成骨肉瘤

成骨肉瘤是一种恶性骨肿瘤，由快速增殖的成骨细胞恶性转化而来，由形成恶性类骨质的梭形细胞组成。

ICD-10代码

• C40. 四肢骨和关节软骨恶性肿瘤。
• C41.其他部位和未特指部位的骨和关节软骨恶性肿瘤。

流行病学

骨肉瘤的发病率为每年每百万儿童1.6-2.8例。高达60%的病例发生在20岁及以上的儿童中。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

什么原因导致骨肉瘤？

该病大多数病例为自发性，但放射线照射和既往化疗在骨源性肉瘤的后续发展中的重要性已被证实，并且与视网膜母细胞瘤基因RB-1的存在存在关联。患有佩吉特病（变形性骨病）和奥利尔病（软骨发育不良）的患者发病率较高。

肿瘤生长的典型来源是干骺端生长区。干骺端损伤在成骨肉瘤中比在尤文氏肉瘤中更为常见，但并非其特征性症状。70% 的病例累及膝关节附近的区域——股骨远端干骺端和胫骨近端干骺端。20% 的病例累及肱骨近端干骺端。脊柱、颅骨和骨盆的骨骼损伤极为罕见，由于无法进行根治性手术，通常预后不良，预后不良。

骨肉瘤有何表现？

成骨性骨肉瘤通常发生于骨中央，在生长过程中会破坏皮质，并侵犯肢体软组织。因此，确诊时，该肿瘤通常具有双组分结构，即由骨和骨外（软组织）成分组成。与肿瘤一起切除的骨纵切面可显示髓管广泛侵犯。

根据肿瘤生长形态，成骨肉瘤可分为以下类型：成骨性肉瘤（32%）、溶骨性肉瘤（22%）和混合性肉瘤（46%）。这些形态类型与肿瘤的放射影像学表现形式相关。患者的生存期与放射形态学表现形式无关。含有软骨（腓骨肌）成分的成骨肉瘤需单独鉴别。其发病率为 10-20%。此类肿瘤的预后比不含软骨成分的成骨肉瘤更差。

根据肿瘤相对于骨髓管的位置，放射学上将肿瘤分为经典型、骨膜型和骨旁型。

• 经典型成骨肉瘤占该病的绝大多数。其特征是典型的临床和放射学征象：骨的整个横截面均受到破坏，病变延伸至骨膜并进一步延伸至周围组织，形成软组织成分，并以肿瘤块填充骨髓管。
• 骨膜型成骨肉瘤的特征是皮质层受损，但肿瘤尚未扩散至髓管。或许，该类型应被视为经典肿瘤扩散至髓管之前的变体或发展阶段。
• 骨旁成骨肉瘤起源于骨皮质，沿骨周围蔓延，未深入骨皮质或髓管。该类型占所有病例的4%，主要发生在老年人，预后优于经典类型。

骨肉瘤如何治疗？

自1920年Ewing首次描述该肿瘤以来，直至20世纪70年代，其治疗策略仅限于器官切除手术——截肢和关节摘除。文献报道，采用此类手术的5年生存率不超过20%，局部复发率高达60%。患者通常在2年内因转移性肺损伤而死亡。从现代角度来看，考虑到骨肉瘤早期血源性转移的能力，不进行化疗获得良好疗效的可能性不大。

20 世纪 70 年代初，报道了首例有效化疗治疗该肿瘤的病例。从那时起，人们逐渐认识到，与儿童其他恶性肿瘤一样，骨肉瘤只有采用包括联合化疗在内的治疗才能成功。目前，蒽环类抗生素（阿霉素）、烷化剂（环磷酰胺、异环磷酰胺）、铂衍生物（顺铂、卡铂）、拓扑异构酶抑制剂（依托泊苷）和大剂量甲氨蝶呤的治疗效果已被证实。化疗分为非辅助（术前）和辅助（术后）两种方式。区域（动脉内）化疗并不比全身（静脉内）化疗更有效。考虑到这一点，应优先考虑静脉输注细胞抑制剂。成骨肉瘤是一种放射抗性肿瘤，因此不采用放射疗法。

骨肉瘤肺转移的手术和化疗治疗的先后顺序取决于转移的严重程度和动态。如果单侧肺部发现多达四个转移灶，建议先切除转移灶，然后再进行化疗。如果单侧肺部发现超过四个转移灶或双侧转移灶，则应先进行化疗，之后再进行根治性手术。如果转移性肺病灶最初无法切除，存在肿瘤性胸膜炎，并且化疗后转移灶仍无法切除，则不宜尝试手术治疗转移灶。

骨肉瘤的预后如何？

15至21岁年龄段患者的预后优于年轻患者，所有年龄段的女性预后均较好。成骨肉瘤的预后较差，其发生的骨骼越大，这与肿瘤潜伏期可能较长，且在确诊和开始特殊治疗前肿瘤细胞体积较大有关。

目前，骨肉瘤在进行程序化治疗的情况下，5年总生存率可达70%。生存率与器官切除术和保留术无差异。对于转移性肺病灶，5年总生存率为30-35%。与晚期诊断相比，早期发现（治疗结束后1年内）肺转移显著降低患者康复的可能性。对于无法切除的肺转移、骨转移和淋巴结转移以及原发肿瘤无法切除的患者，预后通常为致命的。患者年龄越小，预后越差。女孩的康复率高于男孩。