咽霉菌病

咽真菌病（扁桃体真菌病、口腔真菌感染、真菌性咽炎、真菌性扁桃体炎、咽部真菌感染、鹅口疮）是由真菌引起的咽炎（扁桃体炎）。咽炎是口咽黏膜的炎症。扁桃体炎是咽部结肠一个或多个淋巴组织的炎症，最常发生在腭扁桃体。在大多数情况下，该疾病是由酵母样真菌引起的，较少见的是霉菌。

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流行病學

近10年来，咽真菌病的发病率急剧上升，占咽部和扁桃体感染性病变的30%-45%。该病患者数量的增加是由于其发展的风险因素显著增加，其中最主要的是医源性免疫缺陷状态，这种状态是由于大量抗菌治疗、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗肿瘤疾病、血液病、HIV感染、内分泌疾病而引起的。在这些情况下，咽真菌病的发生具备了所有先决条件，因为该病的病原体是在口咽黏膜和环境中腐生的机会性真菌。

咽真菌病问题之所以具有重要的社会意义，不仅因为其发病率日益上升，还因为口咽部真菌感染比该部位的其他炎症更为严重。口咽部真菌感染可成为播散性内脏真菌病的原发灶，或导致真菌性脓毒症。

儿童时期，咽真菌病的发病率很高。口腔黏膜念珠菌病在新生儿中尤其常见（鹅口疮）。念珠菌病的发生与新生儿免疫系统尚未完全形成，无法抵御真菌感染有关。年龄较大的儿童也常患咽真菌病。许多年龄较大的儿童在早期就感染了真菌，并且病原体尚未从感染源完全清除，因此发病与此有关。

在成年人群中，咽部真菌病的诊断频率在16至70岁之间相同，在某些情况下，诊断年龄更大。

原因 咽霉菌病

咽部真菌病的主要病原体被认为是念珠菌属（占93%）的各种酵母样真菌：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、星状念珠菌、中间念珠菌、布伦蒂念珠菌、清酒念珠菌等。白色念珠菌被认为是咽部真菌病的主要病原体（占50%），其次是星状念珠菌。该菌种的形态和生化特性与白色念珠菌相似，许多作者都对其进行了鉴定。

在 5% 的病例中，口咽真菌感染是由地霉属、曲霉属、青霉属等霉菌引起的。

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風險因素

长期使用抗生素、皮质类固醇、细胞抑制剂、咽喉损伤和慢性炎症过程、糖尿病、肺结核、维生素缺乏症和维生素缺乏症都会促进该病的发展。

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發病

咽部真菌病的主要病原体被认为是念珠菌属（占93%）的各种酵母样真菌：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、星状念珠菌、中间念珠菌、布伦蒂念珠菌、清酒念珠菌等。白色念珠菌被认为是咽部真菌病的主要病原体（占50%），其次是星状念珠菌。该菌种的形态和生化特性与白色念珠菌相似，许多作者都对其进行了鉴定。

在 5% 的病例中，口咽真菌感染是由地霉属、曲霉属、青霉属等霉菌引起的。

症狀 咽霉菌病

咽真菌病患者会抱怨咽喉不适、灼热感、干燥感、疼痛和刺激感，这些症状比细菌性咽喉感染更为明显。疼痛程度中等，吞咽和食用刺激性食物时疼痛加剧。患者会感到疼痛放射至下颌下区域、颈前表面和耳部。咽真菌病的具体症状包括发现牙菌斑、黏膜肿胀和明显的中毒症状。咽真菌病还具有反复发作（每年2-10次）和任何年龄段均可发病的特点。

咽真菌病的临床病程可分为急性和慢性两种。病灶主要位于腭扁桃体、腭弓和咽后壁。患者会出现咽喉部刮擦、灼烧和不适感，并伴有不适、头痛和低热。酵母样真菌引起的咽真菌病，咽喉内可见大小不一的白色斑块，这些斑块易于清除，从而暴露出黏膜充血区域，少数情况下还会出现出血性溃疡。霉菌引起的咽真菌病的特征是斑块呈淡黄色且难以清除，这可能提示咽部白喉。真菌可能扩散至喉部、食道，并形成扁桃体旁脓肿。

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形式

根据真菌病变的定位，可区分以下情况：

• 唇炎；
• 舌炎；
• 口腔炎；
• 牙龈炎；
• 扁桃体炎;
• 咽炎。

根据临床过程，咽真菌病可分为以下几种形式：

• 急性：
• 慢性的。

很多情况下，由于诊断错误、治疗不合理，急性病程转为慢性病。

咽真菌病的临床和形态学变异：

• 伪膜性。其特征是白色、干酪状的沉积物剥落后露出鲜红色的基底，有时表面还会出血：
• 红斑性（卡他性）。特征是具有光滑“漆膜”表面的红斑，同时患者注意到口腔疼痛，灼热，干燥;
• 增生。口腔内出现白斑和斑块，难以与下层上皮分离；
• 糜烂性溃疡。

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診斷 咽霉菌病

调查过程中必须考虑以下数据：疾病的发病时间、病程特征。需要了解患者先前是否患有扁桃体旁炎和扁桃体旁脓肿，扁桃体炎发作的频率、持续时间和性质。既往治疗（局部或全身治疗）及其疗效均需考虑。需要了解患者是否使用过抗生素、糖皮质激素、细胞抑制剂（治疗持续时间和强度）、工作和家庭条件特征、既往疾病以及过敏史。需要注意的是，咽真菌病患者病情经常发作，常规治疗方法无效或疗效不显著。

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体格检查

检查过程中可发现以下形态学变化：粘膜浸润、血管扩张和充血以及上皮脱落。真菌性慢性咽炎的特征性临床体征被认为是咽后壁粘膜不均匀充血和浸润。在亚萎缩的背景下，可观察到侧脊增加。通常，在所述病理变化的背景下可检测到白色干酪样易去除斑块，在其下方可发现粘膜糜烂区域。在溃疡坏死性真菌性扁桃体炎中，斑块超出腭扁桃体延伸至腭弓和软腭，有时也延伸至硬腭。发现斑块和单侧损害被认为是咽真菌病的诊断体征。

慢性扁桃体炎需在病情恶化期以外进行检查。检查内容包括：口咽部黏膜颜色、扁桃体；斑块性质（颜色、分布情况）；扁桃体大小；肿胀程度、质地（致密或疏松）；与牙弓的粘连；以及腔隙内是否存在脓性内容物。此外，还需检查舌扁桃体（注意其颜色、大小、有无斑块）；以及淋巴结。

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实验室研究

内镜检查结果可能提示咽部真菌感染，但真菌学实验室研究方法对于确诊至关重要。单一的阴性结果并不代表没有真菌病，因此在这种情况下，有必要对病理性分泌物进行反复检查。此外，培养物中出现单一真菌生长并不一定表明存在真菌感染。

真菌学检查包括显微镜检查，然后将病理性分泌物接种到培养基中。为了准确诊断，正确收集病理组织样本进行检查至关重要。扁桃体表面的斑块通常很容易去除。用耳镊将大而致密的斑块取到载玻片上，然后盖上另一张载玻片（不要弄脏）。少量斑块可用Volkmam勺小心取出，以免损伤组织。

对于扁桃体念珠菌病，对原生标本和染色标本进行显微镜检查非常重要。罗曼诺夫斯基-姬姆萨染色可发现念珠菌属酵母样真菌的孢子。真菌细胞呈圆形或细长形，出芽过程清晰可见，假菌丝的丝状结构也清晰可见。念珠菌属酵母样真菌的菌丝体由成束的细长细胞组成，这些细胞以链状连接，类似于真菌丝体。真菌丝体呈长管状，由横向隔膜隔开，单层膜。假菌丝体没有共同的膜。念珠菌属真菌假菌丝体的形态特征被认为是将其与其他真菌区分开来的可靠特征之一。

发病初期，菌斑镜检可见真菌芽生孢子簇生，假菌丝单丝或缺失。发病高峰期，菌斑涂片可见芽生真菌细胞簇生及大量假菌丝。因此，可根据镜检结果做出准确诊断。

培养研究被认为是诊断念珠菌病的重要方法之一。借助这些方法，不仅可以确诊真菌病，还可以确定病原体的类型，并判断治疗的有效性。

在咽真菌病患者的选择性培养基上接种时，最常分离到念珠菌属的酵母样真菌。在固体萨氏培养基上接种时，在每个接种点均观察到念珠菌属酵母样真菌的均匀生长（为避免误差，接种于2-4个试管中）。

对于慢性扁桃体炎，如果没有斑块，接种方法如下。用无菌棉签从扁桃体和咽喉后壁采集接种材料。将棉签放入装有液体沙氏培养基的无菌试管中，然后在27-28°C的恒温箱中培养24小时。之后，将材料同时接种到3个试管中的固体沙氏培养基中。重新接种后，将试管再次放入恒温箱中培养8-10天。在第4-5天，念珠菌已出现特征性的圆形、白色或灰白色菌落，表面凸起、光滑有光泽，质地呈干酪状。

如果在显微镜检查中发现扁桃体沉积物中有真菌，也可以通过纯培养分离。通常可见真菌持续生长（1毫升中有3万至4.5万个菌落）。

此外，还需要进行临床血液检查（包括HIV感染、肝炎标志物、梅毒）、尿液检查、血糖水平测定和免疫图谱指标。

因此，咽部真菌感染的诊断基于以下情况：

• 临床数据；
• 通过显微镜检查粘膜涂片来检测真菌；
• 在选择性营养培养基上培养时获得阳性结果。

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筛查

检测咽真菌病的筛查方法是对来自咽部粘膜和扁桃体表面的天然和染色涂片制剂进行显微镜检查。

鑑別診斷

应与急性细菌性咽炎和扁桃体炎、猩红热、白喉、结核病、梅毒、传染性单核细胞增多症心绞痛、Simanovsky-Plaut-Vincent 咽峡炎和恶性肿瘤进行鉴别诊断。

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与其他专家会诊的指征

需要咨询免疫学家来识别和纠正免疫缺陷状况；咨询内分泌学家来识别内分泌病理，纠正内分泌病；咨询肿瘤学家来排除口腔和咽喉肿瘤；咨询传染病专家来排除白喉和单核细胞增多症。

治療 咽霉菌病

治疗的目的是消除致病真菌并纠正免疫缺陷状态。

住院指征

复杂形式的咽真菌病。

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咽真菌病的药物治疗

口咽真菌感染药物治疗的一般原则：

• 全身抗真菌药物的使用必须与对感染源的局部作用相结合；
• 抗真菌药物治疗应根据真菌对所用药物的敏感性的实验室检测结果进行。

咽真菌病的治疗包括以下药物：制霉菌素片剂，咀嚼后通过舌头运动和吞咽动作将药块涂抹于咽部表面。如果无效，可使用左氧氟沙星、德卡明。用1%龙胆紫溶液、10%四硼酸钠甘油溶液或卢戈氏溶液润滑患处。

如果标准剂量的氟康唑治疗无效，则可开具伊曲康唑（每日100毫克）或酮康唑（每日200毫克），持续一个月。伊曲康唑不仅对念珠菌属的酵母样真菌有效，也对霉菌有效。

对于对其他抗真菌药物耐药的咽真菌病，应静脉注射两性霉素B，每日0.3毫克/千克，持续3-7天。使用两性霉素B和酮康唑治疗咽真菌病时，应在肝肾生化指标的监测下进行，因为这些药物，尤其是两性霉素B，具有明显的肾毒性和肝毒性。

在咽真菌病的全身治疗中，使用以下抗真菌药物：

• 多烯类：两性霉素B、制霉菌素、左氧氟沙星、纳他霉素：
• 唑类：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑；
• 烯丙胺类：特比萘芬。

治疗咽真菌病最有效的药物是氟康唑，每日一次，剂量为50或100毫克，重症病例为200毫克。疗程为7-14天。

咽真菌病的替代治疗方案也持续 7-14 天，被认为包括以下方案：

• 左旋多西环素混悬液（20000U/ml），10-20ml，每日3-4次；纳他霉素混悬液（2.5%），1ml，每日4-6次；
• 制霉菌素混悬液（100,000 U/ml），5-10 ml，每日4次。

如果标准剂量的氟康唑治疗无效，则可开具伊曲康唑（每日100毫克）或酮康唑（每日200毫克），持续一个月。伊曲康唑不仅对念珠菌属的酵母样真菌有效，也对霉菌有效。

对于对其他抗真菌药物耐药的咽真菌病，可静脉注射两性霉素B，每日0.3毫克/千克，持续3-7天。两性霉素B和酮康唑的治疗应在肝肾生化指标的监测下进行，因为这些药物，尤其是两性霉素B，具有明显的肾毒性和肝毒性。

对于霉菌病，伊曲康唑和特比萘芬被认为是最有效的。伊曲康唑疗程为14天，每次100毫克，每日一次；特比萘芬疗程为8-16天，每次250毫克，每日一次。

对于局部治疗，使用防腐剂和抗真菌剂（米拉米斯汀、羟喹、克霉唑、甘油硼砂、纳他霉素混悬液）润滑、冲洗、灌溉和清洗扁桃体腔隙。

抗真菌药物的使用是在消除危险因素的背景下进行的，例如中性粒细胞减少症、仔细处理假牙等。

进一步管理

如果咽真菌病恶化，可根据病原体对药物的敏感性，口服或局部使用唑类药物，疗程7-14天。应消除危险因素。病情缓解后，进行全身抗真菌药物或局部抗真菌药物的抗复发治疗。

預防

预防咽真菌病的主要措施应旨在消除导致真菌菌群激活的因素，即停用抗生素、糖皮质激素、纠正血糖状况和一般强化治疗。

預測

及时治疗和充分的抗真菌治疗，预后良好。咽真菌病恶化期间的劳动能力丧失期约为7-14天。