颈椎体压缩性片段骨折：原因、症状、诊断和治疗

当创伤力沿伸直的颈椎轴线垂直作用时，就会发生颈椎粉碎性压缩性骨折，这是暴力压缩机制造成的。

由于颈椎的正常位置是前凸，因此此类损伤发生在头部和颈部处于前屈位置时——在此位置，前凸消失，椎体垂直放置。此类损伤中，后部支撑结构的完整性得以保留，因此可归类为稳定性损伤。尽管如此，椎体断裂后部碎片向后移位或椎间盘破裂块仍可能导致脊髓前部受压。

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颈椎粉碎性压缩性骨折的症状

颈椎粉碎性压缩性骨折的症状多种多样，从脊柱挫伤到脊柱损伤并发四肢瘫痪不等。这类损伤通常症状轻微，看似无害，但往往非常危险。相对轻微的额外暴力可能导致灾难性的后果。对于症状轻微、临床表现不佳且暴力机制明确的患者，务必进行X光检查。大多数情况下，对于无并发症的损伤，患者会抱怨颈部疼痛，活动时疼痛加剧。他们会用手托住头部。所有类型的活动都会受到限制且疼痛。枕骨和顶骨区域可能会出现擦伤和出血。有时还会伴有吞咽困难和疼痛。神经系统症状可能缺失或在特殊检查中发现。最后，这些症状可以粗略地表达出来，直至出现四肢轻瘫或四肢瘫痪。

颈椎粉碎性压缩性骨折的诊断

X线片表现为椎体不同程度的碎裂，伴有终板损伤和相邻椎间盘破裂。更常见的是，一个较大的前部碎裂清晰可见，通常突出于椎体前缘线。椎体高度降低。在侧位片或前后位片上，椎体高度可能略有扩大。相邻椎间隙变窄。在损伤平面的侧位脊椎侧位片上，由于破碎椎体后部碎裂向后突出，椎管可能变窄。

正确评估病史、临床和放射学数据通常可以对损伤做出正确的诊断。

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颈椎粉碎性压缩性骨折的治疗

治疗颈椎粉碎性压缩性骨折最常见且普遍接受的方法是长期石膏固定，以期达到自发性前骨块。

如果骨折椎体轻微压缩，应立即进行石膏固定。如果骨折椎体高度显著降低，可尝试沿脊柱长轴牵引，并适度过伸颈椎，以恢复骨折椎体的解剖形状和高度。为此，对颅骨施加骨牵引，并施加 6-8-10-12 公斤的负荷。如果是新发损伤，通常可以矫正骨折椎体并恢复其解剖形状。应进行对照脊椎造影。最具决定性的是侧面脊椎造影，它可以确定椎体扁平化程度的减轻或消失，以及构成椎管前壁的椎体后部边缘线的伸直程度。由于前后纵韧带的保留，该手术相对安全。出于同样的原因，向后移位至椎管的椎体骨折块也可以复位。

复位后，需佩戴颅胸石膏固定4-6个月。拆除石膏后，通常可通过X线检查发现沿钙化前纵韧带的前骨块。患者可能会出现颈椎活动受限，并伴有不同程度的疼痛。所有这些症状在按摩和物理治疗后会很快消失。治疗性体操必须在经验丰富的专科医生的指导下谨慎进行。

颅胸石膏固定是固定受伤颈椎的最佳方法。不过，也可以使用在后脑勺、下巴和上胸部区域设计有“尖峰”的石膏领型绷带。

受伤者拆除石膏后，工作能力很快恢复。从事脑力劳动的人往往可以在拆除石膏前恢复工作。

即使出现自发性前骨块，并非所有患者都能临床康复。这是由于此类损伤引起的解剖学变化。这类损伤通常会导致椎间盘撕裂，使其夹在骨折椎体碎片之间。由此产生的骨块仅覆盖椎体前部。撕裂的椎间盘阻碍了坚固骨块的形成。这导致骨折椎体最重要的部分——椎体后部碎片——仍然处于活动状态，这预示着后续的病理变化和晚期并发症。这些晚期变化和并发症包括：骨折椎体可能再次受压，导致脊柱轴向变形；发生临床表现多样的椎间骨软骨病；脊髓前侧和前外侧部分以及脊髓根部逐渐受压。在晚期病例中，还可能出现慢性进行性脊髓侧位病。

这些晚期并发症保守治疗通常效果不佳，而手术治疗又有一定的困难。

因此，对于颈椎压缩性粉碎性骨折，在适当情况下，建议早期进行手术治疗，包括清除骨折椎体碎片、修复受损相邻椎间盘，恢复受损节段前侧椎体的正常高度，矫正脊柱的轴向变形，为完全前侧骨块的形成创造条件。这种治疗方法是前路融合术，即部分置换骨折椎体，由Ya. L. Tsivyan于1961年提出并发展。在医生具备必要条件和资质的情况下，我们认为这种方法是治疗颈椎压缩性粉碎性骨折的首选方法。

如果有适当的指征，可以扩大这种干预措施，以完全切除骨折椎体并进行前路减压，然后完全置换骨折椎体。

前路脊椎融合术

手术指征：颈椎粉碎性压缩性骨折。若无特殊指征，手术通常在伤后3-1天进行。术前准备包括：对颅骨进行骨牵引。伤者需置于硬床上，并佩戴护具。由于此类损伤通常会导致脊柱轴向变形，并向前倾斜，因此需在水平面上进行颅骨牵引。术后需进行对症药物治疗。此外，需注意肠道和膀胱护理，并预防褥疮。

缓解疼痛 - 气管内麻醉配合呼吸控制。患者仰卧于手术台上。进行颅骨牵引。将一个10-12厘米高的硬油布扁平枕头置于患者下臂下方。颅骨牵引沿略低于水平面的轴线进行，使患者头部略微后仰，颈部处于伸展位置。此外，头部略微向右转动，使下巴向右转动15-20°。

手术入路。可沿颈部皱襞或胸锁乳突肌前内缘进行横向入路。优先选择左侧入路，也可使用右侧入路。

脊柱操作。暴露损伤部位后，在对椎体进行操作之前，必须确保损伤的准确定位。

凭借一定的技巧，可以通过周围椎旁结构中是否存在出血以及前纵韧带的颜色和性质（通常在损伤部位较暗淡）来确定受损椎体的部位。有时会发现椎体上有小的纵向断裂和纤维分层，椎体略微增厚，并覆盖有一层薄薄的纤维蛋白。可以检测到断裂椎体的前部向前突出，前部高度降低，被断裂椎体的腹板和相邻椎体覆盖的相邻椎间盘变窄或完全消失。前纵韧带脱离时，最有说服力的数据是：椎体腹侧终板骨折，呈紫绀色，密度降低，受损相邻椎间盘髓核大量脱落。首先，即使对损伤椎骨的定位看起来已经非常有把握和准确，最好还是先进行控制性脊椎造影，并用粗金属辐条进行初步标记。为此，在暴露脊柱前部后，将一根金属辐条插入位于假定断裂椎骨上下的椎间盘，并进行控制性侧位脊椎造影，以此为基础确定损伤部位的正确位置。

前纵韧带呈侧卧的字母H形分离。其平行线穿过上下椎体的椎体，横线更靠近椎体的左侧。我们之所以关注这个看似无关紧要的技术细节，是因为分离的前纵韧带左侧边缘存在一定的技术难度。用薄而锋利的凿子将分离的前纵韧带从骨折体的前表面、相邻的椎间盘、上下椎体的尾部和头侧剥离。如上所述，在新鲜损伤中，前纵韧带上覆盖着浸满鲜血的血液。韧带下可发现血凝块。深色静脉血从骨折体中流出。血液在凿子下可能变软并皱缩。使用骨勺和骨凿，将破碎的椎体碎片、纤维蛋白凝块、骨碎屑和大量撕裂的椎间盘取出。骨碎片通常甚至用镊子也很容易取出。去除受损椎间盘的残余物，尤其是其纤维环，是已知的困难。应尽可能完整地去除受损椎间盘，但不包括其纤维环的后外侧部分。去除骨碎片时，应保留椎体的侧向致密板。使用锋利的薄凿子，切除相邻椎体上的终板，切除量约为其前后直径的 1/2 或 3/4。切除终板时，必须保留其角膜缘，角膜缘像一个小遮阳板一样悬挂在椎体上方。保留角膜缘有助于将插入椎体缺损的骨移植物固定到位，防止其向前滑落。

手术操作后，在受损椎体及邻近椎间盘处形成一个矩形缺损。缺损的上壁为上层椎体，其中的松质骨因终板切除而暴露；下壁为下层椎体暴露的松质层；后壁为断裂椎体后部的松质层。因此，随着断裂椎体部分切除，形成一个椎床，其壁上露出渗血的松质骨。

为了填补由此造成的骨缺损，可以使用自体骨或同种骨移植。

将取自髂骨翼嵴的矩形致密海绵状自体骨移植材料置入椎体形成的缺损处。移植材料的垂直尺寸应比椎体缺损尺寸大1.5-2毫米。移植材料的后壁、上壁和下壁应为松质骨。将移植材料置入缺损处时，颈椎会略微伸展，从而导致缺损的垂直尺寸略微增大。植入移植材料后，将颈椎复位至原位。相邻椎体将移植材料牢牢固定在缺损处。将剥离的前纵韧带瓣置于原位，并用细尼龙缝线固定。术中需仔细止血。通常情况下，仅在操作椎体时才会出现少量出血；手术的其他阶段均不会出现出血。术中需使用抗生素。伤口边缘逐层缝合，无菌包扎，术中及时、全面补充失血。

所有脊柱操作均应轻柔流畅。否则，术后可能会出现脊髓上行性水肿。每隔8-10分钟，应松开拉扯伤口边缘（尤其是外侧）的钩子，以恢复颈动脉血流以及脑部静脉血通过颈内静脉系统流出。应小心处理上行交感神经纤维。如果它们受到压迫，可能会出现持续性霍纳氏综合征。应小心轻柔地处理返神经，以防止声带麻痹。

自主呼吸恢复后，拔除气管插管。患者转入术后病房，置于硬床上。颈部下方放置柔软弹性垫。对颅骨进行水平骨牵引，负重4-6公斤。对症药物治疗，给予抗生素。并根据需要进行脱水治疗。术后病房必须做好一切准备，以便在出现呼吸窘迫时进行紧急插管和气管切开术。

术后7-8天拆线并停止骨牵引。颅胸石膏固定3个月。若无其他神经系统疾病或脊髓及其组成部分损伤的后遗症，拆除石膏后2-3周即可恢复工作能力。

对照脊柱造影图显示颈椎轴线正确，前部解剖形状已恢复。IV-VI颈椎前骨块。

如果出现明显的脊髓前段受压的岩石学症状，即椎体骨折后段移位至椎管侧，或其他提示脊髓进行性受压的症状，且在上述外科手术过程中，可行椎管前路减压，随后将椎体完全复位。总而言之，部分切除和部分复位手术的补充是，除了骨折椎体前段外，还需切除其后段。如果椎体为多发性粉碎性骨折，则切除后段并无困难。如果骨折椎体后段为单个骨折块，则切除时应格外小心，以免损伤位于后纵韧带后方的硬膜囊。最重要且最困难的手术是切除椎体后侧致密板。由于椎体的后表面与后纵韧带的连接较弱，因此只要具备一定的技巧和谨慎，这种操作是可行的。

已知前纵韧带牢固地固定在椎体前表面，并以桥的形式跨过椎间盘。相反，后纵韧带牢固地固定在椎间盘纤维环的后表面，与椎体后表面的连接较为松散。

通常情况下，椎体静脉窦不会出现大量出血，因为后者在受伤时已受损并形成血栓。

为了恢复脊柱的支撑和稳定性，手术以椎体完全置换术完成。从技术上讲，椎体完全置换术与椎体部分置换术的操作方式相同。需要注意的是，移植椎体的前后径比被移除椎体的前后径小2-3毫米。在这种情况下，移植椎体的后表面与硬膜囊的前表面之间会留出自由的预留空间。

与部分椎体置换术类似，全颈椎体置换术可使用自体骨或同种骨，但应优先考虑自体骨移植。

术后处理与颈椎体部分置换术后处理相同。

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