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多发性过敏性鼻炎

該文的醫學專家

腹部外科医生
,醫學編輯
最近審查:05.07.2025

息肉性过敏性鼻炎是身体普遍过敏的表现,通常包含在息肉性鼻窦炎的概念中。息肉性过敏性鼻炎分为以下几种临床类型:

  • 多种的;
  • 单发(单个鼻息肉);
  • 变形;
  • 双面或单面。

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息肉性过敏性鼻炎的病因

息肉性过敏性鼻炎的病因和发病机制体现在 SV Ryazantsev (1990) 的概念中,根据这一概念,鼻腔息肉的形成需要两种条件的结合:体内生物过程的紊乱和环境因素的影响。第一种情况始于在几乎健康的人中,在免疫、内分泌和自主神经系统的先天性或后天性生物学变化的影响下,整个身体会出现某些病理形态和病理生理过程,在鼻窦鼻腔系统中表现为过敏性鼻窦炎特征性的病理形态变化。这种病理状况发展的原因既可以是外部过敏原,也可以是自身过敏,其特征是身体对自身鼻粘膜组织的免疫耐受性遭到破坏。

在考虑息肉形成的病理形态学过程时,应考虑两个重要因素:

  • 息肉发生、发展的机制;
  • 其具体定位。

R.Virchow认为息肉是一种粘液瘤,但进一步的研究表明,这位杰出的病理学家的这种观点是错误的,鼻息肉不过是鼻粘膜下层结缔组织间质水肿的产物,导致该层的良性退化。 Leroux 和 Delarue 的组织学研究表明,息肉是鼻粘膜结缔组织和腺体退化的产物,最近的研究(SV Ryazantsev、TI Shustova、MB Samotkin、NM Khmelnitskaya、NP Naumenko、EV Shkabarova、EV Bezrukova,2002-2003)表明,息肉组织的基质含有自主神经系统的元素,其功能状态决定了细胞膜的通透性和鼻粘膜形态结构的稳态。

鼻息肉膜具有覆盖鼻黏膜的上皮外观,在某些情况下可保留正常结构。在其他情况下,其变薄,圆柱形纤毛上皮化生为多层鳞状上皮。后一种现象在受损或发炎的部位尤为常见。同时,息肉膜黏膜下层的结缔组织会硬化,并发生纤维变性。根据上述任何一种病变的发生情况,息肉可呈现各种形态(假血管瘤样、假水肿样),有时在外观上类似于纤维瘤、血管瘤、乳头状瘤和腺瘤。

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息肉性过敏性鼻炎的症状

上述息肉性过敏性鼻炎的临床形式很少单独出现,大多数情况下它们会相互影响,并导致临床病程恶化。它们通常见于成人,很少见于儿童。儿童时期发生的未治疗的鼻息肉会导致该疾病的变形。双侧鼻息肉最常提示具有特应性的所谓原发性过敏过程,而其次可能是鼻旁窦的炎症变化。单侧息肉发展最常提示筛骨或上颌窦细胞中存在原发性炎症过程。在这种情况下,息肉形成分别发生在嗅裂或中鼻道的前部。在息肉性额窦炎的情况下,息肉可能会脱垂到中鼻道的前部。上颌窦息肉性改变导致息肉出现在中鼻道后部并脱垂至鼻咽部。在筛骨后部和蝶窦疾病中也可观察到类似的息肉定位。

息肉的生长速度各不相同,且呈逐渐增生趋势。有时息肉数量惊人,大小可达鸡蛋大小。在这种情况下,息肉可能会脱落至鼻前庭,或出现在鼻咽部软腭处。

较大的息肉被困在鼻腔内,可能会溃烂并引起鼻出血。在某些情况下,用力打喷嚏或擤鼻涕时,息肉可能会脱落。

1906年,德国耳鼻喉科医生Killian首次描述了单发性(孤立性)或后鼻孔息肉。这种息肉性鼻炎的特点是病变的单侧性,且息肉仅发生在成人身上,且为单发。其生长起点是上颌窦,鼻黏膜的息肉性变性主要发生于上颌窦。通常,后鼻孔息肉的相应上颌窦中也会出现息肉样生长。

后鼻孔息肉的临床表现各有特点。这种鼻息肉的典型表现是瓣膜机制异常,导致难以通过相应的半鼻腔呼气。如果后鼻孔息肉体积较大,当其进入鼻咽部甚至咽部上部时,会开始干扰软腭的功能,从而影响发声功能(鼻音闭合),并且还会因刺激咽后壁而出现咽反射。同时,软腭的闭锁功能也会受损(吞咽液体时,液体会进入鼻腔),相应的听觉管功能也会受损。因此,阻塞后鼻孔一侧的耳膜会回缩,该侧听力下降,并出现咽喉炎等并发症。有时可发现单个息肉,其起源于蝶窦或后鼻孔边缘。在后一种情况下,息肉可直接生长至鼻腔内或鼻咽侧。在后一种情况下,息肉的特征是密度较高,一些作者将其归类为鼻咽良性纤维肿瘤,其生长点源自后鼻孔纤维组织,其黏膜形态结构与鼻黏膜结构不同。

严重的鼻息肉多发生于未得到及时有效治疗的年轻人。

息肉性过敏性鼻炎的进展缓慢且漫长(数年甚至数十年),即使在看似根治性的手术后也会出现反复发作。然而,息肉的漫长过程,有时甚至会持续一生,并不会导致息肉恶性肿瘤。

并发症分为局部并发症和全身并发症。局部并发症包括感染性过敏性鼻窦炎,包括单侧、半侧和全鼻窦炎,以及类似的耳道和中耳疾病。

最常见的并发症是远距离并发症,主要发生在支气管肺系统,表现为哮喘危象或支气管哮喘加重(如果这些症状先于鼻息肉发生)。此外,鼻息肉还可能引起消化器官功能紊乱,表现为腹胀、吞气和消化不良。应该认为,鼻息肉的支气管肺和胃肠道“并发症”以及息肉本身,都是身体普遍过敏的相应综合征,其局部表现是由于该器官对过敏原的耐受性降低所致。

息肉性过敏性鼻炎的诊断

典型病例的鼻息肉诊断并不困难,诊断基于上述该疾病的临床表现。然而,为了明确其病因(过敏原的性质),应进行详尽的病史询问和适当的过敏原检查。此外,所有患者,即使息肉较小,也应接受鼻旁窦X光检查,以排除息肉性鼻窦炎。

鉴别诊断应更加谨慎,因为息肉的出现可能是由位于鼻旁窦的某些感染和炎症过程引起的。多发性过敏性鼻炎还应与带蒂腺瘤、粘液瘤、后鼻孔周围息肉、血管瘤、鼻咽血管纤维瘤等良性肿瘤相鉴别。鼻息肉与恶性肿瘤的鉴别诊断非常重要,因为恶性肿瘤通常伴有息肉形成,并可能掩盖肿瘤,因此在所有情况下,手术或活检获取的材料均应送去进行组织学检查。

息肉性过敏性鼻炎的正常病程以及及时充分的局部和全身治疗预后良好。然而,如果存在息肉性鼻窦炎,则应谨慎处理,因为息肉性鼻窦炎可能引发并发症。

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息肉性过敏性鼻炎的治疗

鼻息肉只是全身疾病的一种表现,其病因和发病机制非常复杂,因此息肉性过敏性鼻炎的治疗仅限于姑息性切除息肉,且仅适用于某些适应症。基础治疗是按照上述方向对抗过敏,主要是确定过敏原因,消除过敏原,消除感染灶和其他危险因素,使用抗组胺药、类固醇和其他局部和全身用药。

息肉性过敏性鼻炎的手术治疗包括各种息肉切除方法,主要取决于息肉的大小以及鼻呼吸和嗅觉受损的程度。如果息肉较小,且由中鼻道区域鼻黏膜退化引起,且未引起任何功能障碍,则无需切除。在这种情况下,应使用局部和全身抗过敏治疗。在存在神经植物性鼻炎的体征时,可以短期使用减充血剂。如果在呼吸道缝隙区域检测到息肉,则应假设存在息肉性筛窦炎并对患者进行更深入的检查。在存在息肉性筛窦炎的情况下,手术干预可能包括打开筛窦迷路并从其细胞中切除息肉肿块,但这并不能保证排除复发。

手术干预的指征是大型息肉占据鼻腔通道,导致鼻呼吸和嗅觉障碍(机械性嗅觉缺失)。在这种情况下,不应试图彻底切除息肉肿块,而应仅限于切除最大、最易触及的息肉,以便使用合适的器械进行有效切除。这种温和的息肉切除方法的主要且唯一目标是恢复鼻呼吸和嗅觉。

如果息肉性过敏性鼻炎是由鼻旁窦化脓性炎症引起的,或本身就是鼻旁窦化脓性炎症的病因,那么除了鼻息肉切除术外,还需要对相应的鼻旁窦进行手术清洁。然而,如果存在全身过敏症状,即使采用这种根治性治疗,而不使用全身抗过敏药物,也不能排除息肉性过敏性鼻炎和化脓性鼻窦炎的复发。

息肉切除术需要使用特殊器械,用于切除单个息肉和小的葡萄状赘生物。息肉切除术前,可使用术前用药,例如镇静剂和全身麻醉剂,以及苯海拉明(肌肉注射3-5毫升1%溶液)和硫酸阿托品(皮下注射1毫升0.1%溶液)的肠外给药。手术前夕,建议开具安眠药和清洁灌肠剂;手术当天,应禁食。手术在局部(浅表)麻醉下进行,目的是对鼻黏膜进行全身麻醉,因为手术过程中鼻黏膜不可避免地会与手术器械接触。通常使用的麻醉剂是5%(10%)盐酸可卡因溶液、1%(3%)地卡因溶液或10%利多卡因溶液,通过气雾剂分配器释放。每剂气雾剂含有4.8毫克活性物质。麻醉鼻黏膜需要2-3剂,但需要注意的是,鼻息肉通常会阻碍气雾剂渗透到鼻黏膜,因此建议在手术初期用鼻腔润滑剂(棉球)润滑鼻黏膜,并在切除大部分息肉后再使用利多卡因喷雾(1-2剂)。为了减少麻醉物质的吸收,延长其麻醉作用,减少出血,通常在其溶液中加入肾上腺素溶液(例如每5毫升可卡因溶液加入3-5滴0.1%盐酸肾上腺素溶液)。

为了去除单个息肉,通常使用所谓的按压或撕裂鼻环。

为此,将环插入鼻腔,其平面与鼻中隔平行,然后在息肉下极处将其旋转90°,并借助轻微的振动将其置于息肉上,使其到达息肉底部,即其蒂部。在此处收紧环,然后轻轻撕开,即可将息肉从鼻腔中取出。一些作者倾向于使用切割环切断息肉蒂部,这可以显著减少术中和术后出血。如果息肉由于位置“不方便”而难以触及,则可以通过弯曲环来改变其形状,或使用适合特定情况的其他手术器械。

通常,无论鼻息肉的患病率如何,手术都应尽量一次性完成。然而,在切除可见息肉的同时,往往会为鼻腔深处、上颌窦或筛窦迷路中的深层息肉脱出创造条件。在这种情况下,第二天或几天后,鼻腔内可能会出现新出现的息肉。息肉切除后,可能需要重复多次手术,这表明存在息肉“储藏室”,通常位于上颌窦或筛窦迷路细胞中。后者的典型特征是出现所谓的“鼻甲泡”,即中鼻甲(筛窦迷路的一部分)的骨基部急剧增大。

手术操作采用VI Voyachek法,使用浸有凡士林油和广谱抗生素溶液的纱布棉塞进行前部环状填塞。24-48小时后取出棉塞。

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