胆石症：病因、症状、诊断、治疗

胆结石是指胆囊中存在一颗或多颗结石（胆结石）。

在美国，20% 的 65 岁以上老人患有胆结石，大多数肝外胆道疾病均由胆结石引起。胆结石可能无症状，或仅引起胆绞痛但不引起消化不良。胆结石的其他主要并发症包括胆囊炎；胆道梗阻（胆管内结石），有时伴有感染（胆管炎）；以及胆源性胰腺炎。诊断通常通过超声检查进行。如果胆结石引起并发症，可能需要进行胆囊切除术。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

胆结石的病因是什么？

胆结石的风险因素包括女性、肥胖、年龄、种族（美国印第安人）、西方饮食和家族史。

胆结石和胆泥是由不同类型的物质形成的。

在西方国家，胆固醇结石占胆结石的85%以上。胆固醇结石的形成需要三个条件。

1. 胆汁中胆固醇过饱和。正常情况下，不溶于水的胆固醇与胆汁盐和卵磷脂结合后会变得可溶于水，形成混合胶束。胆汁中胆固醇过饱和可能是由于胆固醇分泌增加（例如糖尿病）、胆汁盐分泌减少（例如脂肪吸收不良）或卵磷脂缺乏（例如导致进行性肝内遗传性胆汁淤积症的遗传性疾病）所致。
2. 过量的胆固醇会从溶液中以固体微晶体的形式沉淀出来。黏蛋白、纤连蛋白、球蛋白或免疫球蛋白会加速沉淀过程。载脂蛋白AI和A-II可能会减缓这一过程。
3. 微晶体形成复合物。黏蛋白、胆囊收缩力下降（胆汁中胆固醇过量的直接结果）以及内容物通过肠道的速度减慢（这有利于细菌将胆酸转化为脱氧胆酸）都促进了聚集过程。

胆汁沉淀物由胆红素钙、胆固醇微晶体和黏蛋白组成。胆泥是由胆囊内胆汁淤积形成的，这种情况通常发生在妊娠期或全肠外营养 (TPN) 期间。胆泥通常无症状，只要消除结石形成的首要条件，胆泥就会消失。另一方面，胆泥可能导致胆绞痛、胆结石形成或胰腺炎。

黑素结石体积小且坚硬，由胆红素钙和无机钙盐（例如碳酸钙、磷酸钙）组成。加速结石形成的因素包括酗酒、慢性溶血和年老。

棕色色素结石质地柔软，油腻，由胆红素和脂肪酸（棕榈酸钙或硬脂酸钙）组成。它们是由感染、寄生虫感染（例如亚洲的肝吸虫）和炎症引起的。

胆结石每年约增大1-2毫米，达到一定大小后，5-20年内可能会引发特定问题。大多数胆结石形成于胆囊内，但褐色色素结石也可能形成于胆管内。胆囊切除术后，胆结石可能会迁移至胆管，或者，尤其是在褐色色素结石的情况下，胆结石会因淤滞而形成于狭窄处。

胆结石的症状

80%的胆结石患者无症状；其余20%的患者症状多样，从胆绞痛、胆囊炎体征到严重且危及生命的胆管炎不等。糖尿病患者更容易出现严重的胆结石症状。结石可能进入胆囊管而无任何临床表现。然而，当胆囊管阻塞时，通常会出现疼痛（胆绞痛）。疼痛通常发生在右季肋部，但通常也可以局限于腹部或出现在腹部其他部位，尤其是在糖尿病患者和老年人中。疼痛可放射至背部或手臂。疼痛突然发作，在15分钟至1小时内逐渐加剧，持续1-6小时，然后在30-90分钟后逐渐消失，最终呈现钝痛的特征。疼痛通常剧烈。患者常伴有恶心和呕吐，但不会发烧或发冷。触诊发现右季肋部及上腹部有中度疼痛，但未诱发腹膜症状，实验室检查值在正常范围内。疼痛发作间期，患者感觉良好。

虽然饱餐后可能会出现胆绞痛，但高脂肪食物并非特定的诱因。嗳气、腹胀、呕吐和恶心等消化不良症状与胆囊疾病并无明确关联。这些症状可能见于胆结石、消化性溃疡和功能性胃肠病。

胆绞痛的严重程度和发生频率与胆囊病变的相关性较弱。即使没有胆囊炎，也可能出现胆绞痛。然而，如果绞痛持续超过6小时，并伴有呕吐或发烧，则很有可能发展为急性胆囊炎或胰腺炎。

胆结石的诊断

胆绞痛患者应怀疑胆结石。实验室检查通常无法提供足够的信息。腹部超声是胆囊结石的主要诊断方法，其敏感性和特异性高达95%。胆泥也可被检测到。CT、MRI以及经口胆囊造影（目前已很少使用，但信息量很大）是替代方法。当其他方法结果不明确时，内镜超声对于诊断小于3毫米的胆结石尤其有用。无症状胆结石通常在因其他疾病进行检查时偶然发现（例如，10%-15%的钙化非胆固醇结石可在普通X光片上发现）。

[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]

胆结石的治疗

无症状胆结石

无症状胆结石的临床表现每年平均发生于2%的患者。大多数无症状胆囊结石患者认为，尽管存在各种并发症，切除一个可能永远不会出现临床症状的器官，却不值得承受手术干预带来的不便、费用和风险。然而，对于糖尿病患者，无症状胆结石应该切除。

有临床症状的胆结石

虽然胆绞痛在大多数情况下是自发性的，但每年有20%-40%的患者会出现胆道病变的症状复发，每年有1%-2%的患者会出现胆囊炎、胆总管结石、胆管炎和胰腺炎等并发症。因此，所有指征均需进行胆囊切除术。

开放式胆囊切除术（涉及开腹手术）是一种安全有效的手术。如果在并发症出现之前常规实施，总死亡率不超过0.1-0.5%。然而，腹腔镜胆囊切除术已成为首选方法。这种手术恢复更快，术后不适感小，美容效果更好，并且不会增加术后并发症或死亡率。在5%的病例中，由于难以完全解剖观察胆囊或腹腔镜胆囊切除术可能出现并发症，因此选择开放手术。高龄通常会增加任何类型干预的风险。

胆绞痛患者通常在胆囊切除术后疼痛发作消失。一些术前消化不良和脂肪不耐受的患者，由于不明原因，这些症状在术后消失。胆囊切除术不会引起营养问题，术后无需限制饮食。部分患者会出现腹泻，通常是由于胆汁盐吸收不良所致。

对于有手术禁忌症或手术风险高（例如由于合并症或高龄）的患者，有时可以口服胆汁酸溶解胆结石数月。结石应为胆固醇（腹部普通 X 光片上呈透射线状），且胆囊无梗阻，可通过胆道闪烁显像或（如果可能）口服胆囊造影来确认。然而，一些临床医生认为胆囊管颈部结石不会引起胆囊管梗阻，因此不建议进行胆道闪烁显像或口服胆囊造影。熊去氧胆酸（熊去氧胆酸）可口服 8-10 mg/kg/day，分 2-3 次服用；主要剂量在晚上服用（例如 2/3 或 3/4），以减少胆汁中的胆固醇分泌和饱和度。由于表面积与体积之比高，小胆结石溶解得更快（例如，80% 的 <0.5 cm 结石在 6 个月内溶解）。对于较大的结石，即使使用较大剂量的熊去氧胆酸（10-12 mg/kg/天），效果也较低。在大约 15-20% 的患者中，40% 的 <1 cm 结石在治疗 2 年后会溶解。然而，即使完全溶解后，50% 的患者在 5 年内仍会复发。熊去氧胆酸可以预防因胃绕道手术或低热量饮食后体重迅速下降的肥胖患者的结石形成。目前，溶解结石的替代方法（将甲基三丁基醚直接注射到胆囊中）或碎石方法（体外波浪碎石术）实际上已不采用，因为腹腔镜胆囊切除术是首选治疗方法。