儿童弱视

弱视是指视觉发育过程中因眼部闲置而导致视力功能性下降。如果8岁前未诊断并治疗弱视，患眼可能会失明。诊断依据是检测双眼视力差异。儿童弱视的治疗取决于病因。

弱视的本质尚无明确定义。该术语指的是在所谓的“敏感期”视觉系统正常发育受到干扰而导致的视力下降。如果在“敏感期”尚未结束前及时发现这种病变，则缺陷是可逆的。然而，诊断过晚会降低治疗的效果。普遍认为，单眼先天性白内障伴发的弱视对出生后几个月开始的治疗没有反应。

弱视通常被认为是单侧视力下降，但在某些情况下，也可能是双侧的。弱视至少有五种不同的类型，它们在视觉剥夺的病因以及病变的双侧或单侧性方面有所不同。

1. 片面：
   • 剥夺形式；
   • 斜视；
   • 屈光参差。
2. 双面：
   • 屈光不正（包括子午线）；
   • 剥夺的形式。

人们认为，每种类型的弱视都有其独特的“敏感期”持续时间。因此，治疗的可能性及其前景直接取决于疾病的病因。例如，屈光参差性弱视和斜视引起的弱视需要数年的努力才能取得疗效，而遮盖性弱视则可在数月内治愈。

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儿童弱视的原因

大约 2-3% 的儿童患有弱视，并且几乎都是在两岁之前发病。

大脑必须同时接收来自每只眼睛的清晰图像。如果一只眼睛的视觉图像持续失真，而另一只眼睛的视觉图像清晰，就会形成弱视。大脑皮层的视觉区域会抑制受影响眼睛的视觉图像。

弱视已知有三种病因。斜视会导致弱视，因为眼球错位会导致视网膜向大脑视觉皮层发送不同的信号。同样，屈光参差（双眼屈光度不一致，最常见的是散光、近视、远视）会导致视网膜上形成不同的图像，屈光不正程度较大的眼睛形成的视觉图像聚焦较差。眼球表面和视网膜之间任何部位的视轴透明度受损（例如，白内障）都会损害或完全中断患眼视网膜上的成像。

儿童弱视的症状

儿童很少会抱怨单眼视力下降。非常年幼的儿童要么没有注意到，要么无法理解双眼视力不一致。一些年龄较大的儿童可能会报告单侧视力受损或深度知觉较差。如果斜视是病因，眼球的偏斜可能会被他人察觉。白内障会阻碍光线穿过眼睛，但可能不会被注意到。

儿童弱视的诊断

所有儿童在入学前均需进行弱视（和斜视）筛查，最佳筛查年龄为3岁。照片筛查是筛查幼儿和发育迟缓且无法通过主观测试的儿童的一种方法。照片筛查是使用照相机记录注视目标时的瞳孔反射和对光反应时的红光反射图像；然后比较图像的对称性。年龄较大儿童的筛查包括使用人形视力表（例如，旋转E视力表、艾伦视力表或HOTV视力表）或斯内伦视力表进行视力测试。

需要进一步检查以确定具体病因。斜视可通过遮盖眼或睁盖眼检查来确诊。屈光参差可通过屈光检查来评估每只眼睛的屈光力来确诊。视轴阻塞可通过检眼镜检查或裂隙灯检查来确诊。

弱视的诊断最好基于视力测试结果。对于无法进行视力测试的情况（例如幼儿），诊断则基于是否存在致病因素。例如，单眼先天性白内障必然伴有弱视。因此，弱视筛查旨在发现潜在的致病因素。

• 在幼儿时期：双眼眼底呈现鲜红色反射可排除剥夺性弱视的存在，剥夺性弱视伴随白内障和角膜混浊等缺陷。
• 1至2岁时：评估眼底反射亮度的对称性，进行左右眼交替闭合测试，进行屈光检查以排除斜视和屈光不正。
• 3至6岁：测定视力，筛查屈光参差性弱视，以及斜视引起的弱视。

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儿童弱视的治疗

先天性单眼和双眼白内障患儿获得高视力的主要障碍是剥夺性弱视。为了获得良好的视力，应在患儿出生后的头几个月内进行手术干预，并在术后期间保持视光中心清洁。定期检查是必需的，以发现屈光不正并选择合适的隐形眼镜。

然而，相当一部分单眼先天性白内障患者接受此方法治疗后，视力仍未恢复正常。双眼白内障患者虽然治疗效果明显更好，但许多患者仍未恢复正常视力。

成功治疗弱视需要消除视觉器官的病变。大多数情况下，需要遮挡视力较好（注视）的眼睛。因此，治疗任何形式的弱视都应遵循以下目标：

1. 剥夺性弱视——通过手术方法释放视轴；
2. 斜视背景下的弱视 - 恢复眼睛的正确位置;
3. 屈光参差性弱视——矫正屈光不正。

遮盖方案通常在检查注视眼和弱视眼的视力后制定。过度遮盖注视眼会诱发遮盖性弱视。遮盖的替代方法是惩罚注视眼：在这种情况下，可以使用注视眼的睫状肌麻痹术。为了提高全视治疗的效果，可以在注视眼上进行远视屈光矫正。在某些情况下，这种方法是更可取的，尤其是在治疗在斜视和眼球震颤背景下形成的弱视时。即使弱视合并患眼的解剖学异常，也建议采用遮盖来尝试改善功能。

遮挡的应用

弱视视力下降越严重，遮盖疗法治疗就越困难。遮盖疗法失败是弱视治疗效果不佳的主要原因，发生率高达30%-40%。虽然目前尚无可靠的遮盖疗法，但在治疗遮盖疗法无效的儿童时，必须遵循以下规则。

1. 确保家长充分理解咬合处方的目的和重要性。如果没有他们的真诚参与，治疗注定会失败。
2. 如果孩子足够大，向他解释规定治疗的必要性。
3. 使用封堵器前请擦拭皮肤。可使用胶体制剂保护皮肤。
4. 最好在孩子睡觉时使用封堵器。
5. 最好用一层额外的胶带来加强封堵器的外表面。
6. 使用带有腕带的柔软棉手套，以防止您的孩子取下封堵器。
7. 给孩子佩戴柔软的肘部支架。它们可以用纸板或其他非创伤性材料制成。
8. 每当看到咬合的积极效果时，就用其他方式表扬和奖励您的孩子。
9. 请记住在每次对孩子进行后续检查时强调咬合的必要性。

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单眼剥夺

大多数研究人员建议在出生后2-3个月内进行手术干预，以达到较高的视力。术后应立即进行光学矫正和遮盖。部分遮盖（占整个清醒时间的50-70%）可避免发生注视眼阻塞性弱视，更重要的是，避免诱发注视眼的眼球震颤。

双眼剥夺

如果对双侧先天性白内障患者进行手术干预和康复治疗，且患者无眼球震颤，则几乎不存在患双侧剥夺性弱视的风险。然而，一旦出现眼球震颤，即使进行强化治疗，视力也会显著下降。许多双眼剥夺性弱视病例也存在单眼形式，为了平衡视力，需要遮盖前侧固定眼。儿童白内障手术并发症非常重要，通常与成人患者的并发症不同。这些并发症包括：

• 弱视。如前所述，弱视是单眼和双眼先天性白内障患者获得高视力的主要障碍。其病因是白内障导致的光轴阻塞。此外，屈光参差和斜视也可能诱发弱视。
• 囊膜混浊。幼儿后囊膜混浊几乎100%都会发生，且通常发生在术后几周或几个月内。因此，引入晶状体玻璃体切除术，以避免术后后囊膜切除术。

术后使用抽吸技术时，通常需要进行YAG激光后囊切除术。

• 角膜水肿。儿童白内障手术后可能立即出现轻微角膜水肿，尤其是在使用角膜基质灌注套管时。大多数情况下，水肿不会持续很长时间，并会自行消退。
• 囊样黄斑水肿。儿童中发生该病的报道罕见。
• 眼内炎。虽然罕见，但在儿童白内障手术中仍会发生眼内炎。在鼻泪管阻塞、上呼吸道感染或眶周皮肤病变的情况下进行手术容易导致并发症。这些患者的术后功能通常不佳。青光眼。儿童无晶状体眼的主要并发症。在先天性白内障中，青光眼的患病率可达20-30%。小眼球畸形、PGPS和核性白内障合并存在时，发生该并发症的风险会增加。它可能在术后数年内不会显现。建议定期测量眼压、检查视神经乳头和屈光不正，以便早期发现青光眼。无晶状体眼远视屈光度快速下降提示可能患有青光眼。儿童无晶状体眼青光眼的治疗效果仍然不令人满意。
• 瞳孔形状不规则。瞳孔形状不规则是儿童白内障手术的常见后果，但对手术功能结果的影响不大。在某些情况下，进行PGPS手术时，在切除硬膜组织并牵拉睫状突时可能会损伤虹膜。
• 眼球震颤。相当一部分双侧先天性白内障患儿会出现双侧眼球震颤。这提示存在双眼剥夺性弱视。单眼先天性白内障患者也会出现眼球震颤。眼球震颤可以是单侧的，也可以是双侧的，但无论哪种情况，眼球震颤的存在都会使预后恶化。
• 视网膜脱离。自二十年前引入晶状体玻璃体切除术以来，无晶状体眼儿童视网膜脱离的发病率有所下降。然而，有必要回顾既往其他晶状体摘除手术技术的研究结果，这些研究强调视网膜脱离可能在三四十年内都不会显现。因此，对于先天性白内障患者进行晶状体玻璃体切除术时视网膜脱离风险较低的结论，只有经过长期观察才能得出。
• 斜视（通常为会聚性）常见于单眼先天性白内障患儿，也可能在晶状体摘除后出现。虽然双眼先天性白内障术前出现斜视的情况较少，但术后仍可能出现。斜视是此类患者视力康复过程中另一个导致弱视的因素。

功能结果

在过去的二十年中，先天性和进行性白内障的疗效显著改善。这得益于多种因素的共同作用——重视白内障的早期发现、手术技术的改进、隐形眼镜质量的提高和普及，以及在某些情况下植入人工晶状体。对于先天性白内障而言，决定手术视力结果的最重要因素是早期发现，这强调了对所有新生儿进行直接检眼镜或视网膜镜特殊检查以排除晶状体混浊的必要性。尽管双侧先天性白内障现已取得良好的视力结果，且手术导致失明和严重视力障碍的病例也很少见，但双侧先天性白内障仍然是一个重大问题。

单眼先天性白内障患者的治疗效果较差，但也带来了希望。术后最重要的并发症是青光眼，会导致原本较高的视力下降。

如果儿童弱视在8岁（视觉系统完全成熟之前）之前没有被发现和治疗，可能会发展成不可逆的疾病。大多数弱视儿童如果在5岁之前发现并治疗，视力都会有所改善。早期治疗可以提高完全恢复视力的可能性。在某些情况下，在视觉系统成熟之前，弱视可能会复发。