白喉

白喉（白喉，窒息病）是一种急性人传人传染病，病原体通过气溶胶传播，其特征是主要损害口咽和呼吸道，在病原体侵入部位发生纤维素性炎症，并对心血管系统、神经系统和肾脏造成毒性损害。

白喉是由产毒素的白喉棒状杆菌引起的一种急性咽部或皮肤感染，其中一些菌株能够产生外毒素。白喉的症状包括非特异性皮肤感染或伪膜性咽炎，并伴有心肌和神经组织的继发性损害。后者的损害是由外毒素的作用引起的。白喉的诊断基于临床表现，并通过细菌培养确诊。白喉的治疗方法是使用抗毒素和青霉素或红霉素。儿童应常规接种疫苗。

ICD-10 代码

• A36. 白喉。
  • A36.0. 咽部白喉。
  • A36.1. 鼻咽白喉。
  • A36.2. 喉白喉。
  • A36.3. 皮肤白喉。
  • A36.8. 其他白喉。
  • A36.9. 未明确的白喉。

什么原因导致白喉？

白喉是由白喉棒状杆菌引起的，该杆菌感染鼻咽部（呼吸道白喉）或皮肤。感染β噬菌体（携带编码毒素产生的基因）的白喉棒状杆菌菌株会产生一种强效毒素。这种毒素首先会导致局部组织炎症和坏死，进而损害心脏、神经和肾脏。

人类是白喉棒状杆菌的唯一已知宿主。该病通过打喷嚏产生的气溶胶、直接接触口咽分泌物或皮损，或较少见的皮肤分泌物传播。大多数患者成为无症状的鼻咽部带菌者。护理不良和公共卫生不良加剧了皮肤白喉的传播。在美国，流行地区的本土居民尤其面临高风险。

白喉的症状有哪些？

白喉的症状取决于感染部位和是否产生毒素。大多数呼吸道白喉病例是由产毒菌株引起的。大多数皮肤白喉病例是由不产毒菌株引起的。由于毒素不易从皮肤吸收，因此皮肤白喉很少出现毒素引起的并发症。

白喉的潜伏期通常持续2-4天，前驱期持续12-24小时。潜伏期过后，患者会出现白喉的早期症状：中度咽喉痛、吞咽困难、低烧和心动过速。儿童更常出现恶心、呕吐、打喷嚏、头痛和发烧。如果白喉是由产毒菌株引起的，扁桃体区域会出现一层特征性的膜。最初，这层膜可能是白色的渗出物，但通常会变成脏灰色、纤维蛋白状，并且与扁桃体紧密贴合，以至于去除这层膜会导致扁桃体出血。局部水肿可能表现为颈部明显肿大（牛颈）、声音嘶哑、喘鸣和呼吸困难。这层膜可能会延伸到喉部、气管和支气管，导致气道部分或完全阻塞，最终导致猝死。

皮损通常发生在四肢。其外观各异，通常与慢性皮肤病（湿疹、牛皮癣、脓疱疮）难以区分。有时，皮损会形成隆起性溃疡，溃疡表面呈灰色。典型症状包括疼痛、压痛、红斑和渗出液。如果出现外毒素，受损部位可能会失去敏感性。20%-40% 的病例会伴有鼻咽部感染。

心肌炎最常发生于发病第10至14天之间，但也可发生于发病第1至6周的任何时间。20%-30%的患者可出现轻微心电图改变，但也可能出现房室传导阻滞、完全性心脏传导阻滞和室性心律失常，这些情况通常与高死亡率相关。也可能出现急性心力衰竭。

神经系统损伤通常始于发病第一周，表现为延髓麻痹，导致吞咽困难和鼻腔反流。周围神经病变通常出现在发病第三周至第六周之间。神经病变既包括运动神经病变，也包括感觉神经病变，但以运动功能障碍为主。神经活动完全恢复通常需要数周时间。

如何诊断白喉？

出现膜状物应提示白喉的诊断。革兰氏染色可发现具有异染性染色的革兰氏阳性杆菌。应从膜下取样进行培养，或取下一部分膜进行检查。应通知实验室寻找白喉棒状杆菌。

如果患者在呼吸道白喉爆发期间出现皮肤病变，应怀疑皮肤白喉。应进行涂片或活检以进行培养。

白喉如何治疗？

疑似白喉患者应立即入住重症监护病房，监测呼吸和心脏并发症。需隔离并采取呼吸和接触防护措施。隔离需持续至停用抗生素后24小时和48小时两次细菌培养均呈阴性。

白喉抗毒素应立即给予，无需等待培养确认，因为抗毒素只能中和非细胞毒素。对于没有呼吸道疾病证据的皮肤白喉患者，使用抗毒素的价值值得怀疑。外毒素在皮肤白喉中很少引起病理后遗症，但一些专家建议使用这种形式的抗毒素。在美国，抗毒素必须从疾病预防控制中心 (CDC) 获取。注意：白喉抗毒素来源于马；注射前应进行皮肤或结膜试验，以确定患者对抗毒素的敏感性。抗毒素的剂量范围为 20,000 至 100,000 单位，肌肉注射或静脉注射，取决于疾病的严重程度、症状和并发症。如果出现抗毒素引起的过敏反应，应立即注射0.3至1毫升肾上腺素，稀释比例为1:1000（0.01毫升/千克）。肾上腺素可以皮下注射、肌肉注射或缓慢静脉注射。对于对抗毒素高度敏感的患者，禁止静脉注射抗毒素。

抗生素用于根除感染并防止感染播散。抗生素不能替代抗毒素。成人可给予普鲁卡因青霉素G 600,000单位，每12小时肌肉注射一次，或红霉素250-500毫克，每6小时口服一次，共14天。儿童应给予普鲁卡因青霉素G 12,500-25,000单位/千克，每12小时肌肉注射一次，或红霉素10-15毫克/千克（每日最多2克），每6小时口服或静脉注射一次。完成抗生素疗程后，如果连续2次咽拭子和/或鼻咽拭子培养结果呈阴性，则认为白喉棒状杆菌已被根除。

急性白喉的恢复期较长，因此应建议患者不要过快恢复剧烈活动。即使是正常的体力活动，也可能对心肌炎康复期患者造成伤害。

对于皮肤白喉，建议用肥皂和水彻底清洁患处，并开具全身抗生素治疗 10 天。

如何预防白喉？

所有人都应按时接种疫苗。儿童使用白喉疫苗（DPT），成人使用白喉疫苗（DS）。白喉感染史并不保证一定能获得免疫力，因此白喉感染者应在康复后接种疫苗。此外，所有接触者，包括医院工作人员，都应及时更新疫苗接种信息。加强注射后，保护性免疫力的预期持续时间不超过5年。如果疫苗接种情况不明，则应进行疫苗接种。

所有密切接触者均应接受检测；无论疫苗接种情况如何，所有接触者均应进行咽喉和/或鼻咽部细菌培养。无症状的白喉接触者应接受红霉素治疗，成人每6小时口服250-500毫克（儿童每公斤体重10-15毫克），连续7天，或单剂量苄星青霉素G（体重30公斤或以下者肌肉注射60万单位，体重30公斤以上者肌肉注射120万单位）。如果实验室检测呈阳性，则需补充10天的红霉素疗程。治疗期间应密切监测患者。携带者不应接受抗毒素治疗。抗生素治疗3天后可安全返回工作岗位，但应继续用药。停用抗生素2周后应重复进行细菌培养。对于无法监测的携带者，医生会给他们服用苄星青霉素G，而不是红霉素。这是因为医生对患者的依从性缺乏信心。