葡萄糖瘤

胰高血糖素瘤是胰腺α细胞的一种肿瘤，该细胞分泌胰高血糖素，可引起高血糖症和特征性皮疹。诊断依据是胰高血糖素水平升高和仪器检查。肿瘤可通过CT和内镜超声检查确诊。治疗包括手术切除。

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流行病學

胰高血糖素瘤罕见，但与其他胰岛细胞肿瘤一样，原发性肿瘤和转移性病变生长缓慢：生存期通常约为15年。80%的胰高血糖素瘤为恶性肿瘤。患者平均发病年龄为50岁；80%为女性。部分患者伴有I型多发性内分泌肿瘤。

早在1942年，皮肤科医生就偶然发现了一种分泌胰高血糖素的肿瘤的临床描述。然而，直到1966年才发表了第一例经过严格证实的胰高血糖素瘤病例。该疾病的最终概念形成于1974年。当时，“胰高血糖素瘤综合征”一词应运而生。目前，文献中已有150多例类似病例的描述。该疾病很少发生在30岁以下的人群中；85%的患者在诊断时年龄在50岁或以上。

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症狀 血糖过高

由于胰高血糖素瘤会分泌胰高血糖素，因此症状与糖尿病相似。常见症状包括体重减轻、正色素性贫血、低氨基酸血症和低脂血症，但其主要临床特征是累及四肢的慢性皮疹，常伴有光滑、有光泽、鲜红色的舌头和唇炎。鳞屑性、色素沉着性、红斑性病变伴有浅表坏死松解症，被称为坏死松解性游走性红斑。

胰高血糖素瘤的临床表现以皮肤表现为主，因此绝大多数患者由皮肤科医生诊断。皮炎被称为坏死性游走性红斑。该过程呈周期性，持续7至14天。它始于一个斑点或一组斑点，依次经历丘疹、水疱、糜烂和结痂或鳞屑阶段，之后留下色素沉着区。皮炎的一个特征是多形性，即皮损同时处于不同的发展阶段，使皮肤呈现斑驳的外观。通常，继发感染会伴随主要过程。

皮炎最常发生在下肢、腹股沟区、会阴、肛周和下腹部。面部皮炎表现为口角炎。大多数患者出现坏死性游走性红斑，局部和内服治疗均无效，包括皮质类固醇。这是其第二个特征。皮炎的病因是肿瘤高胰高血糖素血症条件下明显的分解代谢过程，导致组织结构中蛋白质和氨基酸代谢紊乱。

胰高血糖素瘤的黏膜损伤特征包括口腔炎、牙龈炎和舌炎。舌头特征性表现为：舌头大、肉质、红色，有光滑的乳头。龟头炎和阴道炎较少见。黏膜病变的原因与皮肤病变相似。

在影响碳水化合物代谢紊乱的众多因素中，公认的高血糖肽——胰高血糖素的作用争议最大。在大多数情况下，很难证明胰高血糖素水平与血糖水平之间存在直接关联。此外，即使在肿瘤根治术后，尽管胰高血糖素水平在最初几小时和几天内恢复正常，碳水化合物代谢紊乱的症状仍会持续很长时间。在某些情况下，即使糖尿病的其他症状已完全缓解，术后仍会持续存在。

75%的胰高血糖素瘤综合征患者为轻度糖尿病，饮食控制足以弥补。四分之一的患者需要胰岛素治疗，其中一半患者的每日剂量不超过40单位。该病的另一个特点是酮症酸中毒罕见，且不伴有肾脏、血管和神经病变等传统并发症。

无论肿瘤性质（良性或恶性），胰高血糖素瘤中明显的分解代谢变化也会导致体重减轻，其显著特征是体重减轻但不伴厌食。胰高血糖素瘤综合征的贫血以正色素性和正细胞性贫血为特征。主要指标是血红蛋白和血细胞比容降低。有时还会观察到血清铁降低。

至于叶酸和维生素B ₁₂，其水平保持在正常范围内。贫血的第二个特征是对维生素疗法和铁制剂的抵抗。10%的胰高血糖素瘤患者会出现血栓和栓塞，目前尚不清楚它们是该综合征的特性还是肿瘤本身的结果，这在肿瘤科临床中很常见。超过20%的患者有腹泻，很少出现脂肪泻。腹泻通常是周期性的，严重程度从轻微到严重不等。

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診斷 血糖过高

大多数胰高血糖素瘤患者的胰高血糖素水平高于1000 pg/mL（正常值低于200）。然而，在肾衰竭、急性胰腺炎、严重应激和饥饿状态下，该激素水平可能会中度升高。需要结合症状进行诊断。患者应接受腹部CT和内镜超声检查；如果CT结果不明确，可进行MRI检查。

在实验室参数中，免疫反应性胰高血糖素的研究占有特殊地位。后者可能在糖尿病、嗜铬细胞瘤、肝硬化、糖皮质激素增多症和肾衰竭中升高，但目前仅在胰腺分泌胰高血糖素的肿瘤中发现胰高血糖素水平超过正常值的数十倍甚至数百倍。胰高血糖素瘤综合征的其他特征性实验室参数包括低胆固醇血症、低白蛋白血症和低氨基酸血症。后者具有特殊的诊断价值，因为几乎所有患者都会检测到它。

胰高血糖素瘤通常体积较大。仅14%的病例直径不超过3厘米，而超过30%的患者原发灶直径为10厘米或更大。绝大多数病例（86%）的α细胞肿瘤为恶性肿瘤，其中2/3在诊断时已出现转移。肿瘤最常（43%）位于胰尾，较少（18%）位于胰头。胰高血糖素瘤及其转移灶的局部诊断并不困难。其中最有效的检查是内脏动脉造影和计算机断层扫描。

胰高血糖素分泌肿瘤可能是 I 型多发性内分泌肿瘤综合征的一部分。胰高血糖素瘤综合征的一些特征，例如糖尿病或皮炎，在其他器官的肠胰高血糖素分泌肿瘤中可以观察到。

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治療 血糖过高

肿瘤切除可使症状消退。对于无法手术的肿瘤、存在转移或复发的肿瘤，可采用链脲佐菌素和阿霉素联合疗法治疗，该疗法可降低循环中免疫反应性胰高血糖素水平，导致症状消退并改善病情（50%），但不太可能影响生存时间。奥曲肽注射剂可部分抑制胰高血糖素分泌并减少红斑，但由于胰岛素分泌减少，葡萄糖耐量也可能下降。

奥曲肽可迅速缓解胰高血糖素过量分解代谢引起的厌食和体重下降。如果该药有效，患者可转为延长奥曲肽疗程，每月肌肉注射20-30毫克。服用奥曲肽的患者应同时服用胰酶抑制剂，因为奥曲肽具有抑制胰酶分泌的作用。

局部、口服或肠外注射锌可使红斑消退，但红斑可能通过简单的水合或静脉注射氨基酸或脂肪酸而消退，这表明红斑肯定不是由锌缺乏引起的。

胰高血糖素瘤患者的治疗包括手术和化疗。由于转移，四分之一的手术最终以剖腹探查术告终，但无论如何都应尝试切除原发病灶，因为肿瘤体积的减小为化疗创造了更有利的条件。胰高血糖素瘤的首选药物是链脲佐菌素（streptozocin）和达卡巴嗪，它们可以使恶性肿瘤的缓解期维持数年。