风湿热

风湿热 (RF) 是 A 组链球菌扁桃体炎或咽炎的感染后并发症，发生在易感人群中，患者对 A 组链球菌的表位产生自身免疫反应，并与人体组织（心脏、关节、中枢神经系统）的类似表位发生交叉反应。

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风湿热流行病学

风湿热的流行病学与A型链球菌上呼吸道感染的流行病学密切相关。风湿热的高发病率在临床使用抗生素之前就已开始下降，而自1950年以来抗生素的使用更是加速了这一进程。因此，在发达国家，风湿热的发病率已从每10万人100-250人下降到0.23-1.88人。然而，目前全球约有1200万人患有风湿热和风湿性心脏病。他们大多生活在发展中国家，这些国家的风湿热发病率从哥斯达黎加的十万人1.0人、法属波利尼西亚的十万人72.2人、苏丹的十万人100人到中国的十万人150人不等。在一些实施了预防计划的地区，如哈瓦那（古巴）、哥斯达黎加、开罗（埃及）、马提尼克岛和瓜德罗普岛，风湿热和风湿性心脏病的死亡率、患病率和严重程度明显降低。社会经济指标和环境因素对风湿热和风湿性心脏病的患病率和严重程度起着间接但重要的作用。缺乏资源来确保优质的医疗保健、社区对疾病的认识水平低、人口拥挤等因素都会严重影响人群中的发病率。与此同时，风湿热并非只是社会经济弱势群体的问题。20世纪80至90年代，美国、日本等一些发达国家部分地区记录到的风湿热局部暴发就证明了这一点。

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急性风湿热的病因

GABHS感染与随后发生的急性风湿热(ARF)之间的病因关系已得到充分证实。虽然尚无证据表明A组链球菌直接参与急性风湿热患者的组织损伤，但有大量流行病学免疫学证据表明GABHS间接参与了疾病的发生：

• 每次咽喉痛或猩红热流行之后，风湿热的爆发都会紧随其后；
• 对已确诊的链球菌性咽炎进行充分治疗可显著降低随后风湿热发作的发生率；
• 适当的抗菌预防可防止急性肾功能衰竭患者的疾病复发；
• 大多数急性肾功能衰竭 (ARF) 患者的至少一种抗链球菌抗体滴度升高。

风湿热和风湿性心脏病仅见于A组链球菌引起的上呼吸道感染后。虽然B、C、O和P血清群的β-溶血性链球菌可引起咽炎并引发宿主的免疫反应，但它们与RL的病因无关。

链球菌性咽炎/扁桃体炎是唯一与急性肾功能衰竭 (ARF) 相关的感染。例如，许多关于皮肤链球菌感染（脓疱病、丹毒）暴发的描述，这些感染是链球菌感染后肾小球肾炎的病因，但从未被描述为风湿热的病因。

定植于皮肤的A组链球菌菌株与引起风湿热的菌株不同。细菌遗传因素可能是决定A组链球菌感染发病部位的重要因素。编码M型和M样链球菌表面蛋白的抗原结构已被识别并标记为A至E。咽部菌株具有AC结构，而所有皮肤菌株均具有D和E结构。

影响咽部定位的另一个因素可能是CD44受体，这是一种透明质酸相关蛋白，可作为A组链球菌的咽部受体。一项实验显示，A组链球菌经鼻给药后可在正常小鼠的口咽部定植，但在不表达CD44的转基因小鼠中则不会。

人们提出了许多理论来解释为何急性风湿热仅与链球菌性咽炎有关，但尚未找到明确的解释。根据 M 蛋白 C 序列的差异，A 组链球菌可分为两大类。一类与链球菌咽部感染有关，另一类（有一些例外）与最常引起脓疱病的菌株有关。因此，链球菌菌株的特性可能在引发该疾病方面起决定性作用。咽部感染涉及大量淋巴组织，其本身可能在启动对微生物抗原的异常体液反应方面发挥重要作用，并与宿主组织发生交叉反应。皮肤菌株可能在咽部定植，但它们无法像咽部菌株那样引发对 M 蛋白的强烈免疫反应。

风湿热是由机体对A组链球菌引起的咽炎产生的异常免疫反应所致。该反应的临床表现及其在特定个体中的严重程度取决于病原菌的毒力、宿主的遗传易感性以及“适宜”的环境条件。

M蛋白是研究较为深入的细菌毒力决定因素之一。链球菌M蛋白位于链球菌细胞表面，与心肌细胞的肌球蛋白以及其他分子（原肌球蛋白、角蛋白、层粘连蛋白）具有结构同源性。据推测，这种同源性是导致急性风湿性心肌炎组织学改变的原因。例如，层粘连蛋白是由心脏瓣膜内皮细胞分泌的一种细胞外基质蛋白，是瓣膜结构的重要组成部分。它也是多反应性抗体的靶点，这些抗体可以“识别”M蛋白、肌球蛋白和层粘连蛋白。

在已鉴定的130多种M蛋白类型中，M型1、3、5、6、14、18、19和24与风湿热有关。这些A组链球菌的M型被推测具有致风湿潜力。这些血清型通常荚膜较差，并形成富含M蛋白的大型黏液菌落。这些特征增强了组织粘附力和对宿主吞噬作用的抵抗力。

另一种毒力因子是链球菌超抗原。这是一类独特的糖蛋白，能够将主要组织相容性复合体的II类分子与T淋巴细胞的V受体结合，模拟抗原结合。因此，T细胞变得易受抗原非特异性和自身反应性刺激的影响。在风湿热的发病机制中，M蛋白的某些片段和链球菌红细胞外毒素被认为是超抗原。链球菌红细胞外毒素也可以作为B细胞的超抗原，导致自身反应性抗体的产生。

大生物体的遗传易感性也是风湿热发生的必要条件。目前，这解释了为何仅有0.3-3%的急性A型链球菌性咽炎患者会患上风湿热。风湿热的遗传易感性概念已引起研究人员超过100年的兴趣。一直以来，人们认为该疾病基因的传播途径包括常染色体显性遗传、外显率较低的常染色体隐性遗传，或通过与血型分泌状态相关的基因进行传播。随着人类组织相容性复合体的发现，人们对风湿热遗传学的兴趣再次高涨。研究结果表明，免疫反应受基因控制，对链球菌细胞壁抗原的高反应性通过一个独立的隐性基因表达，而低反应性则通过一个独立的显性基因表达。目前的数据证实，对链球菌抗原低反应性的遗传控制与II类组织相容性抗原密切相关。然而，风湿热易感性与II类HLA抗原之间的关系因种族因素而异。例如，DR4在高加索风湿热患者中更常见；DR2在黑人患者中更常见；DR1和DRw6在南非患者中更常见；DR3在印度风湿热患者中更常见（他们的DR2频率较低）；DR7和DW53在巴西患者中更常见；DQW2在亚洲患者中更常见。这些基因很可能位于风湿热易感基因附近，可能位于同一基因位点，但并非完全相同。

稍后，人们在风湿热患者中发现了 B 淋巴细胞表面同种抗原；根据分离这些抗原的单克隆抗体的克隆，它们被称为 D8/17 同种抗原。根据世界数据，80%-100% 的急性风湿热 (ARF) 患者可检测到 D8/17 B 淋巴细胞同种抗原，而在健康人群中仅占 6%-17%。患者的 B 淋巴细胞同种抗原在风湿热发病机制中的作用仍在研究中。ARF 的易感性很可能是多基因的，D8/17 抗原可能与导致易感性的基因之一有关；另一个可能是编码 DR 抗原的组织相容性复合体。虽然没有确切的解释，但 D8/17 阳性 B 细胞数量的增加是患急性风湿热特殊风险的征兆。

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风湿热的发病机制

链球菌感染始于细菌表面配体与宿主细胞上的特定受体结合，随后启动特定的粘附、定植和侵袭过程。细菌表面配体与宿主表面受体的结合是宿主定植的关键事件，由纤连蛋白和链球菌纤连蛋白结合蛋白启动。链球菌脂磷壁酸和M蛋白也在细菌粘附中发挥重要作用。宿主通过调理作用和吞噬作用来应对链球菌感染。在适当的环境条件下，遗传易感生物体感染链球菌会导致T淋巴细胞和B淋巴细胞被链球菌抗原和超抗原激活，进而促进针对链球菌N-乙酰-β-D-葡萄糖（碳水化合物）和肌球蛋白的细胞因子和抗体的产生。

抗碳水化合物抗体对瓣膜内皮的损伤被认为会导致粘附分子生成增加以及活化 CD4+ 和 CD8+ T 细胞的流入。瓣膜内皮完整性的破坏导致内皮下结构（波形蛋白、层粘连蛋白和瓣膜间质细胞）的暴露，从而促使瓣膜破坏的“连锁反应”的发生。在瓣叶参与炎症过程后，新生微血管会携带 T 细胞浸润瓣膜内皮，维持瓣膜破坏的过程。即使在陈旧的矿化病变中也有 T 细胞浸润，这是疾病持续存在和瓣膜损伤进展的指标。在促炎细胞因子的影响下，瓣膜间质细胞和其他瓣膜成分会导致瓣膜的“异常修复”。

上述发病机制最有可能，但迄今为止尚无直接、令人信服的证据表明交叉反应抗体在体内的致病作用，也没有合适的动物模型来研究风湿热。

2000-2002年，欧洲心脏病学会发表了关于病毒和热应激蛋白在风湿热和风湿性心肌炎复发形成中可能发挥触发作用的数据，但该理论仍需进一步研究。

因此，现代风湿热概念的基础是认识到 GABHS 的病因作用和该疾病的遗传易感性，这是通过身体免疫反应异常实现的。

风湿热的症状

风湿热会发作。根据临床和实验室数据，70% 的患者风湿热发作会在 8-12 周内消退，90-95% 的患者会在 12-16 周内消退，只有 5% 的患者发作会持续超过 6 个月，即呈迁延性或慢性病程。换句话说，在大多数情况下，风湿热病程呈周期性，发作平均在 16 周内结束。

超过半数患者会主诉呼吸困难、心律不齐、心悸，这些症状与风湿热的一般症状（例如迅速疲劳、嗜睡、出汗、体温升高）同时出现。成人患者可能会出现不明原因的心脏部位疼痛。

风湿性心脏病、类风湿性关节炎、舞蹈病、环状红斑、皮下结节等是急性风湿热的主要诊断特征。

皮下结节和环状红斑

皮下结节和环状红斑是风湿热的罕见表现，发生率不到 10％。

皮下结节呈圆形，致密，易移位，无痛性结构，大小为0.5至2厘米，最常位于肘、膝等关节的伸肌面、枕部及腱鞘沿线，极少见于风湿热初次发作。结节数量从1个到数十个不等，通常为3-4个。人们认为，皮下结节触诊比观察更容易。皮下结节可持续数日至1-2周，少数情况下可持续超过1个月。皮下结节几乎总是与心脏受累有关，在重症心脏炎患者中更为常见。

环状红斑是一种短暂性的环状斑疹，中心呈苍白色，通常发生在躯干、颈部和近端肢体。环状红斑通常不局限于面部。由于其变化短暂且缺乏相关症状，除非特别注意，否则环状红斑可能会被遗漏，尤其是在深色皮肤的患者中。单个皮损可能在几分钟或几小时内出现并消失，有时会在检查者眼前改变形状，并与邻近的皮损融合形成复杂的结构（因此，一些资料将其描述为“香烟烟圈”）。环状红斑通常出现在风湿热发作时，但可能会持续或复发数月甚至数年，即使在疾病的其他表现消退后仍会持续存在；抗炎治疗对其没有影响。这种皮肤现象与心脏炎有关，但与皮下结节不同，它并不一定严重。结节和环状红斑经常同时出现。

环状红斑并非风湿热所特有，在脓毒症、药物过敏、肾小球肾炎以及无已知疾病的儿童中也有报道。它必须与发热患者的中毒性红斑和幼年特发性关节炎的皮疹相鉴别。莱姆病的环状红斑（慢性游走性红斑）也可能与风湿热的环状红斑相似。

风湿热临床次要标准

在T. Jones诊断标准中，关节痛和发热被归类为风湿热的“轻微”临床表现，并非因为它们不如五大诊断标准常见，而是因为它们的诊断特异性较低。几乎所有风湿病发作初期都会出现发热，体温通常在38.4-40摄氏度之间。体温通常在一天内波动，但没有特征性的温度曲线。轻度心肌炎且无关节炎的儿童体温可能处于低热状态，而“单纯”舞蹈症患者则无发热。发热很少持续超过数周。风湿热患者常伴有无明显临床改变的关节痛。疼痛通常发生在大关节，可能轻微或非常剧烈（直至无法活动），持续时间可从数天到数周不等，强度也各有不同。

尽管约5%的LC患者会出现腹痛和鼻出血，但由于这些症状缺乏特异性，因此不属于T. Jones标准。然而，这些症状可能具有临床意义，因为它们在LC主要表现出现前数小时或数天出现，腹痛通常位于上腹部或脐周区域，可能伴有肌卫症状，并且常常与各种腹部器官的急性疾病相似。

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临床观察

患者 S.，43 岁，于 2008 年 1 月 20 日从市诊所转诊至莫斯科市风湿病中心进行咨询，以明确诊断。

检查时，患者主诉全身乏力、出汗、易疲劳，体力活动时呼吸困难。2007年12月，患者患急性咽炎，未接受抗菌治疗。3-4周后，患者出现轻度体力活动时呼吸困难、心悸，心前区不同程度疼痛，体温升高至37.2℃，血沉增至30 mm/h。

病史还显示，患者自幼因原发性二尖瓣脱垂接受心脏专科医生的诊治；心脏听诊时，常在心尖部听到舒张中期喀喇音和收缩晚期杂音。过去一个月，心脏专科医生注意到收缩期杂音增多，并出现全收缩期杂音，这成为怀疑急性风湿性肺疾病 (ARF) 的依据，并建议患者转诊至风湿病中心会诊。

客观检查：皮肤色泽正常，营养正常。无外周水肿。扁桃体肥大，松弛。双肺肺泡性呼吸音，无哮鸣音。相对性心浊音界不扩大。心尖以上第一心音减弱，闻及五级全收缩期杂音，放射至左腋窝区及肩胛间区，三尖瓣上及肺动脉瓣上闻及三级收缩期杂音。期外收缩。心率92次/分，血压130/70mmHg。腹软，触诊无痛。叩诊肝脾无肿大。

2008年1月16日临床血液检查：血红蛋白~118克/升，白细胞-9.4x10 ⁹ /升，血沉-30毫米/小时

自2008年1月16日起进行的尿液常规分析未见病理改变。自2008年1月16日起进行的免疫学血液分析：C反应蛋白：24毫克/升，抗链球菌溶血素-O：600单位。

心电图显示心脏电轴位置正常，窦性心律，心率 - 每分钟 70 次，孤立性心房期外收缩，PQ - 0.14 秒，QRS - 0.09 秒。

2008年1月20日多普勒超声心动图检查显示，双侧二尖瓣瓣叶脱垂至左心房，前瓣边缘增厚，瓣叶运动反相。纤维环直径30毫米，瓣口直径39x27毫米，峰值压力梯度5.8毫米汞柱，二尖瓣反流3级。左心房直径44毫米，左心室扩张：舒张末期内径（EDD）59毫米，收缩末期内径（ESD）38毫米，舒张末期内径（EDV）173毫升，收缩末期内径（ESV）62毫升，每搏输出量11毫升，射血分数（EF）64%。主动脉直径28毫米，未见变化。主动脉瓣三尖瓣，瓣叶边缘性轻度增厚，纤维环24mm，峰值压力阶差4mmHg。右心房48mm，右心室轻度扩张（与左心室容积相等），计算压力22mmHg。肺动脉中度扩张，肺动脉瓣无变化，纤维环29mm，肺动脉瓣上收缩压阶差3mmHg，无反流。三尖瓣脱垂，纤维环30mm，1度反流。结论：双侧二尖瓣瓣叶脱垂，二尖瓣及主动脉瓣瓣叶边缘性增厚，二尖瓣反流3级，三尖瓣反流1级，心腔扩张。

考虑到患者病情恶化与既往急性咽炎、既往A型链球菌感染（检测出抗链球菌溶血素O滴度升高）之间的联系，心尖以上收缩期杂音增多，超声心动图检查发现心脏扩大，C反应蛋白水平升高，血沉增加，因此做出以下诊断：“急性风湿热：中度心肌炎（二尖瓣和主动脉瓣炎）。二尖瓣反流3级。三尖瓣反流1级。室上性期外收缩。心力衰竭1期，功能性心动过速II。”

患者在市临床医院#52住院，接受链球菌感染治疗，给予阿莫西林1500mg/天，连服10天，双氯芬酸100mg/天，连服14天，严格卧床休息2周，随后增加运动量。患者病情好转，心脏缩小。出院后进行门诊随访时，患者无任何不适。血液检查显示血沉7mm/h，C反应蛋白5mg/l，抗链球菌溶血素-O小于250U。风湿热二级预防以苄星青霉素240万U肌肉注射，每4周1次，建议持续10年。

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风湿热的分类

目前，俄罗斯联邦已采用风湿热的国家分类。

风湿热的分类（APR，2003）

临床变异	临床症状		出埃及记	循环衰竭（CF）的分期
	主要的	额外的		驻波比*	纽约心脏协会**
急性风湿热 复发性风湿热	心脏炎 关节炎 舞蹈症 环状红斑	发烧 关节痛 腹部综合征 浆膜炎	恢复 无心脏缺陷的风湿性心脏病 *** 心脏缺陷****	0	0
				我	我
				伊阿	二
				伊比利亚	三
				三	四

• * 根据 ND Strazhesko 和 V.Kh. Vasilenko 的分类。
• ** 心力衰竭功能分级依据纽约分类法。
• *** 有可能出现瓣叶炎症后边缘纤维化而没有反流，这可以通过超声心动图检查明确。
• **** 在存在“首次检测到的心脏缺陷”的情况下，如果可能，有必要排除其形成的其他原因（感染性心内膜炎，原发性抗磷脂综合征，退行性瓣膜钙化等）。

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风湿热的诊断

在疑似风湿性心肌炎患者的病史中，应详细描述家族史和性别病史，以确认近亲是否患有风湿热，并有相关诊断的确诊记录，以及过去2-3周内是否存在扁桃体咽炎、猩红热、中耳炎、鼻炎、颈前淋巴结炎等病史。还应考虑以下危险因素：

• 遗传倾向（检测到特异性的 B 淋巴细胞抗原 D8/17，以及 HLA 系统 II 类抗原的高流行率）；
• “脆弱”年龄；
• 过度拥挤；
• 住房和卫生生活条件不令人满意（居住空间小、家庭成员多）；
• 医疗水平低下，

目前，根据世界卫生组织的建议，国际上采用2004年修订的T.Jones风湿热诊断标准作为诊断标准。

风湿热诊断标准

大标准		次要标准				有既往链球菌 A 感染的证据
心肌炎 游走性多关节炎 西登汉姆舞蹈病（小舞蹈病） 环状红斑 皮下风湿结节		临床：关节痛、发热 实验室：急性期反应物水平升高 - ESR、C反应蛋白 心电图上PQ间期延长				咽喉链球菌 A 型培养阳性或快速链球菌 A 型抗原检测阳性 链球菌抗体滴度升高或上升

根据世界卫生组织 (WHO) 2004 年的建议，确诊原发性风湿热需要符合以下主要和次要标准：风湿热、实验室检查异常以及既往链球菌感染的证据。在既往链球菌感染的情况下，两项主要标准或一项主要标准和两项次要标准的组合足以诊断急性风湿热 (ARF)。对于已确诊风湿热 (RHD) 的患者，可根据次要标准结合近期链球菌感染的证据来诊断复发性风湿热。

风湿热和风湿性心脏病诊断标准（WHO，2004年，根据T.Jones修订的标准）

诊断类别	标准
0RL（a） 未确诊风湿性心脏病的患者风湿热反复发作（i） 已确诊风湿性心脏病的患者风湿热反复发作风湿性舞蹈病；潜伏性风湿性心肌炎（i）	两项主要标准或一项主要标准和两项次要标准 + 既往 A 组链球菌感染的证据 两项主要标准或一项主要标准和两项次要标准 + 既往 A 组链球菌感染的证据 两项次要标准 + 既往 A 组链球菌感染的证据 (c) 无需其他主要标准或 A 组链球菌感染的证据

(a) - 患者可能有多关节炎（或仅有多关节痛或单关节炎）和多种（3 种或以上）其他轻微症状，以及近期 GABHS 感染的证据。其中一些病例随后可能进展为淋巴结转移。这些病例可被视为“疑似淋巴结转移”病例（如果排除其他诊断）。对于这些病例，建议定期进行二级预防。此类患者应接受随访并定期进行心脏检查。这种谨慎的做法对于“易感”年龄段的患者尤为重要。

（b）-必须排除感染性心内膜炎。

(c) - 一些复发性发作的患者可能不完全符合这些标准。

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风湿热的实验室诊断

在风湿热活动期，血液检查会发现非特异性“急性期指标”增加，其中包括：

• 中性粒细胞增多（不超过12,000-15,000）；
• 异常蛋白血症，伴有 a-2 和 γ 球蛋白水平升高；
• 血沉增加（在疾病的最初几天就已经增加）；
• C反应蛋白水平升高（从疾病的第一天开始）。

咽拭子细菌学检查可以检测出 GABHS，但无法区分活动性感染和链球菌携带者。

近期感染链球菌的证据是成对血清中链球菌抗体滴度的增加，这种增加在疾病发作后的第一个月内即可观察到，通常可持续 3 个月，并在 4-6 个月后恢复正常。

正常、临界和高链球菌抗体水平

抗体	滴度，单位/毫升
	普通的	边界	高的
ASL-0	<250	313-500	>625
助理秘书长	<250	330-500	>625
问	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

风湿热的仪器诊断

心电图检查可发现心律失常和传导障碍：一度房室传导阻滞（PQ延长），二度房室传导阻滞较少见，期外收缩，T波改变（T波振幅降低直至出现负波）。上述心电图改变不稳定，治疗期间会迅速消失。

心音图检查有助于澄清心脏听诊数据，并可用于在动态观察过程中客观化音调和噪声的变化。

进行胸部X光检查以确定心脏扩大和肺循环充血的迹象。

二尖瓣心内膜炎的 EchoCG 标准是：

• 二尖瓣棒状边缘增厚；
• 后二尖瓣运动减退；
• 二尖瓣反流；
• 舒张期屈曲时二尖瓣前叶暂时隆起。

主动脉瓣风湿性心内膜炎的特点是：

• 瓣叶边缘增厚；
• 暂时性瓣膜脱垂；
• 主动脉瓣关闭不全。

应该记住，没有二尖瓣反流杂音的孤立性主动脉瓣损伤不是急性风湿性心脏炎的特征，但并不排除其存在。

诊断公式示例

• 急性风湿热：中度心脏炎（二尖瓣炎），I级MR，游走性多关节炎。NC 0，FC 0。
• 急性风湿热：轻度心肌炎，舞蹈病。NC 0，0 FC。
• 复发性风湿热：心肌炎，严重风湿性心脏病：合并二尖瓣关闭不全，轻度左房室狭窄。NC IIA，FC II。

风湿热的治疗

风湿热治疗的主要目标是从鼻咽部清除β-溶血性链球菌，以及抑制风湿过程的活动并预防风湿热（伴有心脏病的风湿热）的严重致残并发症。

所有疑似急性风湿热患者均应住院诊治。

风湿热的药物治疗

自风湿热确诊之日起，即应使用青霉素治疗，以确保清除鼻咽部BGS。青霉素类药物中，苄星青霉素或苯氧甲基青霉素最常用。苄星青霉素的推荐日剂量为：儿童每日40万-60万国际单位，成人每日120万-240万国际单位，肌肉注射一次。苯氧甲基青霉素建议成人每日口服500毫克，每日3次，连服10天。

链球菌性咽炎的治疗算法：

• 苯氧甲基青霉素（Ospen 750）1.5 g/天，10 天：500 mg（片剂）每日 3 次口服或 750,000 IU/5 ml（糖浆）每日 2 次。
• 阿莫西林1.5克/天，10天：-50万（片）每天口服2-3次，无论食物摄入量。
• 苄星青霉素，120万-240万单位，肌肉注射一次。建议用于以下情况：
  • 患者对口服抗生素的依从性存在疑问；
  • 患者病史或近亲属中有风湿热病史；
  • 恶劣的社会和生活条件；
  • 幼儿园、学校、寄宿学校、大学、部队等场所发生A型链球菌感染暴发。
• 头孢氨苄 - 10 天： - 口服 500 毫克，每日 2 次。
• 如果对β-内酰胺类抗生素不耐受，则使用大环内酯类药物 - 10 天（包括阿奇霉素 - 5 天）。
• 如果对β-内酰胺类抗生素和大环内酯类药物不耐受，则可口服克林霉素 300 毫克，每日 2 次，用大量水送服，持续 10 天。

青霉素类应始终作为治疗急性肾功能衰竭的首选药物，除非患者对青霉素不耐受，可选择大环内酯类或林可酰胺类药物。大环内酯类药物中，红霉素最常用剂量为250毫克，每日4次口服。

对于对 β-内酰胺类和大环内酯类均不耐受的患者，医生会开具林可沙尼特类药物，特别是脂霉素，每次口服 0.5 克，每日 3 次（10 天）。

在研究风湿热的长期预后并分析发病后一年内心脏缺陷的发生率时，根据Cochrane评价，未发现抗炎治疗的可靠效果。然而，关于这种效果无效的结论并没有得到充分证实，因为在作者引用的八项研究的荟萃分析中，大多数研究来自20世纪50至60年代。这些著作缺乏高质量临床实践的最重要原则，例如随机化原则。在这方面，荟萃分析的作者认为有必要进行多中心随机安慰剂对照研究，以研究抗炎作用在风湿性心肌炎中的有效性。

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预防风湿热

预防的目标是防止风湿热复发。复发最常发生在首次发作后5年内。虽然复发次数会随着患者年龄的增长而减少，但复发可能随时发生。

风湿热的一级预防包括许多战略方面：

• 链球菌感染的诊断；
• 治疗链球菌感染；
• 链球菌免疫；
• 社会经济活动；
• 开发预测该疾病的方法。

二级预防是针对风湿病患者预防急性呼吸道链球菌感染而采取的一系列措施。

预防风湿热复发，应在完成10天青霉素类（大环内酯类、林可酰胺类）治疗后立即入院治疗。经典的肠外给药方案为每3-4周肌肉注射一次苄星青霉素120万-240万单位。如对青霉素过敏，可每日两次服用红霉素250毫克。

风湿热的二级预防

准备		剂量
苄青霉		每3-4周肌肉注射120-240万国际单位
对于青霉素过敏 - 红霉素		每次250毫克，每日2次

因风湿性心脏病接受心脏手术的患者需要终生接受二级预防。

风湿热二级预防持续时间

患者类别	期间
患有心脏炎和瓣膜疾病的 RL	最后一次发作后至少 10 年，至少持续至 40 岁。有时需要终生预防
RL 患有心脏炎，但没有瓣膜病变	10年或最多21年
无心脏炎的 RL	5年或最多21年

对于所有患有风湿热并出现心脏缺陷的患者，在下列情况下均应预防感染性心内膜炎：

• 导致出血的牙科手术；
• 耳鼻喉器官手术（扁桃体切除术、腺样体切除术）；
• 呼吸道手术（支气管镜检查、粘膜活检）；
• 腹腔、泌尿生殖道、妇科领域的外科手术。

风湿热的预后

风湿热复发在儿童、青少年和青年期更为常见，主要发生在患有中度至重度心肌炎的个体中，尤其是患有风湿性心脏病的病例。

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风湿热——病史

风湿热是人类最古老的疾病之一：在中国、印度和埃及的早期文献中均有记载。希波克拉底（公元前460-377年）的《疾病之书》首次描述了典型的风湿性关节炎：多个关节间歇性发炎，伴有肿胀、发红和剧烈疼痛，对患者无生命危险，主要见于年轻人。“风湿病”一词首次用于描述关节炎，应归功于公元2世纪的罗马医生盖伦。“风湿病”一词源于希腊语“rheumatismos”，意为“扩散”（遍及全身）。作为体液学说（包括关节炎）起源于各种疾病的积极倡导者，盖伦认为这些疾病是一种卡他性炎症。盖伦的权威地位以及该领域知识的缓慢进步，导致他对该疾病临床表现本质的理解一直持续到17世纪，直到自称巴洛尼乌斯的巴尤（Bayou）的著作问世。他的侄子于1642年才出版了《风湿病与胸膜炎之书》（Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal）。书中对该疾病进行了描述。“风湿病遍及全身，伴有疼痛、紧张、发热、出汗……关节炎患者的疼痛会以一定的时间间隔和周期反复发作。”

17世纪杰出的医生西德纳姆（Sydenham）比白利卢稍晚，他对风湿性关节炎进行了清晰的描述：“这种疾病最常发生在秋季，影响到青年和中年人——也就是人生的黄金时期……患者的关节会感到剧烈的疼痛；这种疼痛从一个地方转移到另一个地方，依次波及所有关节，最后影响到一个关节，出现红肿。”西德纳姆被认为是第一个描述和承认舞蹈病是一种风湿性疾病的人。

关于风湿性关节病导致心脏损害的第一份报告出现在 18 世纪末，但这些事实被认为是两种不同疾病的常见组合，而不是单一疾病。

英国医生皮特凯恩（1788年）是最早认识到风湿热与心脏病之间联系的人之一。皮特凯恩是第一个注意到风湿病患者常伴有心脏病的人。他假设心脏和关节疾病存在共同病因，并提出了“心脏风湿病”这一术语。

NI. Sokolsky 和 J. Bouillaud 同时但各自独立地建立了风湿性多关节炎与风湿性心肌炎之间的直接有机联系。当时大多数科学家高度重视风湿病中心内膜炎和心包炎的发生发展。莫斯科大学教授 GI Sokolsky 在其著作《论心脏肌肉组织的风湿病》（1836 年）中，明确了风湿性心脏病的临床和解剖学类型——心肌炎、心内膜炎和心包炎，并特别关注了风湿性心肌炎。 ßouillaud 在他的《心脏病临床指南》（巴黎，1835 年）和《关节风湿病临床指南及心脏病与心脏炎症的巧合定律》（巴黎，1840 年）中指出，以瓣膜炎和心包炎为形式的风湿性心脏病患病率很高，并制定了著名的风湿性多关节炎与心脏病的巧合定律。

在风湿热理论发展史上，布约和索科尔斯基的著作具有重要的科学意义，成为理解该疾病的转折点。从历史和科学的角度来看，将风湿热定义为索科尔斯基-布约病是完全合理的。

1894年，Romberg在两例已故患者的瓣膜附着处发现大量浸润，心肌内发现大量小结缔组织茧，证实了风湿性心肌损伤。Aschoff的经典著作后来证实了这一点，他于1904年描述了心肌中的风湿性肉芽肿。VT Talalaev（1929）因其对风湿病发展阶段的研究而功不可没。AI Nesterov写道：“Aschoff和VT Talalaev提出的风湿性心肌炎形态学标准意义重大，因此风湿性肉芽肿被恰当地称为‘Aschoff-Talalaev肉芽肿’。”

20世纪许多杰出的临床医生致力于研究风湿热和风湿性心脏病（RHD）问题（Botkin SP、Davydovsky IV、Nesterov AI、Strukov AI等）。MA Skvortsov的研究对儿童风湿性心脏病的临床和解剖学特征具有重要意义。1944年，T. Jones提出了风湿性心脏病的第一个分类，该分类的改进形式至今仍在使用。然而，在研究国内文献时发现，在T. Jones的著作发表五年前，杰出的苏联儿科医生AA Kisel描述了T. Jones的五个主要标准，并称之为“风湿病的绝对体征”。他声称：“风湿病的绝对体征包括风湿性结节、圆形红斑、舞蹈病以及一种迅速从一个关节转移到另一个关节的特殊关节炎。只要出现其中一种体征，就能最终确定儿童是否患有风湿病。或许，风湿病的绝对体征还应该包括一种完全独特的心脏病变，因为我们在其他原因导致的心脏病变患儿身上没有观察到类似的临床表现。风湿性心脏病变的特点是心脏缺陷不断进展，患者通常没有任何不适。而其他原因导致的心脏病变几乎不会出现这种特征。”

法国科学家J. Dass于1958年发现主要组织相容性系统，以及1967年开始的“HLA与各种疾病的关联”这一临床课题的开展，成为研究HLA与风湿热之间关系的先决条件。1976年，院士A.I. Nesterov写道：“现代风湿病概念缺乏一些非常重要、密切、可能根植于淋巴细胞分子结构个体特征或个体基因库特征的东西。” 这位俄罗斯最伟大的科学家、享誉世界的风湿病学家的这番言论被证明具有预见性。自1978年以来，国内外在研究风湿热易感机制方面出现了一个新的方向。

得益于杰出的科学家和我们的导师——艾·涅斯捷罗夫院士的工作，风湿热的诊断标准得到了补充，增强了其鉴别诊断的意义。通过对风湿热的病因、临床表现和诊断的深入研究，艾·涅斯捷罗夫提出了活跃病理过程的问题，并制定了风湿过程活动程度的分类方法。该分类方法在1964年的社会主义国家研讨会上获得批准，并成为其他风湿病类似分类的基础。他写道：“每一个新的分类都不是完整的知识和经验体系，而只是科学进步的一个关键阶段。随着知识的积累，这个阶段将被新的阶段所取代，新的阶段将揭示和解释新的事实，开拓新的科学和实践视野。”考虑到链球菌在风湿热发展中的病因作用，由 A.I. Nesterov 院士创立的苏联医学科学院风湿病研究所（国家机构“俄罗斯医学科学院风湿病研究所”）开发了一种使用比西林-阿司匹林预防疾病复发的原始方法。

不同国家对风湿热的本质及其临床和解剖学特征的理解不同，导致该病在历史上有不同的名称：盎格鲁-撒克逊学者称之为“风湿热”（rheumatic fever），法国学者称之为“急性关节风湿病”（rhumatisme areiculaire aigu），或较为少见的布约氏病（maladie de Bouillaud），德国学者称之为风湿性多关节炎或急性风湿热。目前，普遍接受将该病称为风湿热。

如今，急性风湿热是少数几种病因已明确、且已确诊的风湿病之一。毫无疑问，这种疾病是由A组β-溶血性链球菌（GABHS）引起的。正如A.I. Nesterov院士的比喻所说：“没有链球菌，就不会有风湿病，也不会复发。”