耳源性脑脓肿：病因、症状、诊断和治疗

脓肿是一个充满脓液的腔体，通过化脓性膜与周围组织和器官隔开。

耳源性脑脓肿的分类

根据发生时间，耳源性脓肿通常分为早期和晚期。晚期脓肿是指3个月后形成的脓肿。

早期脓肿在发展过程中会经历一系列连续的阶段：

• 化脓性坏死性脑炎：
• 化脓性荚膜的形成；
• 脓肿的表现；
• 终末期。

晚期脓肿根据其临床过程分为快速发展、缓慢发展和无症状。

耳源性脑脓肿的发病机制

耳源性脑脓肿发生在感染部位附近，最常位于颞叶和小脑。

在脑炎早期（发病后1-3天），血管周围会出现局部炎症反应。脑炎的进展与脑组织肿胀和坏死区的形成有关。在脑炎晚期（发病后4-9天），会出现重要的组织学变化，例如脑组织肿胀达到最大程度，坏死面积增大，以及脓液形成。成纤维细胞在炎症区周围形成网状网络，该网络是胶原囊的前体。

在包膜形成的早期阶段（第10-13天），胶原网络被压缩，坏死中心与周围脑物质分离。显然，这一过程对于保护周围组织免受损伤至关重要。在包膜形成的晚期阶段（第14天及以后），脓肿有五个不同的层：

• 坏死中心；
• 炎症细胞和成纤维细胞的外周区；
• 胶原蛋白胶囊：
• 新生船只的面积；
• 反应性胶质增生并伴有水肿的区域。

一个完整的囊需要两周的时间才能发育成熟。

影响荚膜形成的因素包括病原体的类型、感染源、人体免疫系统的状态、抗生素和糖皮质激素的使用。

耳源性脑脓肿的症状

脓肿的临床表现取决于其部位和大小、病原体的毒力、患者的免疫状态、脑水肿的出现以及颅内高压的严重程度。脓肿是一种急性炎症过程，通常进展迅速，这是其与其他颅内占位性病变的主要区别。脓肿的症状通常在两周内出现，通常在一周内出现。

晚期脓肿的特征性特征是存在边界清晰的包膜。晚期脓肿的临床表现多种多样，取决于病变部位及其大小。晚期脓肿的主要症状可被认为是颅内高压，伴随眼科和放射学征象，即颅腔内病理性体积形成。

脑脓肿最严重的并发症是脓腔破裂进入脑脊液通道，特别是进入脑室。

脓肿发展有初期、潜伏期和显性阶段。

初期主要症状为头痛。头痛可能为偏头痛，但更常见的是弥漫性、持续性且难以治疗的头痛。如果颅内压显著升高，头痛会伴有恶心和呕吐。颅内压升高，加上脓肿引起的占位效应，可导致意识障碍：从中度意识模糊到昏迷。意识状态是最重要的预后因素。此阶段持续时间为1-2周。

此外，在潜伏期的2-6周内，虽然没有观察到明显的脑损伤症状，但患者的健康状况通常会发生改变。情绪恶化，出现冷漠，全身无力，疲劳感加剧。

显性期平均持续2周。如果患者没有得到密切监测，早期阶段可能会被忽视，而显性期往往发现较晚。

耳源性脑脓肿的诊断

体格检查

在对处于疾病明显阶段的患者进行体格检查时，可以区分出四组症状：一般感染性、一般脑性、传导性和局灶性。

第一组症状包括全身乏力、食欲不振、便秘和体重下降。体温通常正常或低生育力，血沉增快，白细胞中度增多，但白细胞计数无明显变化。半数患者可能出现阵发性不规则体温升高，最高可达39°C及以上。

颅内压增高会引起一般性脑部症状，包括头痛、无先兆恶心的呕吐、颈部僵硬和克氏征。与脑膜炎不同，延髓受压会导致心动过缓。眼底检查中，视神经乳头充血的几率比脑膜炎更高。20% 的患者出现脑膜刺激征。视神经乳头水肿与颅内高压相关，23%-50% 的患者可出现该症状。

由于脑组织移位，传导系统和皮层下核团受到压迫。可观察到对侧偏瘫和瘫痪。脑神经可能受损。动眼神经和面神经麻痹按中枢类型发展。上部面部肌肉群的中枢神经支配为双侧性，因此，下部肌肉群麻痹时，额头肌肉的面部功能得以保留。可观察到锥体束症状。

局部神经症状具有最高的诊断价值。50%-80%的患者可出现局部神经功能障碍，其表现与脓肿的定位有关。

大脑优势颞叶受损（惯用右手者为左侧颞叶，惯用左手者为右侧颞叶）会导致感觉性失语和遗忘性失语。在听力正常但患有感觉性失语症的患者中，患者无法理解别人对他说的话。他的言语变成了毫无意义的词语。这是由于大脑优势半球颞上回后部的韦尼克区受损所致。患者也无法阅读（失读症）或书写（失写症）。遗忘性失语症的表现是，患者无法描述物品的名称，而是描述其用途，这与颞叶和顶叶下部和后部受损导致的视听分离有关。

非主导颞叶的脓肿可导致精神障碍：欣快感或抑郁，批判性思维下降，这些症状往往容易被忽视。因此，这种颞叶被称为“沉默的”。

任何颞叶病变均伴有双眼相同视野的丧失（同侧偏盲）。皮质前庭代表病变伴有头晕、共济失调，伴有身体向病变侧偏斜。

小脑脓肿的特征是肢体张力受损、共济失调、自发性眼球震颤和小脑症状。指指试验中可观察到患侧手的偏斜和下垂。食指试验和指鼻试验中可观察到患侧手偏离目标。患者用患侧腿进行足跟膝试验时动作不稳，且移动幅度超过要求。小脑性共济失调的表现是身体呈龙伯格姿势向患侧偏斜，并伴有“醉汉”步态，偏斜方向与患侧一致。前庭性共济失调患者的肢体和身体的偏斜方向与眼球震颤的慢速成分方向一致，而前庭性共济失调患者的肢体和身体的偏斜方向与眼球震颤的快速成分方向一致。自发性眼球震颤范围较大，在小脑广泛损伤的情况下，可能出现多发性眼球震颤。垂直眼球震颤是预后不良的体征。小脑症状包括无法向受影响的小脑半球进行侧身步态、无法平衡运动以及指鼻试验期间的意向性震颤。

脑脓肿患者病情可能突然恶化。后者可能与脑组织脱位或脓肿内容物突破蛛网膜下腔或脑室有关。如果病情发展到晚期，由于明显的脱位综合征，患者会出现瞳孔不等大、抬头受限、意识丧失和呼吸节律紊乱。患者死亡的原因有两种：呼吸骤停和心跳骤停导致脑水肿加重；脓液突破脑室导致化脓性脑室炎。

实验室研究

在脑脓肿中，可观察到中度中性粒细胞增多症，白细胞公式左移，ESR 增加至 20 mm/h 或更高。

脑脓肿脊髓穿刺术危险，并会迅速导致临床症状恶化。脑脊液变化无特异性。脑脊液呈透明状，在压力下流出，蛋白含量略有升高，脑脊液细胞数略有增加（最多100-200个细胞/微升）。当脓液突破蛛网膜下腔时，会引发继发性脑膜炎，其特征是脑脊液出现相应的变化。

仪器研究

放射学诊断在脑脓肿的诊断中至关重要。脓肿的绝对放射学征象是脓肿壁呈钙化状态，且脓肿内有液体或气体。

在进行脑超声检查和颈动脉造影时，可以发现颅内体积过程取代大脑中线结构的迹象。

广泛应用CT和MRI对于准确诊断脑脓肿定位至关重要。CT扫描可显示脓肿壁光滑、薄、轮廓规则，并积聚造影剂，脓肿中心区域密度较低。MRI在T1加权像上可显示中心坏死区呈低信号区，包膜包裹坏死区，呈薄的等信号或高信号层。脓肿外有低信号区，为水肿。T2加权像上可显示相同图像，中心为高信号区，包膜分化良好，呈低信号，包膜周围为高信号水肿。根据CT和MRI数据，可以确定病变灶的最佳手术方法。

在颞叶，脓肿通常呈圆形；在小脑，脓肿则呈裂隙状。脓肿壁光滑，包膜边界清晰，其病程进展最为顺利。然而，包膜通常缺失，脓肿周围被发炎软化的脑组织所包围。

如果CT和MRI无法诊断，可以使用气脑造影和放射性同位素闪烁显像。

鉴别诊断

耳源性脑脓肿应与脓肿性脑炎相鉴别。脑组织中形成界限分明的脓性腔通常是脑炎的结果，是脑炎的多种结局之一。晚期脑脓肿也应与脑肿瘤进行鉴别诊断。

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