儿童白血病

儿童白血病是源自造血细胞的恶性肿瘤的统称，约占儿童所有肿瘤发病率的三分之一。乌克兰每年每10,000名儿童和青少年中约有15例肿瘤发病率（白血病、淋巴瘤和实体瘤），绝对数字表明每年有超过15,000名儿童新诊断出患有该病。

不同地区的白血病发病率在15岁以下儿童中为十万分之4至5，发病高峰在3.5-4岁。75％的患者为急性淋巴细胞白血病（ALL）；15-20％为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）；1-3％为慢性粒细胞白血病（CML）；其余为无法识别的急性白血病（AL）亚型。

急性白血病是一组异质性血液系统肿瘤疾病（造血细胞增多症），其中造血来源的肿瘤细胞对骨髓造成原发性损害，抑制正常造血并浸润各种组织和器官。

第一个关于白血病患者的描述是由法国医生阿尔弗雷德·维尔波（Alfred Velpeau）提出的。1827年，他治疗了一位63岁的花匠，这位花匠患有严重的虚弱、发烧、肝脾肿大和尿路结石。维尔波注意到这位患者的血液与燕麦片的液体相似，并提出这种疾病与一些“白血球”有关。“白血病”（leukemia，希腊语，意为“白血”）一词于1856年由德国病理学家鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）引入科学界。由于菲尔绍无法解释白细胞（leucocyte）数量急剧增加的原因，他只是描述了他在外周血中看到的情况。 20世纪20年代，在获得了一些关于该病发病机制的数据后，苏联科学家（埃勒曼、卡西尔斯基）提出了新的术语来描述该病——“白血病”和“血母细胞增生症”。他们认为，这两个术语更符合该病的本质，因为并非所有患者都会患白血病，而且该病本身并非与血液有关，而是与骨髓有关。在其他欧洲语言中，传统的、维尔霍式的术语“白血病”仍然保留。

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儿童白血病的流行病学

儿童急性白血病的发病率为每年每十万名儿童2-5例。急性淋巴细胞白血病（ALL）占儿童白血病病例的75-85%，是儿童最常见的肿瘤疾病。ALL最常发生在2至5岁的儿童中。男孩的发病率略高于女孩（1.3:1）。

急性非淋巴细胞白血病 (ANLL) 的发病率为每十万名儿童中 0.6-0.8 例，占所有儿童白血病的 18-20%。在成人中，ANLL 是最常见的白血病类型，占所有病例的 70%。患者平均年龄为 60 岁。在儿童中，ANLL 更常见于生命最初几年，尤其以男孩为主。

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儿童白血病的病因

众所周知，急性白血病是一种“克隆”疾病。造血细胞发生突变，导致其在最不成熟的阶段（即所谓的原始细胞）分化失败，随后增殖。在这种情况下，恶性肿瘤形成，取代骨髓，阻碍正常的造血功能。肿瘤细胞（原始细胞）离开骨髓进入血液，并随血液循环扩散至全身，导致白血病浸润各种组织和器官。原始细胞穿透血脑屏障，随后浸润脑膜和脑组织，这被称为神经白血病。

所有肿瘤细胞都具有共同的生化、形态学和免疫学特征，这证明它们都源自一个突变细胞。关键问题是，这种体细胞突变的原因是什么，以及人体防御系统为何无法抵抗肿瘤的进展。

在绝大多数情况下，无法在特定患者身上找到任何病因。只能可靠地讨论少数风险因素。众所周知，广岛和长崎原子弹爆炸后，日本儿童 ALL 的发病率急剧上升。然而，目前尚无证据表明低剂量辐射（例如 X 射线）对急性白血病发展的影响。使用放射疗法、化学疗法，特别是依托泊苷、替尼泊苷、环磷酰胺（环磷酰胺）、盐酸丙卡巴肼（丙卡巴肼）等药物治疗任何肿瘤疾病，会导致部分患者在 2-9 年后发展为急性白血病（通常是 ALL），这具有特殊的性质。这一事实使得根据现代分类，可以将继发性 ALL 作为急性白血病的单独变体进行区分。

B细胞ALL与爱泼斯坦-巴尔病毒感染有关。其他病毒，尤其是导致实验动物白血病并导致成人T细胞白血病的逆转录病毒，在儿童急性白血病的发生中的作用尚未得到证实。

急性白血病在患有某些遗传疾病的人群中发病率显著升高。这些疾病首先是DNA修复疾病，例如范康尼贫血、布卢姆综合征、奈梅亨综合征等。在原发性免疫缺陷症（共济失调-毛细血管扩张症路易斯-巴尔综合征、X连锁无丙种球蛋白血症、严重联合免疫缺陷症等）中，抗肿瘤免疫首先受到影响，从而导致恶性肿瘤的发展。在患有其他遗传疾病（例如唐氏综合征）的儿童中，急性白血病的发病率也高于人群平均水平。

什么原因导致儿童白血病？

儿童白血病的症状

儿童急性白血病的临床症状变化很大，包括因肿瘤取代骨髓（以及由此导致的正常造血功能停止）而引起的症状，以及原始细胞（肿瘤细胞）浸润器官和组织的症状。在评估患者的临床状况时，可区分以下综合征。

贫血综合征：全身乏力、容易疲劳、皮肤苍白、心尖部可闻及收缩期杂音，这是由于骨髓红细胞生成不足引起的贫血所致。贫血会导致缺血性缺氧。

出血综合征，指微循环（点状出血）出血。其症状严重程度各异：从皮肤和黏膜上的小瘀点和瘀斑，到大的皮下出血，以及严重的黏膜出血（鼻腔、胃肠道、肾脏、子宫）。出血的主要特征是病变不对称，以及出血部位和时间与损伤因子的关联性。白血病出血的原因是血小板减少，伴有巨核细胞消失或抑制，以及骨髓血小板生成不足，而骨髓完全被肿瘤细胞取代。

增生综合征：肝脏和脾脏肿大（肝脾肿大）、淋巴结肿大（淋巴结肿大）、皮肤出现白血病浸润（白血病灶），以及各种组织和器官出现白血病浸润（绿色瘤，或更现代的术语——髓系肉瘤）。骨痛是与骨髓原始细胞浸润、骨质疏松和骨膜拉伸相关的常见症状。肿大的淋巴结通常无痛、致密、呈“冷”状，不与周围组织融合。触诊肝脏和脾脏时，如果发现边缘呈石性，则可能由于器官包膜拉伸而出现疼痛。

常见的传染病是由于骨髓白细胞生成障碍而发生的。在这种情况下，孩子会患上严重的细菌、真菌和病毒感染，而其家人却没有任何明显病因。通常情况下，在不相关的区域出现多个感染灶（例如肺炎和疖子、耳炎和疖病）。

肿瘤中毒：体温无缘无故升高，没有明显的感染灶，食欲不振，体重下降，中枢神经系统无力。

儿童白血病的神经系统症状可能提示白血病细胞已扩散至中枢神经系统（神经白血病）。临床表现取决于病变的部位；病变通常可能完全无症状。最典型的临床症状是头痛、头晕、食欲增加和体重增加。患者可能出现四肢肌肉疼痛、痉挛、呕吐、枕骨肌肉僵硬、克宁综合征和布鲁津斯基综合征，以及局灶性症状。

除了所描述的所有类型急性白血病的一般特征外，其各种变体还具有各自的临床特征，但这些特征并不与该疾病的一般症状相矛盾。

全身淋巴结肿大是各种ALL变体以及M4和M5 AML变体的典型特征。T线性ALL更常出现纵隔淋巴器官（胸腺和淋巴结）的损害，其并发症包括呼吸道阻塞、上腔静脉受压综合征（上半身肿胀）。成熟B线性ALL的特征是肿瘤肿块快速生长，增生综合征更常表现为头颈部淋巴组织增生。

在M2型APL中，绿色瘤的发生率高于其他类型的白血病。在M4和M5型APL中，牙龈增生的发生率更高。急性早幼粒细胞白血病（根据FAB，白血病t(15; 17)或M3）会出现严重的出血综合征，主要与凝血病有关，因此会伴有血肿型出血。弥漫性血管内凝血综合征（DIC）的症状也可能始于M4型APL的疾病表现。M4型的特征是中枢神经系统（神经白血病）的初始损害更常见。关节痛、浆膜炎和溶血性贫血是红细胞白血病的临床特征。 ONLL 的巨核细胞变体以骨髓纤维化和骨硬化为特征，这极大地增加了骨髓穿刺活检的复杂度，并使穿刺形态学检查的解释变得困难。

儿童白血病的症状

白血病的分类

早在1889年，埃布斯坦（Ebstein）就提出了白血病的多态性，并建议将其分为急性和慢性两类；1900年，纳格利（Naegeli）又将其分为淋巴系和髓系。随着对疾病本质认识的不断深入，新的患者检查方法的出现，以及对先前看似同一种白血病不同类型治疗结果的比较，人们越来越清楚地认识到，“白血病”这一名称下隐藏着多么庞大且异质性的疾病群体。

1976年提出的法-美-英分类（FAB）至今仍为国际上普遍接受，该分类根据肿瘤细胞的形态特征对急性白血病进行划分，并区分急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。

急性淋巴细胞白血病（ALL）。

• L1-具有小淋巴母细胞形态的 ALL。
• L2-具有大型多形性淋巴母细胞形态的 ALL。
• L3-具有带有空泡的大型多形性淋巴母细胞形态的 ALL。

急性非淋巴细胞白血病（ANLL）。

• M0——未分化白血病。
• Ml——未成熟的髓母细胞白血病。
• M2-成熟的髓母细胞白血病。
• M3——早幼粒细胞白血病。
• M4 - 粒单核细胞白血病和伴嗜酸性粒细胞增多症的粒单核细胞白血病 (M4eo)。
• M5 - 单核细胞白血病（M5a）和单核细胞白血病（M5b）。
• MB——红细胞增多症。
• M7——巨核细胞白血病。

遗憾的是，事实证明，肿瘤细胞的形态特征并不能提供关于其种类、预期预后的完整信息，也无法帮助我们为特定患者选择合适的治疗方案。因此，世界卫生组织 (WHO) 于 2001 年提出了一种新的急性白血病分类，旨在协调临床医生和形态学家的意见。急性非淋巴细胞白血病 (ANLL)。

具有特征性基因异常的 ONLL：

• ONLL 伴有 8 号染色体易位至 21 号染色体，导致 AML1/ETO 基因的形成 (t(8;21) (q22;22) AML1/ETO)；
• 伴有 16 号染色体倒位或易位的 ONLL（inv 16(p 13q22) 或 t(16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll）；
• ONLL 伴有 15 号染色体至 17 号染色体的易位 a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• 患有 11 号染色体（11 r23）各种异常的 ONLL。
• 伴有多系发育不良的 ONLL：
• 在白血病前期疾病（骨髓增生异常综合征或骨髓增生性疾病）背景下的 ONLL；
• ONLL 未确诊患有白血病前期疾病，但至少 50% 的细胞发育不良，显示出几系髓系分化的迹象。
• 治疗相关性ANLL为继发性ANLL。此类ANLL常见于曾因其他肿瘤疾病接受过化疗的患者。
• 未包含在前三组中的ONLL根据RAV分类的形态学标准进行分类，其中区分出8种亚型。在这一组中，区分了儿童时期单独出现（极为罕见）的变体：
  • 急性嗜碱性白血病；
  • 急性全骨髓增生性疾病伴骨髓纤维化；
  • 髓样肉瘤。

急性双表型白血病需单独鉴别，其肿瘤细胞具有髓系和淋巴系分化的形态学、细胞化学和免疫学特征，或同时具有B和T线性特征。当肿瘤由多个独立的原始细胞克隆组成时，所谓的双线性变异型也属于此类急性白血病。

根据淋巴母细胞在分化为 T 淋巴细胞或 B 淋巴细胞的不同阶段出现分化失败的免疫学特征，急性淋巴细胞白血病 (ALL) 可分为多种类型。

T-线性选项：

• 亲T；
• 前T；
• 成熟的 T。

B-线性选项：

• 促B；
• 预科B（或普通科）
• 前B；

F 是一种成熟的 B 细胞变体，根据 FAB 具有 b3 细胞形态。

此外，具有特征性基因异常的 ALL 也值得注意。

• 患有费城染色体 t(9;22)(q34;ql 1) BCR/ ABL 的 ALL。
• 伴有易位 t(4;l 1 )(q21;q23) MLL/AF4 的 ALL。
• 伴有易位 t(12;21) TEL/AM L 的所有病例。

世界卫生组织 (WHO) 分类能够更精确地识别各种治疗组并确定疾病预后。t(8;21)、t(15;17)、inv 16 及 FAB 近似对应的形态学变体（M2、M3、M4eo）的 ONLL 变体在联合化疗期间预后相对较好。同时，llq23 MLL、继发性 ONLL 和伴有多线性发育不良的 ONLL 变体即使按照现代方案进行化疗，预后也极差。

在ALL中，费城染色体异常的ALL和婴儿型ALL t(4;11)（发生于出生后第一年）的预后最差。与此同时，t(12;21)和超二倍体变异型ALL（肿瘤细胞染色体数目增多）对治疗的反应相对较好。

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如何识别儿童白血病？

诊断基于特征性临床表现、既往病史和实验室检查。如果怀疑是急性白血病，必须进行全血细胞计数，并强制计算白细胞计数。急性白血病全血细胞计数的主要特征还包括正常造血功能受抑制的体征 - 贫血、血小板减少、粒细胞缺乏症（血红蛋白、红细胞、血小板和中性粒细胞水平降低）。在计算白细胞计数时，白血病性粒细胞空洞是其特征 - 出现早期粒细胞前体（原始细胞、原始粒细胞、早幼粒细胞），这些细胞通常在外周血中不存在，以及成熟的分叶中性粒细胞，而没有晚期前体，这些晚期前体可能存在于类白血病反应中（杆状中性粒细胞、晚幼粒细胞）。在贫血、血小板减少和粒细胞缺乏症的情况下，白细胞配方中出现原始细胞使得在一般血液检查中已经可以诊断出急性白血病，然而，为了确诊和确定急性白血病的类型，必须进行骨髓活检。

骨髓检查通常通过髂前上棘或髂后上棘穿刺活检进行。有时，会穿刺胸骨上1/3（胸骨穿刺），对于出生后几周内的儿童，则会穿刺跟骨或胫骨结节。这将产生液态红骨髓，需要对其进行形态学、细胞化学、免疫学和基因检测，以确定急性白血病的类型。进行活检时，应始终遵循参考检测原则（在不同的独立实验室进行类似的分析）。

骨髓形态学（细胞学）检查是通过标准染色对造血细胞（髓核细胞）数量进行计数。骨髓造影是该计数的结果，它显示了骨髓细胞群的百分比。急性白血病的诊断标准是白血病（原始细胞）含量超过30%（WHO标准为超过20%）。形态学检查还能确定原始细胞的结构特征，这些特征与其细胞化学特征一起构成了白血病RAB分类的基础。

细胞化学检查是通过评估母细胞中各种生化标志物（主要是酶）的存在来检测不同分化系的母细胞。髓过氧化物酶 (MPO) 活性高是髓系粒细胞分化系的特异性指标。淋巴母细胞和巨核母细胞始终为 MPO 阴性。单核母细胞可以是 MPO 阳性或阴性。苏丹黑对脂质的反应特异性较低，通常在与 MPO 相同的细胞中呈阳性。在极少数情况下，可观察到苏丹黑阳性的淋巴母细胞。因此，根据 FAB，MPO 和苏丹黑阳性白血病亚型包括 M1、M2、M3 和 M4 亚型。单核细胞和巨核细胞分化系列的标志物是被氟化钠抑制的非特异性酯酶（α-萘酯酶），即根据FAB的M4，M5和M7变体可被认为是NE-NaP阳性。糖原染色（PAS反应）用于ALL和ALL之间的鉴别诊断。在淋巴母细胞中，PAS反应表现为颗粒，而在髓系来源的细胞中，可观察到细胞质的弥漫性染色。还有其他细胞化学测试，但这种方法不能确定WHO分类中所有类型的急性白血病。其主要应用领域是髓系白血病。在每种具体情况下，只能基于所有研究方法（形态学，细胞化学，免疫学，遗传学）才能对各种类型的急性白血病进行诊断。

免疫学检测至关重要，首先，它对于确定ALL变异型以及与AML变异型的鉴别诊断至关重要。该方法基于使用标记单克隆抗体测定不同分化系和成熟阶段白血病细胞的细胞膜和细胞质标志物。通过该方法测定的一组肿瘤细胞标志物称为免疫表型。近年来，流式细胞术已成为评估免疫表型结果的最广泛方法，该方法可以自动计数标记细胞成分的数量，从而在骨髓穿刺当天得出最终结论。国际白细胞抗原分化簇（CD）系统用于评估母细胞的免疫表型。对于ALL的诊断，重要的是确定未分化淋巴母细胞（CD34、CD10）上的所谓早期标志物，以及B细胞（CD19、CD20、CD22）和T细胞（CD3、CD5、CD7、CD4、CD8）分化系的抗原。根据免疫表型，可以按照现代分类对ALL变体进行最终诊断。对于ANLL，需要确定血液干细胞（CD34）、髓系细胞和单核细胞（CD 13、CD33）、巨核细胞（CD61）、有核红细胞（糖蛋白A）的抗原，以及存在于不同分化系、不同成熟阶段的细胞上的其他标志物。

基因检测通常涉及寻找最具特征性和最常发生的基因异常，以便根据世界卫生组织（WHO）的分类做出准确诊断。为此，我们会使用基于聚合酶链式反应 (PCR) 原理的分子遗传学检测，寻找特定的突变（嵌合基因）。PCR 不仅可以诊断各种类型的白血病，还可以评估治疗效果，即所谓的微小残留病 (MRD)，即骨髓中残留大量形态学检测无法区分的原始细胞。在某些情况下，我们会使用标准细胞遗传学检测（核型分析），以评估整套染色体。它对于诊断染色体数目的变化以及寻找罕见的异常至关重要。此外，还使用了荧光原位杂交（FISH）方法，该方法可以使用 DNA 探针高精度地检测嵌合基因，例如使用现成的骨髓细胞学制剂。

为了诊断中枢神经系统损伤（神经白血病），还需要检查脑脊液；为此，需要进行腰椎穿刺。测量蛋白质和葡萄糖水平，并对沉积物进行细胞学检查（细胞计数）。每微升脑脊液中检测到5个或更多原始细胞即可诊断。如果出现特征性神经系统症状，但脑脊液中未检测到诊断数量的肿瘤细胞，则需要进行头部计算机或磁共振成像检查以诊断神经白血病。

诊断神经白血病需要寻求专科医生（神经科医生和眼科医生）的帮助。眼底检查至关重要。其特征是动脉和静脉颜色的差异消失。静脉扩张、弯曲、充满血液，缓慢的血流类似于沙漏中的沙子。外周静脉壁覆盖着一层白色的“袖状物”，代表着原始细胞在血管旁的积聚。有时会发现白色结节，周围有红色边界。经常观察到视网膜混浊，视神经乳头边界扩大。有时可见出血和由此导致的视网膜脱离。

所有疑似急性白血病的患者均需接受腹腔及腹膜后腔超声检查 (US)。该检查可发现实质器官的局灶性白血病病变、淋巴结肿大以及内脏组织中绿色瘤的形成。睾丸超声检查对诊断男童病变至关重要，因为睾丸病变往往是未来复发的诱因。

胸部X光检查用于诊断肺部和纵隔淋巴器官的损伤。

儿童急性白血病是一种严重的全身性疾病，会以某种方式影响身体的所有器官和系统。因此，为了诊断这些病变，所有患者都必须接受生化血液检查，包括：残留氮（尿酸、尿素、肌酐）、肝脏和胰腺酶活性（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、克-GTP、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶）、总蛋白浓度、直接胆红素和间接胆红素、电解质、急性期反应指标（C反应蛋白、血清粘液）。最重要的是测定细胞分解指标（钾浓度、尿酸、乳酸脱氢酶活性），这可能提示存在急性肿瘤溶解综合征等严重并发症，需要立即治疗。

为了确定严重的全身性疾病，还会评估心肌状况（心电图、超声心动图）、止血系统（凝血图）和泌尿系统（尿液常规分析）。此外，还会进行血清免疫球蛋白水平检查、一系列输血相关感染（HIV、梅毒、肝炎、SMU）以及机会性感染（支原体、衣原体、疱疹病毒、水痘、爱泼斯坦-巴尔病毒）的血清学检测。

鉴别诊断

鉴别诊断首先针对所谓的类白血病反应，这种反应会导致血液常规检查出现变化（检测到前体细胞、异常白细胞和贫血），也可能出现肝脾肿大和淋巴结肿大。这些变化是该疾病的反应性表现（通常是感染过程）。

传染性单核细胞增多症是由爱泼斯坦-巴尔病毒引起的疾病，其特征包括发热、肝脾肿大、全身淋巴结肿大、血液检查发现异常单核细胞、贫血和血小板减少。

全身性巨细胞病毒感染及其他机会性病原体感染可能出现类似症状，尤其在幼儿中较为常见。对于年龄较大的儿童，通常需要与结核病进行鉴别诊断。

在严重的脓毒症过程中，一般血液检查可能会出现贫血、血小板减少、白细胞增多，并出现前体细胞直至原始细胞。

在许多系统性结缔组织疾病中，主要是系统性红斑狼疮和脂膜炎，可能出现全血细胞减少症，并伴有发热、肝脾肿大和出血性皮疹。

其他全身性血液疾病包括再生障碍性贫血、急变期慢性粒细胞白血病等。重度维生素B12缺乏症和叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血可能伴有全血细胞减少。特发性血小板减少性紫癜也会出现类似的出血综合征和血小板减少症表现，有时还会伴有出血后贫血和淋巴结肿大（由反应性感染引起）。全血细胞减少症可能伴随再生障碍性贫血的病程，贫血和白细胞增多症可能伴随早期前兆——溶血危象的出现，这些症状在各种溶血性贫血中均有出现。

实体瘤转移时可能会出现全血细胞减少症，并在骨髓中检测到原始细胞。

常规血液检查中反应性改变的特点是缺乏急性白血病特有的白血病间隙，其前体细胞的形态与肿瘤不同。详细的病史采集以及额外的、主要为血清学的检查有助于进行鉴别诊断。对于所有疑似病例，建议进行骨髓穿刺活检。需要注意的是，感染性疾病的检测并不能排除急性白血病的诊断，相反，感染性疾病可以作为疑似病例的症状之一。

儿童白血病的诊断

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儿童白血病的治疗

儿童急性白血病的治疗应仅在专科医院进行，该医院具备必要的技术能力：实验室设施、重症监护病房或病房、输血设备、训练有素且合格的人员。

儿童急性白血病的治疗以联合化疗为基础，与其他肿瘤疾病的治疗一样，需遵循治疗方案。该方案是一套规则，规定了特定化疗药物的给药时机、剂量、方法和给药条件，并定义了一系列强制性检查，用于初步诊断和疗效评估，以及监测所谓的微小残留病灶。该方案还规定了药房观察的时间和条件。根据特定肿瘤疾病在人群中的发病率，制定了国际和国家级方案，将整个血液病诊所网络整合起来。其中一个诊所负责特定肿瘤疾病类型的研究中心，负责收集、科学和统计处理每位患者治疗信息，提供咨询服务，修订诊断测试参考，并根据经验和现代基础发展更新方案。研究中心的另一项重要职能是患者随机分组。诊断和临床状况相似的患者在治疗的不同阶段接受不同的治疗。比较各组患者的治疗结果，并利用所得数据改进治疗方案。

现代疗法包括针对各种儿童急性白血病的特异性治疗，根据多种体征将其分为不同的治疗组，并根据风险因素进行分组。不同的诊所采用不同的方案治疗各种类型的急性白血病。化疗药物的组合、剂量和给药方法各不相同。在ALL治疗的不同阶段，通常使用糖皮质激素（泼尼松龙、地塞米松、甲基泼尼松龙）、生物碱（长春新碱）、蒽环类药物（柔红霉素）、酶（β-天冬酰胺酶）、抗代谢物（甲氨蝶呤、巯嘌呤、硫鸟嘌呤、阿糖胞苷）、烷化剂（环磷酰胺、异环磷酰胺）等。 AML的治疗主要使用蒽环类药物（柔红霉素、伊达比星、米托蒽醌）、抗代谢药物（阿糖胞苷、嘌呤醇）、生物碱（依托泊苷）等。

儿童急性白血病联合化疗的经典原则是实施分步治疗：诱导缓解、巩固、维持治疗、预防或治疗并发症（例如神经白血病）。

诱导的主要目标是实现临床和血液学缓解 - 疾病的临床症状和骨髓中的原始细胞消失（脊髓造影中少于 5％）。

下一阶段是巩固治疗，通常会联合使用其他化疗药物，以对抗疾病的微小表现（骨髓中残留的肿瘤块，常规细胞学检查无法检测到，需要使用分子遗传学方法）。微小残留病灶的消失标志着分子缓解。

维持治疗是指长期使用低剂量化疗药物，以预防疾病早期复发。目前，并非所有类型的急性白血病都采用维持治疗。

神经白血病的治疗是一项艰巨的任务，因为口服或注射的化疗药物难以穿透血脑屏障。对于中枢神经系统未受损的患者，有必要进行神经白血病的预防，包括在腰椎穿刺期间定期鞘内注射化疗药物，以及预防性颅脑照射。鞘内注射化疗药物后进行放射治疗也用于治疗神经白血病。然而，在这种情况下，需要安装一个特殊的Ommaya储液器，以便化疗药物能够更频繁地进入中枢神经系统（直接进入脑室）。

近年来，人们特别关注将替代药物（例如分化药物和单克隆抗体）与化疗联合应用于治疗方案。在急性早幼粒细胞白血病 [APML 1(15;17)] 的治疗中，维生素 A 的衍生物维甲酸 (ATRA) 与化疗联合使用。它没有细胞抑制作用，也就是说，它不会杀死肿瘤细胞，而是像体内所有非肿瘤细胞一样，使其成熟、分化，最终凋亡。维甲酸在 APML 1(15;17) 治疗中的应用，使髓系白血病患者获得了前所未有的高生存率——该组患者的生存率高达 85%。

此外，单克隆抗CD20抗体（利妥昔单抗）目前用于治疗成熟细胞B细胞淋巴细胞白血病（B-ALL），该药物能够固定肿瘤细胞，从而增强化疗药物的疗效。其他分化型药物正在临床试验阶段开发，包括酪氨酸激酶抑制剂（甲磺酸伊马替尼）、组蛋白乙酰化酶抑制剂（德巴金）、单克隆抗体——抗CD33（吉妥珠单抗）、抗CD52（阿仑单抗）、白介素等等。

治疗方案发展的主要方向之一是开发评估所谓微小残留病灶 (MRD) 的方法。MRD 是指少量肿瘤细胞残留，光学显微镜下无法检测到。在这种情况下，只能通过分子生物学方法检测原始细胞的存在。在完成第一阶段——诱导缓解后，所有治疗的目标正是对抗 MRD。MRD 评估方法的标准化使我们能够在联合化疗的后续阶段重新识别患者的风险组，并更有效地预防疾病复发。

异基因造血干细胞移植 (HSCT)（骨髓、外周血干细胞、脐带血）用于治疗多种急性白血病，主要针对复发患者和高危人群的原发性患者。造血干细胞移植的适应症和特点也由治疗方案具体确定，取决于急性白血病类型、风险组、亲属供体的可获得性以及移植组织的相容性程度。其主要作用原理是骨髓清除（彻底清除受者含有肿瘤细胞的骨髓），以及基于“移植物抗白血病”现象激活抗肿瘤免疫。

儿童白血病如何治疗？

儿童白血病的预后

儿童急性白血病与其他肿瘤疾病一样，如果不进行特殊治疗，100% 的患者会死亡。根据现代治疗的结果，人们通常讨论五年生存率，该生存率包括一般生存率（不包括复发）和无事件生存率（考虑复发病例）。决定这些指标的主要因素是肿瘤的生物学特性，主要是其遗传变异，以及如上所述的形态学和免疫学变异。患者在诊断时的临床状况也起着一定的作用。在这种情况下，外周血中白细胞增多的量、有无神经白血病以及患者的年龄都很重要。对于一般 ALL 患者，无事件生存率为 70%，对于 ONLL 患者，无事件生存率为 50%。

门诊观察和建议根据具体病例的治疗方案确定，并取决于急性白血病的类型和风险人群。门诊观察必须在专业的血液病中心进行。其主要原则包括：确认病情缓解、定期检查、常规血液检查，以及（如有需要）监测微小残留病灶、内脏器官功能和中枢神经系统状态。

接受造血干细胞移植 (HSCT) 的患者需要接受特殊的随访。这些患者需要监测移植情况（检测嵌合性——是否存在供体造血系统的分子标记）、监测所谓的“移植物抗宿主病”以及评估感染状况（主要是定期筛查各种病毒感染）。