非酒精性脂肪性肝炎：病因、症状、诊断和治疗

非酒精性脂肪性肝炎是一种发生在不酗酒的个体中的肝脏疾病，其特征是脂肪变性和肝炎（小叶性或门静脉性）的结合。

非酒精性脂肪性肝炎是一种发生在不酗酒患者身上的综合征，其肝损伤在组织学上与酒精性肝炎难以区分。它最常发生在体重增加、血糖和血脂水平升高的中年女性身上。其发病机制尚不完全清楚，但很可能与胰岛素抵抗有关（例如，在肥胖患者或代谢综合征患者中）。在大多数情况下，该疾病无症状。实验室数据显示氨基转移酶水平升高。诊断应通过活检确诊。非酒精性脂肪性肝炎的治疗包括消除危险因素和病因。

非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 最常见于 40 至 60 岁的女性，其中许多人肥胖、患有 2 型糖尿病或高脂血症，但可发生在所有年龄段和男女中。

非酒精性脂肪性肝炎的患病率尚不清楚。根据Propst等人（1995年）的研究，在接受肝活检的患者中，患病率为7-9%。目前，非酒精性脂肪性肝炎已被提议视为一种独立的疾病（Sheth、Gordon、Chorpa，1997年）。

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什么原因导致非酒精性脂肪性肝炎？

非酒精性脂肪性肝炎的病因尚未明确。目前已知的主要致病因素包括：

1. 代谢因素：肥胖、糖尿病、高脂血症、快速减肥、急性饥饿、完全肠外营养。
2. 外科手术：建立胃管吻合术、病理性肥胖症胃成形术、建立胆胰造口、空肠大面积切除术。
3. 药物：胺碘酮、马来酸哌克昔林、糖皮质激素、合成雌激素、他莫昔芬。
4. 其他因素：空肠憩室病伴细菌过度生长、局部脂肪营养障碍、β-脂蛋白血症、韦伯-克里斯蒂安病。

非酒精性脂肪性肝炎的发病机制尚不明确。据推测，非酒精性脂肪性肝炎的主要发病机制是游离脂肪酸和甘油三酯在肝脏中积聚，肝脏中脂质过氧化的激活，导致毒性中间产物的积聚，刺激肝脏炎症的发展，肝脏中脂肪的积聚也刺激肝脏纤维化的形成(Lombardi, 1966)。

非酒精性脂肪性肝炎的症状

非酒精性脂肪性肝炎多发于女性，主要发病年龄在40-60岁之间。70%-100%的患者患有肥胖症，35%-75%的患者患有糖尿病。非酒精性脂肪性肝炎的主观症状主要由合并症引起。此外，患者可能出现腹腔不适、右季肋部疼痛、乏力、倦怠感。大多数患者没有明显的症状。该病最典型的客观体征是肝脏肿大。

生化血液测试显示 ALT 和 AST 活性增加 2-3 倍。

肝脏超声检查显示，由于弥漫性脂肪浸润，肝脏组织回声增强（“亮度”）。

组织学图片

非酒精性脂肪性肝炎的肝活检标本特征性体征包括：中度至重度脂肪变性（通常呈大滴状），弥漫性或局限性，主要位于小叶中央区域；炎症细胞浸润（中性粒细胞、淋巴细胞、混合性），通常位于小叶中央，但炎症可能扩散至门管区和门管区周围；可检测到马洛里透明小体，但通常数量较少，体积较小，与酒精性肝炎相比不易察觉。在严重病例中，未来可能发展为肝纤维化或肝硬化。

总体而言，大多数非酒精性脂肪性肝炎患者的病程呈良性甚至无症状。减肥可以导致非酒精性脂肪性肝炎的逆转。

非酒精性脂肪性肝炎的诊断

最常见的实验室异常是氨基转移酶升高。与酒精性肝病不同，非酒精性脂肪性肝病患者的AST/ALT比值通常小于1。碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平有时升高。高胆红素血症、凝血酶原时间延长和低白蛋白血症罕见。

确诊患者没有酗酒（如每日饮酒量< 20 克）的证据（病史、亲友）非常重要。血清学检查应能证实患者没有感染乙肝和丙肝（即乙肝表面抗原和丙肝抗体检测应为阴性）。肝活检应有符合酒精性肝炎的改变，通常包括大量脂肪沉积（大泡性脂肪浸润）。肝活检的指征还包括不明原因的门静脉高压症体征（脾肿大或血细胞减少）以及患有糖尿病、肥胖症或高脂血症的患者出现持续 6 个月以上的不明原因的氨基转移酶升高。影像学检查包括超声、CT 和 MRI，尤其是 MRI，可以发现肝脏脂肪变性。然而，这些检查不能检测到非酒精性脂肪性肝炎的炎症特征，且无助于与其他形式的肝脏脂肪变性的鉴别诊断。

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诊断标准

1. 中度或重度巨球蛋白脂肪变性和炎症（小叶或门脉），伴或不伴有马洛里透明小体、纤维化或肝硬化征象（根据肝活检数据）。
2. 无酒精滥用（每周乙醇摄入量<40克）。多项随机血液酒精检测结果呈阴性，且血清中存在酒精使用标志物——不含唾液酸的转铁蛋白。
3. 没有感染乙肝和丙肝病毒的迹象。

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非酒精性脂肪性肝炎的治疗

唯一普遍接受的治疗理念是消除潜在病因和危险因素。这种方法可能包括停用药物或毒性物质、减肥以及治疗高脂血症和高血糖症。许多其他治疗方法（例如熊去氧胆酸、维生素E、甲硝唑、二甲双胍、甜菜碱、胰高血糖素、谷氨酰胺输注）的有效性尚需进一步研究。

预报

非酒精性脂肪性肝炎的预后存在争议。该病通常预后良好，大多数患者不会发展为肝衰竭或肝硬化。然而，某些药物（例如细胞抑制剂）和代谢紊乱与非酒精性脂肪性肝炎的加速进展相关。

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