交换性肾病（高尿酸血症）：病因、症状、诊断、治疗

伴有嘌呤代谢异常的代谢性肾病（又称代谢性肾病）是一类罕见的遗传性疾病，其特征是肾脏代谢紊乱，并由此导致肾脏疾病。这类疾病通常具有遗传性，可在儿童和成年期等不同年龄段发病。

代谢性肾病通常需要长期的医疗护理和管理，包括控制症状和减缓病情进展的饮食和治疗。这类疾病的治疗和管理最好在肾病专科医生（肾病专家）的指导下进行。此外，可能还需要进行遗传咨询以评估遗传风险，以及基因检测。

在过去的几十年中，儿童和成人中尿酸尿症和尿酸血症的患病率均有所上升。2.4%的儿童可诊断出由嘌呤代谢紊乱引起的肾脏病变。筛查研究显示，19.2%的成人尿酸尿症增多。嘌呤碱代谢紊乱的增多可归因于环境因素：大城市空气中弥漫的汽油发动机排放物会显著影响嘌呤代谢。“高尿酸血症”这一术语应运而生。实践中，重要的是要考虑到孕妇高尿酸血症对胎儿的危害，因为它具有致畸作用，并可能发展为先天性肾病（解剖学和组织学方面）。尿酸及其盐具有直接的肾毒性。

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原因 代谢性肾病（高尿酸血症）

代谢性肾病是一组由影响肾脏代谢的基因突变引起的罕见遗传性疾病。代谢性肾病就是由这些基因突变引起的。以下是一些最常见的代谢性肾病类型及其遗传原因：

1. 胱氨酸病：这种疾病与 CTNS 基因突变有关，该基因编码一种参与胱氨酸跨溶酶体膜运输的蛋白质。该基因突变会导致胱氨酸在肾脏和其他组织中积聚。
2. 范科尼综合征：范科尼综合征可能由影响肾脏中负责运输不同物质的不同基因的基因突变引起。例如，与 SLC34A3 基因突变相关的范科尼综合征会导致磷酸盐重吸收受损。
3. 氨基酸尿症：这种疾病可能是由肾脏中负责运输氨基酸的基因突变引起的。
4. 肾糖原累积病：这些罕见疾病与肾脏糖原代谢基因的突变有关。
5. 脂质尿症：负责脂质处理的基因突变可导致脂质尿症。

代谢性肾病的基因突变可以从父母一方或双方遗传。这些突变导致某些蛋白质缺乏或功能障碍，进而影响肾脏功能和代谢。

發病

在高尿酸血症的发病机制中，确定其类型至关重要：代谢性、肾性或混合性。代谢型高尿酸血症表现为尿酸合成增加，尿酸尿量高，尿酸清除率正常或升高。肾性高尿酸血症表现为尿酸排泄障碍，因此尿酸排泄指标下降。代谢型和肾性高尿酸血症的混合型高尿酸血症是指尿酸尿量未超过正常值或有所降低，尿酸清除率保持不变。

由于嘌呤代谢异常是遗传性的，因此大多数患有遗传性肾病的患者都具有以下主要特征：家族中有肾病患者；经常复发的腹部综合征；大量胚胎发育不良的小病灶；有动脉低血压或高血压的倾向。代谢性肾病病患家族中嘌呤代谢异常类型的疾病范围很广：消化道、关节疾病、内分泌疾病。尿酸代谢异常的发生发展有分期。无临床表现的代谢异常会对肾脏的小管间质结构产生毒性作用，从而导致代谢性间质性肾炎。合并细菌感染时，可发生继发性肾盂肾炎。当结石形成机制被触发时，可能会发生尿石症。尿酸及其盐参与人体免疫重建是可以接受的。患有嘌呤代谢紊乱的儿童常被诊断为免疫力低下。不排除患肾小球肾炎的可能性。

症狀 代谢性肾病（高尿酸血症）

无并发症的嘌呤代谢紊乱的肠道表现无特异性。在1-8岁幼儿中，最常见的症状是腹痛、便秘、排尿困难、肌痛和关节痛、出汗增多、夜间遗尿、抽搐和语言神经症。在年龄较大的儿童和青少年中，最常见的表现是体重过重、尿道瘙痒、胆道运动障碍和腰痛。可能出现中毒和乏力的中度体征。患有嘌呤代谢紊乱的儿童通常有大量的胚胎发育不良的外部特征（多达12个）和内脏器官结构异常（轻微的心脏缺陷，例如瓣膜脱垂、额外的腱索；肾脏和胆囊结构异常）。90%的病例被诊断为消化道慢性病变。心肌代谢紊乱的症状几乎同样常见——80-82%。超过一半的此类儿童患有动脉低血压，1/4的患者有动脉高血压倾向，并且随着儿童年龄的增长而增加。大多数儿童饮水量少，尿量少（“夜尿”）。泌尿综合征是肾小管间质疾病的典型特征：结晶尿、血尿，较少见的白细胞尿（主要是淋巴细胞尿）和管型尿，以及不恒定性蛋白尿。显然，嘌呤代谢和草酸代谢之间存在密切的关系。结晶尿可以是混合成分的。在80%的病例中，可以检测到排尿的昼夜节律紊乱——夜间多尿，白天少尿。随着间质性肾炎的进展，每日铵离子排泄量会减少。

診斷 代谢性肾病（高尿酸血症）

代谢性肾病的诊断包括一系列临床、实验室和仪器方法，有助于确定肾脏代谢紊乱的类型和程度。以下是诊断代谢性肾病的主要步骤：

1. 临床检查和病史：医生进行一般临床检查并收集患者的病史，包括家族史和与肾脏疾病相关的症状。
2. 实验室检查：
   • 尿液分析：尿液分析可以发现尿液中的蛋白质（蛋白尿）、尿液中的血液（血尿）或氨基酸的存在等异常情况。
   • 血液检查：测量血液中的尿酸水平（尿黄素尿症）可能有助于诊断某些形式的代谢性肾病。
   • 电解质和酸碱测试：测量血液中的电解质和酸碱水平有助于识别与代谢性肾病相关的缺陷。
3. 肾脏超声检查：肾脏超声检查可用于观察肾脏结构并寻找囊肿或肾脏肿大等异常情况。
4. 肾活检：在某些情况下，可能需要取肾组织样本进行更详细的分析。肾活检可以揭示与代谢性肾病相关的特定变化。
5. 基因检测：如果您的医生怀疑您患有遗传性代谢性肾病，可以进行基因检测以寻找特定的突变。

治療 代谢性肾病（高尿酸血症）

嘌呤代谢紊乱患者的治疗以限制富含嘌呤碱或促进嘌呤合成的食物（浓茶、咖啡、多脂鱼、含明胶的菜肴）的饮食为主，并增加液体摄入。建议饮用碱性矿泉水（Borjomi），并开具10-14天疗程的柠檬酸盐混合物或服用Magurlit。

对于代谢型嘌呤代谢紊乱，建议使用尿酸抑制剂：别嘌呤醇，6岁以下儿童每日150毫克，6至10岁儿童每日300毫克，学龄以上儿童每日最高600毫克。该药物需餐后服用，连续服用2-3周，之后转为维持剂量的一半，疗程最长可达6个月。此外，还需服用乳清酸（乳清酸钾，每日10-20毫克/公斤体重，分2-3次服用）。

对于肾性尿酸尿症，医生会开出促尿酸排泄的药物，如阿司匹林、乙酰胺、尿丹、安妥兰，它们可以抑制肾小管对尿酸的重吸收。

混合型尿酸升高可联合应用尿酸抑制剂和促尿酸排泄药物。两种药物各减半服用。需监测尿液反应，并强制碱化。

门诊长期用药建议使用别嘌呤醇（allopurinol）50毫克，苯并溴马隆20毫克。高中生及成人每日服用1片。

預測

伴有嘌呤代谢紊乱的代谢性肾病的预后。在极少数情况下，高尿酸血症可能导致肾脏和泌尿道系统急性阻塞，并发展为急性肾衰竭（“急性尿酸危象”）。嘌呤代谢紊乱背景下的肾小球肾炎通常以血尿型发展，伴有可逆性肾功能减退，并可能在5-15年内发展为慢性肾衰竭。继发性肾盂肾炎通常潜伏期发展。医生的任务是在临床前阶段诊断嘌呤代谢紊乱，即识别高危患者并就生活方式和营养提出建议，这将有助于减缓病情发展并预防并发症。