狭窄性喉气管炎（咳嗽综合征）

狭窄性喉气管炎是幼儿（3个月至3岁）最常见的急症之一，常伴有哮吼综合征。哮吼，儿童哮吼综合征（旧式哮吼 - 发出嘶哑的叫声）可在任何年龄段发病，但最常发生在出生后的2岁前。

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什么原因导致狭窄性喉气管炎？

狭窄性喉气管炎，近年来又称哮吼，主要由急性呼吸道病毒感染引起，例如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RS）、腺病毒感染等。口咽白喉作为哮吼的病因如今已非常罕见。哮吼可能伴有疱疹感染（口疮性口炎）、麻疹和水痘。由于幼儿上呼吸道直径较小，即使轻微的黏膜肿胀也会导致管腔明显狭窄，从而增加气流阻力。

该疾病的病原体：

• 甲型流感病毒；
• 副流感病毒 I 型和 II 型；
• RS感染；
• 腺病毒感染；
• 白喉;
• 其他细菌感染；
• 因中毒而导致的化学灼伤。

狭窄性喉气管炎是由声门下方（声门下空间）的炎性水肿引起的。此外，渗出物在呼吸道管腔内积聚，以及喉部肌肉痉挛（缺氧时加剧）也起着重要作用。

哮吼的其他病因

急性细菌性气管炎（ABT）又称急性化脓性狭窄性喉气管支气管炎、闭塞性喉气管支气管炎、继发性或晚期哮吼。其病因主要为金黄色葡萄球菌，其次是普氏杆菌和肺炎球菌。ABT是由于病毒对喉部和气管黏膜的急性损伤导致化脓性感染叠加而引起的。在国内文献中，它被描述为急性呼吸道病毒感染、流感、麻疹等引起的继发性哮吼。

哮吼多发于3岁以上儿童。其特征为持续高热，常呈间歇性或躁动性发热；哮吼症状逐渐加重，随后缓慢复发；血液中可检测到白细胞增多和中性粒细胞增多；痰液中可分离出葡萄球菌。

治疗方法包括吸氧、吸入黏液溶解剂（胰蛋白酶、凝乳蛋白酶、DNA酶等）、大剂量静脉抗生素（保护性青霉素、第二代至第三代头孢菌素）（通常联合使用）、抗葡萄球菌高免疫药物以及静脉输注以维持水平衡和解毒。常发生化脓性并发症：肺炎、胸膜炎、脓肿、败血症等。

在许多疾病中也观察到格鲁布性喉炎或其临床模仿，为了及时发现，需要及时进行鉴别诊断，然后进行针对性治疗。

喉白喉是炎症性喉炎的典型表现，会导致喉部狭窄。其发病机制基于粘膜水肿、喉部肌肉痉挛以及纤维蛋白膜的存在，这些纤维蛋白膜会显著缩小呼吸道管腔。目前，在成年患者或未接种疫苗的幼儿中，可观察到局限性或广泛性喉白喉的发生。喉部狭窄会逐渐进展至窒息阶段。治疗喉部白喉的主要方法是给予抗毒性抗白喉血清，总剂量为3万至6万单位，不限年龄，疗程为1-2天。

咽后脓肿常发生于婴幼儿，在急性呼吸道病毒感染的基础上，由于合并流感嗜血杆菌引起的细菌感染而发生。由此导致的咽后壁膨出阻碍了气体的流通，其临床表现常与喉头狭窄或胃食管反流病（EG）的临床表现相似。咽部检查可发现黏膜充血及其向咽部膨出的征象。X线片上，颈部侧位片可观察到咽后或气管后腔增大。

发病初期，大剂量青霉素、半合成青霉素和头孢菌素类药物均有效。必要时可进行手术干预。

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狭窄性喉气管炎的症状

狭窄性喉气管炎主要发生在1-6岁儿童，发病于呼吸道感染后1-2天。其病因是声门下方喉部肿胀，表现为吸气性喘鸣。声带肿胀则表现为发声困难（声音嘶哑）。

由于气道直径减小，气流阻力增加，呼吸功增加：出现呼吸急促，需要更多肌肉群参与呼吸。随着阻塞的进展，气体交换可能中断，进而出现低氧血症、紫绀和二氧化碳蓄积。这些都是哮吼的晚期症状——气道完全阻塞和呼吸停止的先兆。

狭窄性喉气管炎的症状通常在夜间出现。其特征包括吸气性呼吸困难——长时间、嘈杂的吸气声、发声障碍（声音嘶哑、粗糙的“犬吠样”咳嗽）或失音（声音失落，出现无声咳嗽）。随着上呼吸道阻塞加重，呼吸困难和辅助呼吸肌参与呼吸的次数增加，吸气时胸部可弯曲区域会回缩，出现紫绀、动脉低氧血症，随后二氧化碳蓄积，最终发展为昏迷状态，甚至窒息。

根据 VF Uchaikin 的观察，在狭窄性喉气管炎患儿的狭窄性喉气管炎的发生中，喉部和气管粘膜的过敏性及其对任何刺激物甚至气流的敏感性增加具有一定的重要性。

狭窄性喉气管炎的严重程度取决于上呼吸道狭窄或喉部狭窄的程度。喉部狭窄有四种程度。一级狭窄仅在患儿烦躁不安时才会出现呼吸嘈杂（吸气时），运动活动增加；二级狭窄会导致呼吸衰竭、吸气困难，即使在睡眠中也会检测到呼吸辅助肌参与呼吸，从而变得烦躁不安。氧气含量下降不少于 90%，会出现代谢性酸中毒和中度低碳酸血症。三级狭窄会导致患儿因缺氧、窒息而难以入睡。呼吸困难混合（吸气-呼气），出现肢端发绀。患儿呼吸时会尽最大努力（头发会被汗水打湿），但仍无法保证气体交换平衡。观察到PaO2下降至<90%，代谢性酸中毒加重，低碳酸血症开始由高碳酸血症发展为高碳酸血症。患儿存在体力衰竭和窒息的危险。

喉狭窄的临床表现取决于其严重程度

程度	症状
我	咳嗽粗糙，呈“犬吠样”，声音嘶哑，吸气期呼吸嘈杂。呼吸辅助肌不参与呼吸，当孩子躁动不安时，就会出现呼吸衰竭。
二	呼吸嘈杂，远处可闻及，吸气时胸部柔软区域中度凹陷。常出现呼吸困难发作，静息状态下可出现中度明显的吸气性呼吸困难
三	持续呼吸困难，呼吸困难混合（吸气-呼气），吸气时胸部和胸骨的柔软区域明显内陷。持续焦虑，面色苍白伴肢端发绀，出汗，心动过速，吸气时脉搏可能消失。严重急性呼吸衰竭
四	无力、意识丧失、弥漫性紫绀、体温下降、呼吸浅或呼吸暂停、瞳孔散大（缺氧昏迷）

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狭窄性喉气管炎的治疗

狭窄性喉气管炎的治疗旨在清除呼吸道中先前液化的黏液，减轻解剖学狭窄区域的肿胀，并减轻肌肉痉挛。治疗方案如下：

1. 通过面罩或在氧气帐篷中给予30-35°C、浓度为30-40%的湿化加温氧气。轻度哮吼患者，空气疗法即可；对于三度狭窄，建议让孩子持续处于水蒸气饱和度高达100%、氧气浓度为30-40%的富氧环境中（蒸汽氧帐篷）；
2. 用0.2mg/kg剂量的地西泮进行镇静治疗。对于代偿性的哮吼，可以使用以下药物：缬草提取物、溴盐溶液；如果喉部组织水肿明显，可以使用0.1％肾上腺素溶液（或0.05-0.1％萘啶），剂量为0.3-1.0ml，稀释于3-5ml生理溶液中吸入；如果出现支气管肌肉痉挛，可以使用支气管扩张剂（沙丁胺醇、爱妥罗、贝罗度尔）吸入；
3. 在某些情况下，通过静脉注射维持水平衡有助于排痰。在呼吸功能亚代偿期和失代偿期，可使用糖皮质激素（例如地塞米松），剂量为2-10 mg/kg。泼尼松龙或地塞米松通常以推注方式静脉或肌肉注射。

气管插管（延长鼻气管）使用热塑性管（其直径应比年龄尺寸小 0.5-1 毫米）。

气管插管的指征为：paO2 下降 > 60 mm Hg，paCO2 升高 > 60 mm Hg。气管拔管通常在 2-5 天后进行。其指征为：体温恢复正常，呼吸大气时低氧血症消失。由于反应性喉头水肿，哮吼可能复发，需要再次插管。在这种情况下，应使用直径较小的导管（小 0.5 mm 或 1 号）。

气管切开术的适应症为插管后低氧血症持续存在或进展。经鼻气管插管患者的管理需持续3-4周，且无并发症。

哮吼的治疗

急性喉狭窄的治疗效果取决于治疗的及时性。急性呼吸衰竭的强化治疗应从吸入粗颗粒、高沉降率的气雾剂开始。I度喉狭窄的治疗以对症治疗为主：给予镇静剂（地西泮4-5mg/kg）、碱性蒸汽吸入、40%湿化氧气治疗_、地塞米松0.3mg/kg肌肉注射、广谱抗生素治疗。随着狭窄程度加重（II-III度），治疗开始于肌肉注射或静脉注射地塞米松0.3-0.5mg/kg或泼尼松龙2-5mg/kg；建议使用雾化器吸入皮质类固醇（布地奈德 1-2 毫克或氟替卡松 50-100 微克），使用 40-100% 湿化氧气进行氧疗_，并使用广谱抗生素。抗组胺药仅在合并过敏性疾病时使用。对于 IV 期狭窄，狭窄性喉气管炎可采用肾上腺素 0.1%-0.01 毫克/千克吸入（或作为最后手段，以 1:7-10 的稀释度滴入鼻腔），然后静脉注射地塞米松 0.6 毫克/千克。如果缺氧加重，则应进行心肺复苏、气管插管、人工通气以及使用 100% 湿化氧气进行_氧疗。对于声门下狭窄性喉气管炎，由于狭窄部位延伸至声门下间隙以下，锥切通常无效。如果无法进行气管插管，则需进行气管切开术。

咽部白喉在喉部逐渐进展性狭窄的背景下，其特征是薄膜状的白黄色或灰色斑块，首先出现在喉前庭，然后出现在声门区域，导致狭窄的发展。颌下和颈后区域淋巴结急剧肿大，疼痛，周围组织水肿。

无论何种程度的哮吼，都必须住院治疗；转运时必须将患者上身抬高。

喉白喉病例通常需要紧急住院至感染科，并根据狭窄程度进行急性呼吸衰竭治疗。无论病情处于何种阶段，均需立即注射抗白喉血清。血清剂量（15,000 至 40,000 AE）取决于病情发展程度和分期。

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