精神性腹痛

腹痛等心因性消化系统疾病在人群中和寻求医疗帮助的患者中都很常见。

根据D. Morgan (1973)的研究，30%的人群患有胃肠道功能紊乱，表现为不典型或偶发性消化不良。此类现象在儿童中尤为常见。一项随机抽样的儿童研究表明，11-15%的儿童主诉腹痛 [Aplay J., 1975]。W. Thomson和K. Heaton (1981)的研究表明，20%的受访成年人主诉腹痛（一年内超过6次）。

急性腹痛是一种需要紧急评估和治疗的突发状况，通常需要手术治疗。急性腹痛通常是非器质性（心因性、功能性）胃肠道疾病的征兆。事实证明，10-30% 接受急性阑尾炎手术的患者存在远端阑尾的组织学检查未发现任何变化；大多数情况下，此类患者是年轻女性。

对患有腹痛并在阑尾健康的情况下接受手术的患者进行的特殊研究发现，这些患者经常出现精神紊乱（主要是抑郁表现）和大量的压力性生活事件。

在胃肠道疾病的结构中，功能性（心因性）胃肠道疾病占很大比例。根据W. Dolle（1976）的研究，30%-60%的消化系统疾病患者可检测到心因性胃肠道疾病。在患有各种胃肠道疾病并伴有抑郁症的患者中，64%的患者无法找到器质性病变，但可检测到腹痛和肠易激综合征。

90%-95%的胃肠道疾病患儿会出现非器质性病变引起的复发性腹痛。在心因性胃肠道疾病患者中，30%的患者以腹痛为主要表现。40%的腹痛患者被确诊为慢性疼痛的心因性症状。

心因性腹痛

本文将讨论与胃肠道和妇科器质性疾病无关、在临床医学诊断中存在较大困难的腹痛（腹痛）。需要特别强调的是，本文将要讨论的腹痛通常具有多因素的病因和发病机制；主要涉及心因性、神经性、内分泌性、代谢性和其他机制，或这些机制的组合。

文献中，这类疼痛通常被统称为“非器质性”，强调其缺乏传统的胃肠道器质性疾病或妇科疾病所导致的形态学改变。医生通常会通过临床分析、运用现代腹部器官检查方法（内窥镜检查，最常见的是全内窥镜检查、X光片和X光检查、超声检查、计算机断层扫描）以及诊断性腹腔镜检查和各种器官的活检，得出此类结论。

这些现代的、相当可靠的研究方法的使用影响了非器质性腹痛理论的进一步发展。

然而，非器质性腹痛的诊断是一个难题，几乎一直是医生的试金石，他必须解开一个真正的谜题——一个包含许多未知数的方程式。医生通常会根据个人倾向、自身经验或临床“灵感”来做出某种诊断。

鉴于非器质性腹痛诊断困难且误诊风险较高，过去很少将腹痛评估为与腹部疾病无关；这或许完全合理。现阶段，临床对腹痛的评估方法应更加积极主动。以下情况表明了这种可能性：

1. 近年来对疼痛现象的研究表明，疼痛的感觉在心理发生机制上是一个极其复杂、多层次的现象。疼痛在器官或系统内具有一定的定位性，同时又具有“超器官”特性，这一点在慢性疼痛中表现得最为明显。
2. 近年来，越来越明显的是，在确定疾病性质时，积极的诊断至关重要。例如，对于心因性疾病的诊断，除了可靠地排除疾病的器质性基础外，还需要提供证据表明该疾病是由心因性因素引起的。
3. 对多种疾病心身基础研究的进展，不仅为理解对人体现象及其疾病研究的统一视角的必要性开辟了广阔的前景，也有助于医生在实践中形成一定的概念体系。如果只注重寻找和发现疾病的物质基础，而忽略特定患者的心身整体性，医生的诊断方法就会受到限制，无法理解和找到可能的治疗途径。这种情况在外科专科医生中最为常见。

由于医生缺乏经验，无法进行细致、非标准和非常规的分析来寻找疼痛与任何器官病理之间的因果关系，尤其是在检测到轻微疾病时，导致许多非器质性腹痛患者“从患者变成了手术过度的受害者” [strongorten-strongrivine J.，1986]。

从神经科医生的角度对腹痛进行分类

为了系统化现有的腹痛类型，有必要强调神经科医生擅长的方面。心理植物性和神经机制在各种腹痛的发病机制中发挥着不同的作用。然而，鉴于神经病学实践和理论研究的进展，从神经病学角度看待这个问题变得越来越必要。当然，在心因性腹痛和胃肠道器质性病变引起的疼痛之间，还有一类腹痛，其疼痛原因既非心因性因素也非器质性因素。本分类基于广义的心身一体性发病机制原则。分析以腹痛现象为中心，并从广义的神经病学角度出发，并结合现代植物性病变的分类方法。

1. 与大脑（超节段）自主神经功能紊乱相关的腹痛
   • 心因性腹痛
   • 混合性腹痛（心因性与内源性因素）
   • 腹痛是精神（内源性）疾病的表现
   • 腹型偏头痛
   • 伴有腹部癫痫发作
   • 腹部痉挛症（手足搐搦症）
   • 过度换气综合征患者的腹痛
   • 周期性疾病
2. 与周围（节段性）自主神经疾病相关的腹痛
   • 太阳神经丛损伤
   • “胃”结核病危象
   • 卟啉症
   • 脊椎源性腹痛
   • 多发性硬化症
   • 脊髓空洞症
   • 脑和脊髓肿瘤
3. 因病因不明的胃肠道疾病引起的腹痛。
   • 肠易激综合症。
   • 消化不良。

心因性腹痛的发病机制与脑腹腔病理性连接（正向和反向）的形成有关。情感障碍，最常见的是焦虑抑郁性障碍，由于与植物性、内分泌和体液反应相关而具有神经性，会导致植物性-内脏（胃肠道）调节紊乱，同时降低植物性（内脏）内摄知觉的阈值。这会导致焦虑加剧，进而加重植物性功能障碍。过度换气、神经肌肉兴奋性增加、胃肠道蠕动增强等多种因素会扰乱感知活动的组织（我们已通过研究感觉和疼痛阈值的动态变化证实了这一点）。

心因性腹痛的发病机制

诊断腹痛的主要标准：

1. 出现腹痛，但内脏器官没有器质性变化，或存在某些无法解释疼痛严重程度的变化（痛-器质性分离）；
2. 精神因素与疼痛现象的联系和参与：
   • 患者生活中的客观压力事件与腹痛的发生和病程（加剧、加重、减轻、消失、改变）之间存在一定的时间联系；
   • 心因性情况的动态、患者的主观体验和腹痛病程之间存在一定的联系；
   • 存在可以解释疼痛定位的因素（患者环境中存在腹痛病史 - 症状模型）、病理（疾病、受伤）和生理（怀孕）状况、结构中存在会导致病理性注意力集中在腹部的心理情况等；
3. 腹痛不是精神疾病的征兆。

心因性腹痛 - 诊断

腹型偏头痛的腹痛最常见于儿童和青少年，但成人患者也常见。作为偏头痛的腹部症状，腹痛可能伴有呕吐和腹泻。呕吐通常持续性、急迫性，伴有胆汁，且无法缓解；疼痛剧烈、弥漫性，可局限于脐周区域，并伴有恶心、呕吐、面色苍白、四肢发冷。植物性并发症的临床表现严重程度不一，有时其鲜明的表现相当清晰地展现出一种或另一种植物性危象。这些情况下腹痛的持续时间不一，从半小时到几小时甚至几天不等。植物性并发症的持续时间也可能有所不同。值得强调的是，植物神经症状结构中存在过度换气成分，可导致强直症状的出现和加剧，如远端肢体麻木、僵硬、肌肉收缩和痉挛（腕骨、手足痉挛）。

心因性腹痛——病因和症状

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