常）；
• 血液和尿液中没有酸中毒和酮体；
• 其他改变（可能白细胞增多至15,000-20,000/μl，不一定与感染有关，血红蛋白和红细胞压积升高，血液中尿素氮浓度中度升高）。

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鑑別診斷

高渗性昏迷与其他可能导致意识受损的原因不同。

考虑到患者年龄较大，最常见的鉴别诊断是脑血管意外和硬膜下血肿。

一项极其重要的任务是高渗性昏迷与糖尿病酮症酸中毒，尤其是低血糖昏迷的鉴别诊断。

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治療 高渗性昏迷

高渗性昏迷患者应入住重症监护病房。确诊并开始治疗后，需持续监测患者病情，包括主要血流动力学参数、体温及实验室指标。

必要时，患者需接受人工通气、膀胱导尿、中心静脉导管置入和肠外营养。重症监护病房提供：

• 静脉注射葡萄糖时每小时进行一次快速血糖分析，或改为皮下注射时每 3 小时进行一次快速血糖分析；
• 每天2次测定血清中的酮体（如果不可能，则每天2次测定尿液中的酮体）；
• 每天3-4次测定血液中的K，Na水平；
• 每天 2-3 次研究酸碱平衡，直到 pH 值稳定正常化；
• 每小时监测尿量，直至脱水症状消除；
• 心电图监测，
• 每2小时监测血压、心率、体温；
• 胸部X光检查，
• 一般每2-3天检查一次血液和尿液。

与糖尿病酮症酸中毒一样，高渗性昏迷患者的主要治疗是补液、胰岛素治疗（以降低血糖和血浆高渗性）、纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。

补液

进入：

0.45% 或 0.9% 氯化钠溶液，静脉滴注，输液第 1 小时内 1-1.5 升，第 2 和第 3 小时内 0.5-1 升，之后 3 小时内 300-500 毫升。氯化钠溶液的浓度取决于血钠浓度。当血钠浓度为^145-165 meq/l 时，应使用浓度为 0.45% 的氯化钠溶液；当血钠浓度低于 145 meq/l 时^，应使用浓度为 0.9% 的氯化钠溶液；当血钠^浓度高于 165 meq/l 时，禁用生理盐水；对于此类患者，应使用葡萄糖溶液进行补液。

5%葡萄糖溶液，静脉滴注，第1个小时滴注1-1.5升，第2、3个小时滴注0.5-1升，之后几个小时滴注300-500毫升。输液溶液的渗透压：

• 0.9%氯化钠——308mosm/kg；
• 0.45%氯化钠-154 mosm/kg，
• 5% 葡萄糖 - 250 mOsm/kg。

充分补液有助于减少低血糖。

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胰岛素治疗

使用短效药物：

将可溶性胰岛素（人类基因工程或半合成）以0.05-0.1 U/kg/h的速度滴注于氯化钠/葡萄糖溶液中（同时血糖水平下降幅度不应超过10 mosm/kg/h）。

若同时出现酮症酸中毒和高渗综合征，则按照糖尿病酮症酸中毒的一般治疗原则进行治疗。

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治疗效果评估

高渗性昏迷治疗有效的标志包括意识恢复，高血糖临床表现消除，血糖达到目标值及血浆渗透压恢复正常，酸中毒和电解质紊乱消失。

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错误和不合理的任命

快速补液和血糖水平急剧下降会导致血浆渗透压迅速下降和脑水肿的发生（尤其是在儿童中）。

考虑到患者年龄较大及有合并疾病，即使充分补液也常常会导致心力衰竭和肺水肿的失代偿。

血糖水平的快速下降会导致细胞外液进入细胞并加剧动脉低血压和少尿。

对于尿少或无尿的个体，即使补充钾以致出现中度低钾血症，也可能导致危及生命的高钾血症。

肾衰竭患者禁用磷酸盐。

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預測

高渗性昏迷的预后取决于治疗效果和并发症的发生发展。高渗性昏迷的死亡率高达50%-60%，主要取决于严重的并发症。

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