胆道瘘：原因、症状、诊断和治疗

外胆管瘘

胆道外瘘通常发生于胆道手术后，例如胆囊切开术、经肝胆道引流术和胆总管T管引流术。极少数情况下，胆道瘘也可能是胆结石、胆囊癌或胆道创伤的并发症。

由于胆汁中钠和碳酸氢盐的流失，胆道外瘘患者可能出现严重的低钠性酸中毒和高氨血症。瘘管远端的胆道阻塞会阻碍其愈合。在这种情况下，内镜或经皮支架置入术可以闭合瘘管，无需复杂的再次手术。

胆管内瘘

80% 的胆管内瘘病例是由长期存在的结石性胆囊炎引起的。发炎的胆囊与肠道（通常是十二指肠，较少见的是结肠）融合并形成瘘管后，结石会进入肠腔并可能完全阻塞肠腔（胆结石性肠梗阻）。这种情况通常发生在回肠末端。

术后胆道狭窄，尤其是在多次尝试消除狭窄后，可能会因瘘管的形成而变得更加复杂，最常见的是肝十二指肠瘘或肝胃瘘。这类瘘管狭窄、短小，容易堵塞。

胆瘘可能是由于慢性十二指肠溃疡、非特异性溃疡性结肠炎或克罗恩氏病的结肠溃疡渗透到胆囊或胆总管而形成的，尤其是在患者接受皮质类固醇治疗的情况下。

在极少数情况下，结石会导致肝管和门静脉之间形成瘘管，造成大量胆道出血、患者休克和死亡。

胆瘘的症状

该疾病的发病前常伴有长期胆结石病史。瘘管可能无症状，结石进入肠道后会自行闭合。在这种情况下，瘘管通常在胆囊切除术中诊断出来。

约三分之一的患者在病史或入院时出现黄疸。患者可能无疼痛，但有时疼痛剧烈，强度类似于胆绞痛。患者可能出现胆管炎症状。胆囊结肠瘘患者胆总管内充满结石、腐败物和粪便，可引发严重胆管炎。胆汁盐进入肠道会导致严重腹泻和体重显著下降。

胆瘘的诊断

X线影像学征象包括胆管内积气和结石位置异常。胆管造影可在口服钡剂（胆囊十二指肠瘘）或钡剂灌肠（胆囊结肠瘘）后进行。部分病例可检测到小肠扩张。

通常可以通过 ERCP 看到瘘管。

胆瘘的治疗

胆囊疾病引起的胆瘘需要手术治疗。在分离受累器官并缝合其壁上的缺损后，进行胆囊切除术和胆总管引流术。手术死亡率较高，约为13%。

内镜下取出胆总管结石后，胆囊结肠瘘和支气管胆管瘘可能会闭合。胆结石引起的肠梗阻。

直径大于2.5厘米的胆结石进入肠道后，通常会导致回肠梗阻，少数情况下也会导致十二指肠空肠连接处、十二指肠球部、幽门区，甚至结肠梗阻。结石被卡住后，肠壁会引发炎症反应，甚至导致套叠。

胆结石引起的肠梗阻非常罕见，但在65岁以上的患者中，25％的病例是由胆结石引起的梗阻性肠梗阻。

该并发症常见于有慢性胆囊炎病史的老年女性。肠梗阻逐渐发展，伴有恶心、有时呕吐和腹部绞痛。触诊时，腹部肿胀柔软。体温正常。结石完全阻塞肠道会导致病情迅速恶化。

腹部普通X光片可能显示肠管扩张并伴有液平面，有时可能由结石引起阻塞。胆管和胆囊内有气体提示有胆瘘。

50%的患者入院时行X线平片检查即可确诊，另有25%的患者需通过超声、CT或钡剂悬液检查确诊。若无胆管炎和发热，通常不会出现白细胞增多。

在开腹手术之前，70％的病例可以诊断出胆结石性肠梗阻。

该疾病的预后较差，并且随着年龄的增长而恶化。

纠正水电解质失衡后，通过手术清除肠梗阻。将结石推入肠道下段或通过肠切开术取出。如果患者病情和胆管病变情况允许，可进行胆囊切除术和瘘管闭合术。死亡率约为20%。