儿童狂犬病

狂犬病，又称恐水病，是一种通过被感染动物咬伤传播的急性病毒性疾病，会损害神经系统，并发展为严重的脑炎，最终导致死亡。

流行病學

狂犬病毒自古以来就是一场公共卫生灾难，目前每年约有5.9万人死亡，其中几乎全部由犬只咬伤传播。这对发展中国家，尤其是非洲和亚洲，造成了重大的经济影响，因为这些国家承受的损失最小。然而，尽管犬类狂犬病的死亡率接近100%，但它是一种完全可以预防的疾病，发达国家根除犬类狂犬病的历史案例也证明了这一点。[ 1 ]

原因 狂犬病

病原体是狂犬病毒（RV），一种棒状病毒科的负链 RNA 病毒，大小约为 60 纳米 × 180 纳米。

它由一个内部蛋白质核心（或称核衣壳，含有核酸）和一个外膜（一个覆盖有跨膜糖蛋白刺突的含脂质双层）组成。它具有相对简单的模块化基因组结构，编码五种结构蛋白：

1. RNA依赖性RNA聚合酶（L），
2. 核蛋白（N），
3. 磷酸化蛋白质（P），
4. 基质蛋白（M）和
5. 外表面糖蛋白（G）。

N、P 和 L 蛋白与基因组 RNA 共同构成核糖核蛋白复合物。G 是唯一能够诱导 RV 中和抗体产生的 RV 抗原，而中和抗体是抵抗致命 RV 感染的主要免疫效应物。另一方面，核糖核蛋白复合物已被证明是能够诱导 CD4+ T 细胞的主要 RV 抗原，CD4+ T 细胞可通过结构内抗原识别增强 RV 中和抗体的产生。[ 2 ] 核糖核蛋白复合物可能在免疫记忆和长期免疫的建立中发挥重要作用。[ 3 ]

[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]

分类和抗原类型

狂犬病毒属（Lyssavirus）包括狂犬病毒以及抗原和基因相关的狂犬病毒：拉各斯病毒、莫科拉病毒和杜文哈格蝙蝠病毒，以及两种假定的欧洲蝙蝠狂犬病毒亚型。交叉保护研究表明，接种传统狂犬病疫苗的动物在受到其他狂犬病毒攻击时可能无法获得完全保护。

狂犬病毒可分为固定型（通过在动物或细胞培养中传代而适应）和街头型（野生型）。利用单克隆抗体和基因测序来区分街头狂犬病毒，有助于识别源自世界各地主要宿主的病毒变异株，并在患者没有明确动物咬伤史的情况下，提示可能的人类接触来源。[ 8 ]

發病

野生动物的主要宿主和感染源是狼、狐狸、豺和蝙蝠，家畜（狗和猫，少数情况下）包括马、牛、猪、老鼠等。人与人之间传播的可能性虽然存在，但极为罕见。这是一种典型的人畜共患传染病。人类主要通过犬类感染狂犬病。

人类被病兽咬伤后，病毒在咬伤部位的肌肉组织中繁殖，到达感觉周围神经末梢后，向心扩散，最终到达运动神经元。病毒传播至脑部受累的时间取决于咬伤部位。如果是头部和面部严重咬伤，病毒可在15至20天内到达中枢神经系统；如果躯干和四肢皮肤损伤轻微，且病原体剂量较小，病毒传播至中枢神经系统可能需要数月甚至1至1.5年的时间。病毒到达中枢神经系统后，会固定在脑和脊髓组织中，主要存在于延髓、脑角和脑底的神经元中。在脊髓中，后角受累最为严重。病毒从中枢神经系统沿着神经干离心到达唾液腺，在那里繁殖并随唾液排出。

狂犬病发病机制中的概念

狂犬病病毒（RV）宿主范围广泛，几乎所有哺乳动物都能感染。尽管已报道了RV的多种传播途径，但最常见的自然感染途径是通过咬伤。除咬伤外，食用感染RV的动物尸体也可能导致北极狐感染狂犬病毒，而RV与粘膜的接触也被发现是另一种可能的传播途径。[ 9 ] 在某些特殊情况下，例如RV在实验室中以气溶胶形式意外释放，或RV以气溶胶形式进入大量蝙蝠栖息的洞穴，[ 10 ] 也可能发生气溶胶传播。

目前尚不清楚街头RV和小鼠适应性或组织培养适应性RV毒株是否在进入中枢神经系统之前在接种部位复制。虽然用街头RV对幼年仓鼠或浣熊进行实验性肌肉内感染表明，RV在病毒通过神经肌肉接头侵入运动神经元轴突之前已在横纹肌细胞中复制[ 11 ]，[ 12 ]，但用小鼠适应性CVS-24 RV对小鼠进行肌肉内感染表明，RV直接迁移至中枢神经系统，而无需在接种部位事先复制[ 13 ]。一旦进入无髓鞘轴突的末端，RV就会逆向运输至细胞体。

最近的研究结果表明，轴突囊泡运输可能是病毒体在轴突内长距离运动的关键策略。[ 14 ] 据估计，RV 在轴突内的迁移速度为 3 毫米/小时。[ 15 ] 随后，感染通过突触连接的神经元链传播。然而，促进跨突触传播的确切机制仍然未知。感染大脑后，病毒会离心式扩散到许多周围器官的周围神经系统和自主神经系统。[ 16 ] 在感染周期的最后阶段，RV 会迁移到唾液腺；在粘液腺泡细胞中复制后，它会被释放到唾液中，准备传播给下一个宿主。[ 17 ]

关于狂犬病毒引起的病理，在感染固定株 RV 的小鼠实验狂犬病模型中，细胞凋亡被认为是一种潜在的致病机制。[ 18 ] 导致狂犬病特征性严重中枢神经系统功能障碍的一种致病机制可能是神经元功能受损。研究表明，在感染 RV 的神经元中，基因表达显著降低，导致蛋白质合成普遍受到抑制，[ 19 ] 多项研究表明，RV 感染后神经传递受损。Jiang 证实，与对照组相比，乙酰胆碱受体拮抗剂与受感染大鼠脑匀浆的结合减少。[ 20 ] 在感染 RV 的大鼠脑中还观察到血清素（一种参与控制睡眠周期、疼痛感知和行为的神经递质）的释放和结合受损。[ 21 ]，[ 22 ] 除了影响神经传递外，右心室感染还可能影响离子通道。受感染的小鼠神经母细胞瘤细胞表现出电压门控钠通道功能表达下降，这可能会阻止动作电位并最终导致功能障碍。[ 23 ]

除了中枢神经系统没有严重的病理损害外，大多数人狂犬病病例在出现临床症状后 7 至 10 天内不会引发免疫反应。狂犬病的发病机制与大多数其他病毒或细菌性中枢神经系统感染的发病机制之间存在显著差异，而免疫抑制对狂犬病的结果要么无效，要么有害，这一事实进一步证实了这一点。[ 24 ]狂犬病患者通常免疫反应水平低下，这一现象令人费解，因为这无法用 RV 抗原的弱免疫原性来解释。事实上，RV G 和核衣壳蛋白在肠外给药时是有效的 B 细胞和 T 细胞抗原。[ 25 ]狂犬病患者或动物对 RV 的免疫反应程度低下的一个可能解释是，RV 感染中枢神经系统会导致免疫抑制，[ 26 ]有人提出 RV 采用了一种颠覆性策略，包括阻止细胞凋亡和破坏入侵的 T 细胞。 [ 27 ]

已适应非神经元细胞的减毒RV毒株与致病性RV街头毒株在神经侵袭性方面存在显著差异，神经侵袭性指的是它们从外周部位侵入中枢神经系统的能力。在这方面，组织培养适应性RV毒株缺乏或仅有有限的从外周部位侵入中枢神经系统的能力，而RV街头毒株或小鼠适应性RV毒株（例如CVS-24）则具有高度侵袭性。[ 28 ] RV神经侵袭的关键因素包括病毒摄取、轴突运输、跨突触扩散和病毒复制率。

直到最近，我们对狂犬病（RV）致病机制的了解仍然有限，主要基于对街头RV毒株的描述性研究或实验室减毒株的实验性感染。反向遗传学技术的出现使我们能够识别决定RV致病表型的病毒元件，并更好地理解狂犬病的致病机制。

鉴定控制狂犬病毒获取、传播和复制的病毒元素

• 参与病毒捕获的病毒元素

RV 感染始于病毒附着于假定的细胞受体。尽管已提出几种膜表面分子作为 RV 受体，包括烟碱乙酰胆碱受体[ 29 ]、神经细胞粘附分子[ 30 ] 和低亲和力神经营养因子受体 p75 NTR[ 31 ]，但尚不清楚这些分子是否在狂犬病毒生命周期中发挥作用。在这方面，最近有研究表明 RV G 与 p75 NTR 相互作用不是 RV 感染原代神经元的必要条件[ 32 ]。受体结合后，RV 通过吸附或受体介导的内吞作用被内化。内体区室内的低 pH 环境随后诱导 RV G 发生构象变化，从而触发病毒膜与内体膜融合，从而将 RNP 释放到细胞质中。 [ 34 ] 对于病毒而言，RV G 在病毒摄取过程中起着至关重要的作用，很可能是通过与促进快速摄取的假定细胞受体相互作用来实现的。在这方面，已证明组织培养适应性 RV 毒株（例如 ERA、HEP 和 CVS-11）的致病性与位于 G 蛋白抗原位点 III 的决定簇的存在相关。[ 35 ] ERA G 蛋白该抗原位点 333 位的 Arg → Gln 突变导致 Gln333 RV 变体的内化时间与野生型变体相比延迟了七倍。 RV G 中的 Asn194→Lys194 突变可解释致病表型的重新出现，该突变与内化时间显著减少有关。[ 36 ] 此外，嵌合 RV 实验表明，在将高致病性 SB RV 毒株（源自银衍生的蝙蝠相关毒株 RV-18 的 cDNA 克隆）的 G 基因替换为高度减毒 SN 毒株（从SAD B19 RV 疫苗株的 cDNA 克隆中分离）后，RV 病毒粒子内化所需的时间显著增加，致病性大大降低。[ 37]总之，这些数据支持以下观点：病毒吸收动力学（它是 RV G 的一个函数）是 RV 致病性的主要决定因素。

• 参与病毒传播和传播的病毒元素

狂犬病毒的一个独特特性是它能够在细胞间传播。Gln333 ERA 变异株在体外丧失了 pH 依赖性的细胞间融合活性 [ 39 ]，并且其细胞间扩散能力大大降低 [ 40 ]，这表明狂犬病毒 G 基因也可能通过其融合活性在细胞间传播以及病毒传播中发挥关键作用。致病性狂犬病毒回复株 SPBNGAK 的扩散率几乎是无致病性 SPBNGA 变异株的两倍，这一发现进一步支持了这种可能性。有趣的是，G SPBNGAK 中的 Asn 194 → Lys 194 突变导致膜融合的 pH 阈值升高，这支持了以下假设：膜融合的 pH 阈值升高与病毒传播增加有关。[ 41 ]

对大鼠 [ 42 ] 和恒河猴 [ 43 ]中 RV 感染跨神经元指标的研究表明，狂犬病毒在轴突中仅沿逆行方向迁移。尽管多种 RV 蛋白参与神经元运输机制，但 RV G 似乎在 RV 感染的跨神经元传播中起主要作用。例如，虽然感染以 RV G 为假型的马传染性贫血病毒 (EIAV) 的外周病毒会导致病毒转移到脊髓，但感染以水泡性口炎病毒 G 为假型的相同 EIAV 却无法进入神经系统。[ 44 ] 此外，与野生型突变体相比，ERA G Arg 333 → Gln 333 突变体在中枢神经系统中的病毒传播显著减少，这进一步表明完整的 RV G 在跨突触传播中发挥作用。然而，关于 RV G 在跨突触运输中发挥重要作用的最有力证据来自小鼠颅内感染重组 G 缺陷型 RV 病毒，结果表明感染局限于接种部位的神经元，没有扩散至次级神经元的迹象。[ 45 ] 然而，除了 RV G 之外，RV M 很可能也在病毒传播中发挥作用，从而影响跨突触运输。在这方面，研究表明，嵌合 SN-BMBG RV 变体（其中同时含有来自高致病性 SB 的 M 和 G）的传播速度明显高于嵌合 SN-BG 或 SN-BM 变体（其中分别含有来自 SB 的 G 和 M），这表明 M 与 G 的最佳相互作用可能在细胞间病毒传播中发挥重要作用。 [ 46 ] 由于 RV M 支持病毒出芽，[ 47 ] RV SN-BMBG 嵌合变体更有效的传播很可能是由于病毒在突触后膜上的最佳出芽。

最近的研究表明，RV P 与运动蛋白轻链的相互作用将 RV RNP 与宿主细胞运输系统连接起来，从而促进病毒的逆向轴突运输。[ 48 ],[ 49 ] 然而，成年小鼠的外周感染表明，删除 RV P 的 LC8 结合域并不能阻止病毒进入中枢神经系统，这表明 RV 蛋白并不直接参与 RV 的逆向轴突扩散。[ 50 ]

• 控制病毒复制的病毒元素

与流感病毒等许多其他病毒不同，弹状病毒（RV）的致病性与病毒RNA合成和感染性病毒颗粒产生的速率成反比。比较不同嵌合病毒产生的病毒mRNA和基因组RNA水平表明，病毒RNA的转录和复制受多种因素调控，其中包括RV M。RV M已被确定为一种反式因子，介导从初始高水平mRNA合成到基因组RNA合成的转变。[ 51 ] 此外，所有弹状病毒的M都能通过与RNP结合来抑制病毒基因表达，从而形成高度浓缩的骨架状结构，使其无法支持RNA合成。

为了鉴定其他通过调控病毒复制来控制致病性的病毒元件，将高致病性SB毒株的5'末端序列逐步替换为来自高减毒SN疫苗株的序列，得到重组病毒SB2（末端序列[TS] + L）、SB3（TS + L + 假基因[Ψ]）、SB4（TS + L + Ψ + G）和SB5（TS + L + Ψ + G + M）。用亲本SB和SN病毒以及嵌合RV SB2、SB3、SB4和SB5进行肌肉感染，导致SB感染小鼠的死亡率最高，而SN感染小鼠没有发病或死亡。用SN中的相应元件替换TS、L和SB可略微降低发病率和死亡率，而额外的G或G加M替换则显著降低或完全消除病毒的致病性。

这些野生型和嵌合型RV在组织培养中的表型表征表明，特定RV的致病性与其在神经元细胞中的复制能力呈负相关。尽管SB的复制水平比SN低近1000倍，并且用SN水平替换SB中的TS、L和对病毒生长动力学几乎没有影响，但用相应的SN基因额外替换SB的G或G+M位点，可导致病毒产量增加1个对数，这表明病毒RNA复制动力学以及病毒颗粒的产生主要受RV G蛋白控制。这一结论得到了G蛋白中存在一个氨基酸差异的RV G变体数据的支持。致病性狂犬病毒变异株 SPBNGAK 194 在 NA 细胞中产生的病毒滴度比非致病性变异株 SPBNGAN 194 低 1 个对数，实时 PCR 分析表明，感染 SPBNGAK 的 NA 细胞中病毒 RNA 的转录和复制速率比感染 SPBNGAK 的 NA 细胞高 5 倍和 10 倍。[ 52 ] 感染嵌合重组病毒的小鼠提供了致病性与病毒 RNA 合成速率和病毒颗粒产生速率之间呈负相关的进一步证据，在嵌合重组病毒中，减毒 SN 毒株的 G 和 M 基因被高致病性 SB 毒株的基因取代。这些实验表明，携带 RV G 的亲本 SN 毒株的致病性显著高于致病性 SB 毒株。当 SB 的 G 和 M 都被引入 SN 时，致病性进一步增强。

将SN中的G或M或两者同时替换为SB中相应的基因，会导致病毒颗粒产生率以及病毒RNA合成率显著下降。这些数据表明，G和M均通过调节病毒复制在RV发病机制中发挥重要作用。将SN中的G或G+M替换为SB中的G或G+M，分别会导致病毒RNA转录和复制中度至重度下降，而将SN中的M单独替换为SB中的M，则会导致病毒RNA转录和复制重度增加，这一发现表明RV G也对病毒RNA转录/复制具有重要的调控功能，无论是单独作用还是通过与M蛋白相互作用。RV G基因控制病毒RNA合成的机制尚不清楚。RV G基因中的某些核苷酸序列，例如包含Arg333和Lys 194密码子的序列，已被确定为细胞miRNA的靶标。研究表明，细胞miRNA的靶标识别可以对病毒复制产生正向或负向调控。 [ 53 ] RV G 基因序列中的 Arg 333 → Glu 333 或 Lys 194 → Ser 194 替换会导致 miRNA 靶序列的消除，进而与病毒 RNA 合成速率的显著增加有关 [Faber M，美国宾夕法尼亚州托马斯·杰斐逊大学，未发表数据]，这表明宿主细胞 miRNA 也在调节 RV 复制中发挥重要作用，正如水泡性口炎病毒和 HCV 等其他 RNA 病毒所证实的那样。[ 54 ]，[ 55 ]

病毒复制调控似乎是RV致病机制中的重要机制之一。为了逃避免疫反应并维持神经网络的完整性，致病性RV毒株（而非减毒株）能够调节其生长速度。较低的复制速度可能对致病性RV毒株有利，因为它能够保留病毒用于到达中枢神经系统的神经元结构。致病性RV复制速度较低的另一个解释是，为了逃避宿主免疫系统的早期检测，病毒会将其抗原的表达维持在最低水平。

RV G表达与细胞凋亡及致病性的关系

众所周知，与组织培养适应株相比致病性显著增强的街头狂犬病毒株表达的G水平非常有限，并且直到感染周期后期才会诱导细胞凋亡，这表明特定病毒株的致病性与狂犬病病毒G表达和诱导细胞凋亡的能力呈负相关。[ 56 ] 重组狂犬病病毒SPBNGA-GA携带两个相同的G基因并过表达狂犬病病毒G，获得了G表达水平与细胞凋亡程度之间相关性的直接证据。[ 57 ] 对感染了这种重组狂犬病病毒的神经元培养物的形态学研究表明，细胞死亡与狂犬病病毒G过表达同时显著增加，并且细胞凋亡是狂犬病病毒G介导死亡的主要机制。特别是，SPBNGA-GA感染后F-肌动蛋白染色的减少与细胞凋亡诱导的肌动蛋白丝解聚一致。此外，与未感染和 SPBNGA 感染的神经元相比，SPBNGA-GA 感染的神经元中 TUNEL 阳性细胞核的数量显著增加。然而，RV G 基因介导凋亡信号传导过程的机制仍然很大程度上未知。有研究表明，RV G 表达超过一定阈值会严重破坏细胞膜。凋亡细胞很可能在中枢神经系统 (CNS) 中无法快速清除，因此会发生继发性坏死。[ 58 ] 另一方面，RV 感染，特别是 RV G 蛋白的过表达，可导致细胞焦亡，这是一种类似于细胞凋亡的细胞死亡途径，但与细胞凋亡不同，它涉及 caspase 1 的激活，从而导致坏死。[ 59 ] RV 感染引起的坏死或细胞焦亡程度可能在诱导抗病毒免疫中起关键作用。凋亡细胞保持其膜完整性，不会刺激先天免疫反应，而坏死细胞则会变得通透，并分泌内源性佐剂，从而引发强烈的先天免疫反应。[ 60 ]

由于细胞凋亡/坏死的水平与狂犬病毒的免疫原性相关，有人认为凋亡/坏死细胞的免疫刺激作用很可能有助于产生保护性免疫反应。因此，调节狂犬病毒G基因的表达很可能是狂犬病发病机制中的一个重要因素，因为它为致病性狂犬病毒变异体在神经系统中存活和传播提供了一种途径，使其不会造成明显的神经元损伤，并引发预防感染的保护性免疫反应。

RV G 的表达可能在 RNA 合成水平、翻译后水平或两者兼而有之。不同 RV 嵌合变体的 RV G 表达水平已被证实可由病毒 RNA 合成速率反映，这表明这些变体对 RV G 表达的差异调节源于病毒 mRNA 转录速率的差异。与病毒 RNA 转录速率一样，这些变体表达的 RV G 量与病毒致病性呈负相关。另一方面，感染原代神经元培养物致病性较低的 RV 变体 CVS-B2c 导致的 G 蛋白水平是感染高致病性变体 CVS-N2c 的四倍，尽管两种感染中 G mRNA 的合成水平相当。脉冲追踪实验表明，CVS-B2c 感染神经元中 G 蛋白水平较高主要是由于 CVS-B2c G 蛋白的降解速率低于 CVS-N2c G 蛋白。然而，导致 CVS-N2c G 蛋白更快蛋白水解降解的机制仍有待阐明。

症狀 狂犬病

狂犬病的潜伏期平均为30至90天。如果通过头面部大面积伤口造成大规模感染，潜伏期可缩短至12天。极少数情况下，潜伏期可达1年或更久。

本病的发病有前驱期、兴奋期、麻痹期三个严格的顺序变化。

前驱期始于咬伤部位出现疼痛或牵拉感，以及神经疼痛。在疤痕区域，可能会有烧灼感、瘙痒，有时还会发红和肿胀。患者会出现全身不适、头痛、恶心。呕吐，体温升高至37.5-38°C，并出现进行性精神障碍的症状：反射兴奋性增加，莫名的焦虑、恐惧、忧郁感。患者通常感到沮丧、压抑、孤僻、拒绝进食、睡眠质量差、思绪混乱、做噩梦。前驱期持续2-3天，有时长达7天。在此阶段结束时，可能会出现焦虑发作，并伴有短期呼吸困难、胸闷感，并伴有心动过速和呼吸频率增加。

兴奋期以恐水症的出现为标志：当试图喝水时，只要看到水或想起水，患者就会经历咽喉痉挛性痉挛，在此期间，他会尖叫着将水杯扔掉，颤抖的双手向前挥动，头部和身体向后仰。颈部伸长，痛苦的表情扭曲着面部，由于呼吸肌痉挛，面部变得泛青。眼睛凸出，表现出恐惧，乞求帮助，瞳孔散大，吸气困难。在发作高峰期，可能会出现心脏和呼吸骤停。发作持续几秒钟，之后患者的病情似乎有所好转。随后，甚至由于空气流动（恐风症）、强光（畏光症）或大声的言语（恐声症）都可能引起咽喉肌肉痉挛。发作时伴有精神运动性躁动，患者行为如同“疯子”。发作期间意识模糊，发作间期意识逐渐清醒。躁动期间，由于交感神经系统紧张，患者唾液分泌急剧增加（流涎），咽部肌肉痉挛导致唾液无法吞咽，并出现唾液喷射。部分患者可能出现脑膜刺激征，甚至角弓反张，并常伴有抽搐。此时脑脊液可能无变化，但部分患者蛋白浓度升高，淋巴细胞等细胞数量增加。

若未得到充分治疗，患者脱水症状会加重，面部特征会变得更加清晰，体重也会下降。体温会升高。可能会出现抽搐。兴奋期持续时间约为2-3天，少数情况下为4-5天。通常在一次发作中即可导致死亡。患者很少能活到疾病的第三期。

在瘫痪期间，患者逐渐平静下来。恐水症发作停止，患者可以饮水和吞咽食物，意识清晰。然而，尽管表面上看起来良好，但嗜睡、冷漠、抑郁情绪会加剧，四肢瘫痪，盆腔疾病，脑神经麻痹很快出现。体温升至42-43°C，动脉压下降，第一天结束时，患者因心血管和呼吸中枢麻痹而死亡。

外周血中可见中性粒细胞增多，血红蛋白、红细胞、血细胞比容增加。

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形式

临床上，脑膜炎可分为典型和非典型类型。非典型类型包括所有无觉醒和恐水症状的病例。非典型类型包括延髓性脑膜炎、小脑性脑膜炎、脑膜脑炎等。

診斷 狂犬病

检测狂犬病抗原、抗体、病毒RNA或病毒分离物可以诊断狂犬病。由于狂犬病患者任何一项检测都可能呈阴性，因此有时需要采集一系列血清样本进行狂犬病抗体检测，采集唾液样本进行病毒培养，以及采集皮肤活检样本进行病毒抗原直接免疫荧光检测，尤其是在高度怀疑狂犬病的情况下。

诊断人类生前狂犬病的最快速方法之一是对颈后皮肤活检样本进行直接免疫荧光试验，以检测狂犬病抗原。直接免疫荧光试验是检测皮肤和其他新鲜组织（例如脑活检）中狂犬病抗原最灵敏、最特异的方法，尽管在疾病早期结果偶尔可能为阴性。如果没有新鲜组织，固定组织的酶消化可能会增加免疫荧光试验的反应性；然而，其灵敏度可能低得令人无法接受。

如果在神经母细胞瘤细胞或实验室啮齿动物接种后从唾液中分离出病毒，也可以确诊；这通常在疾病的前 2-3 周最有效。检测未接种疫苗个体血清中的狂犬病毒中和抗体（通常通过快速荧光灶抑制试验 (RFFIT) 进行）也可作为诊断依据。脑脊液中存在抗体可确诊，但抗体出现的时间可能比血清抗体晚 2-3 天，因此在疾病早期可能不太有用。虽然疫苗接种后的血清学反应通常与疾病引起的血清学反应难以区分，但疫苗接种通常不会产生针对脑脊液的抗体。

过去25年中，仅有7例狂犬病“康复”病例被详细记录。尽管患者体内均未分离出狂犬病毒，但血清样本中高滴度的狂犬病中和抗体以及脑脊液中存在的中和抗体，有力地支持了这一诊断。

鑑別診斷

人类狂犬病的诊断通常基于流行病学和临床资料，并经实验室确诊。如果患者有动物咬伤史，且出现所有症状和体征，则诊断简单。否则，对于不太典型的病例，在进行特定的实验室检测之前，需要仔细而快速地评估其流行病学和临床特征。任何出现神经系统体征或症状，或不明原因脑炎的患者，都应被询问是否在其居住国境内或境外的狂犬病流行区接触过动物。美国最近发生的几起人类死亡事件未能怀疑狂犬病，可能是由于缺乏详细的接触史。

狂犬病的发病初期可能与许多传染病和非传染病相似。许多其他脑炎，例如由疱疹病毒和虫媒病毒引起的脑炎，与狂犬病相似。其他传染病也可能与狂犬病相似，例如破伤风、脑型疟疾、立克次体病和伤寒。可能与狂犬病混淆的麻痹性传染病包括脊髓灰质炎、肉毒中毒和猴疱疹B脑炎。

可能与狂犬病混淆的非传染性疾病包括多种神经系统综合征，尤其是急性炎症性多发性神经病（格林-巴利综合征），以及继发于神经组织狂犬病疫苗接种、中毒或药物中毒、酒精戒断、急性卟啉症和狂犬病癔症的过敏性接种后脑脊髓炎。格林-巴利综合征可能被误认为是麻痹性狂犬病，反之亦然。

治療 狂犬病

狂犬病的治疗方法尚未开发。大剂量注射特异性抗狂犬病免疫球蛋白和白细胞干扰素无效。需对症治疗以减轻患者的痛苦。为此，患者需被安置在单独的病房或隔离箱中，并建立保护性措施以限制外部环境的影响（降低噪音、强光、通风）。为了降低中枢神经系统的兴奋性，需开具安眠药、抗惊厥药和止痛药。需恢复体液平衡。

在瘫痪期，医生会开一些药物来刺激心血管和呼吸系统。建议使用高压氧、脑低温治疗、控制性机械呼吸以及对患者进行完全箭毒化治疗。然而，所有治疗方法实际上都是无效的。在最好的情况下，可以延长患者的生命数月。脑干损伤的严重程度以及重要中枢的破坏预示着不良预后。

預防

1885年，巴斯德研制出第一种狂犬病疫苗，开启了狂犬病更有效控制的新纪元。如今，尽管狂犬病导致人类死亡率接近100%，但这种疾病完全可以通过暴露前和/或暴露后接种疫苗来预防。巴斯德和他的同事在巴黎率先为私家犬接种疫苗，而首次大规模犬类疫苗接种则在20世纪20年代初在日本进行，标志着第一个重要的国家狂犬病控制计划。野生动物口服疫苗接种最早开发于20世纪70年代，此后已反复证明能够有效控制狐狸、浣熊和臭鼬等主要陆生宿主的狂犬病。[ 68 ] 对宿主动物种群持续进行70%或更高的狂犬病疫苗接种，最终将消灭宿主物种中的狂犬病病毒，并防止病毒传播给偶然宿主。[ 69 ]

系统发育数据表明，狂犬病毒感染蝙蝠的时间远早于感染陆地哺乳动物的时间，而且大多数狂犬病毒，包括狂犬病病毒（RABV），仍在世界各地的各种蝙蝠中传播。[ 70 ] 然而，目前仍缺乏有效预防蝙蝠之间RABV传播的方法，这使得彻底根除狂犬病成为不可能。然而，即使通过感染狂犬病的哺乳动物咬伤接触到RABV，如果及时并按照世界卫生组织 (WHO) 的建议进行治疗，安全有效的暴露后预防措施（PEP，包括伤口清洁、狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗接种）也可以保护人类免受狂犬病感染。

这两种预防人类死亡的方法——一种基于为接触者接种疫苗，另一种基于为足够多的犬只接种疫苗以从源头打破传播循环——是“同一健康”犬类狂犬病防控方法的基石。这两种不同的预防人类死亡的方法曾被视为独立的替代方案：策略A，基于为人们提供接触后预防 (PEP)；策略B，基于为犬只接种疫苗；或者，在分析替代策略的可能成本时，将其视为组合策略A + B的组成部分。[ 71 ]

泰国等国家通过使用暴露后预防 (PEP) 在预防人类死亡方面取得了巨大成功，但也发现单独使用 PEP 的需求和相关成本不断增加。[ 72 ] 例如，与 1991 年的情况相比，2003 年需要 PEP 的人数（超过 40 万）增加了四倍。最近的数据显示，中华人民共和国每年为 1500 万人接种狂犬病潜在暴露疫苗，仅在 PEP 上每年就花费约 6.5 亿美元。[ 73 ]

一种更具可持续性的方法是从源头（动物种群）预防感染传播，同时在必要时增加接触史患者获得暴露后预防 (PEP) 的机会。只要有政治意愿和充足的资金来控制犬类狂犬病，就可以而且已经杜绝了犬类狂犬病的死亡。犬类疫苗的广泛使用已使多个国家消灭了犬类狂犬病，包括1954年的马来西亚[ 74 ]、1956年的日本、1961年的台湾、新加坡，尤其是整个西欧（详见Rupprecht等人、King等人以及Gongal和Wright的综述）。[ 75 ]