水痘（水痘）

水痘是一种急性全身性疾病，通常发生在儿童身上，由水痘-带状疱疹病毒（人类疱疹病毒3型）引起。该病通常始于轻微的全身症状，随后皮疹迅速蔓延，表现为斑疹、丘疹、水疱和痂皮。诊断基于临床。有并发症风险者需接受暴露后预防性免疫球蛋白治疗；如果病情发展，则需使用抗病毒药物（伐昔洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦）治疗。疫苗接种有效。

[ 1 ], [ 2 ]

流行病學

病毒的传播途径为潜伏期最后一天至最后一次皮疹出现后第五天的患者。主要传播途径为空气传播。病毒可传播至20米远（通过走廊传播至公寓相邻房间，甚至从一层楼传播至另一层楼）。病毒可能通过胎盘垂直传播。水痘易感人群较高（至少90%），但出生前3个月的儿童除外，因为他们具有被动免疫力。

带状疱疹发病具有明显的季节性，在秋冬季节最为常见。儿童最易感。感染后，由于病毒在体内持续存在，免疫力强。当病毒强度降低时，就会出现带状疱疹。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

原因 水痘

水痘的病因是疱疹病毒科的水痘带状疱疹病毒。该病毒大小为150至200纳米，在发病最初3-4天的水痘水疱中发现；第7天后，病毒检测不到。该病毒基因组由双链线性DNA分子和脂质膜组成。该病毒仅在受感染的人类细胞的细胞核内繁殖。目前已确定导致带状疱疹的病毒和水痘病毒的身份。该病毒在环境中不稳定，很快就会死亡；在粘液和唾液飞沫中，病毒的存活时间不超过10-15分钟。加热、阳光和紫外线辐射会迅速使其失活。

水痘传染性极强，通过空气飞沫传播，尤其在前驱期和皮疹初期。传染期定义为从首次出现皮疹到出现结痂的48小时。直接传播（通过携带者）是不可能的。

疫情可能在冬季和早春暴发，有3-4个周期。新生儿可能具有长达6个月的免疫力，可能通过胎盘途径获得。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

發病

水痘病毒的入侵点是上呼吸道黏膜，病毒在此复制，然后通过淋巴途径进入血液。潜伏期结束时，患者会出现病毒血症。病毒固定在外胚层细胞中，主要存在于皮肤上皮细胞以及呼吸道和口咽黏膜。椎间神经节、小脑皮质和大脑半球、皮质下神经节可能受到影响。在极少数情况下，全身感染可累及肝脏、肺和胃肠道。病毒在皮肤中形成充满浆液性内容物的囊泡，其中病毒浓度较高。严重全身性疾病患者，胃肠道、气管、膀胱、肾盂、尿道、结膜及眼部黏膜可见水疱及浅表糜烂。肝脏、肾脏、肺脏及中枢神经系统可见小灶坏死，周围有出血。

在发病机制中，细胞免疫，尤其是T淋巴细胞系统发挥着重要作用，其抑制会导致病情更加严重。原发性感染的急性症状消退后，病毒会在脊神经节中终生存在。

[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

症狀 水痘

水痘的潜伏期为10至21天；随着正常人体免疫球蛋白的输入，可延长至28天。

水痘通常无前驱症状，在全身健康状况恶化的背景下，很少出现短期低热。水疱通常与体温升高同时出现，或数小时后出现。皮疹较多时，体温可升至39°C及以上。皮疹在2-4天内呈波浪状出现，并伴有体温升高。皮疹局限于面部、头皮、躯干和四肢。

掌心和足底皮疹多见于大量皮疹。皮疹初为小斑丘疹，数小时内发展为圆形或椭圆形水疱，大小为2-5毫米。水疱位于表皮，基底无浸润，壁紧绷、有光泽，内容物透明，但部分水疱浑浊。大多数水疱周围有狭窄的充血边界。水疱2-3天后干涸，结痂形成，2-3周后脱落。痂皮脱落后通常不留疤痕。结膜、口咽黏膜（有时喉部）和生殖器也可出现皮疹。黏膜上的囊泡会迅速发展为底部呈黄灰色的糜烂，并在几天内上皮化。喉部和气管黏膜出现皮疹，并伴有黏膜肿胀，可引起剧烈咳嗽、声音嘶哑，在极少数情况下还会导致哮吼。阴唇黏膜出现皮疹会增加患外阴阴道炎的风险。皮疹通常伴有淋巴结肿大。

发病第一周结束时，水疱逐渐干涸，体温恢复正常，患者感觉良好。此时，许多患者受到皮肤瘙痒的困扰。

出疹期血象可见轻度白细胞减少，淋巴细胞相对增多，血沉通常不增快。

在免疫功能正常的儿童中，水痘很少会造成严重后果。在成人和免疫功能低下的儿童中，感染可能很严重。感染后11-15天可能会出现轻微头痛、低烧和不适，并在皮疹出现后持续约24-36小时。这些问题最常发生在10岁以上的患者中，在成人中尤其严重。

[ 18 ], [ 19 ]

形式

水痘的临床表现形式如下：

下游：

• 典型的;
• 非典型：
  • 基本的；
  • 出血性的；
  • 坏疽的；
  • 普遍化。

按严重程度：

• 肺；
• 缓和;
• 重的：
• 伴有严重全身中毒；
• 皮肤发生明显变化。

水痘可分为典型和非典型水痘。典型病例包括具有特征性皮疹的病例。典型水痘通常表现为轻度至中度。重症病例罕见，多见于体质虚弱的儿童和成人，其特征是长达6-8天的长期弛张热。水痘的症状包括：头痛、可能呕吐、脑膜综合征、意识障碍、动脉低血压和抽搐。皮疹数量多、面积大，形态变化缓慢，可能出现中央呈脐状凹陷的皮疹，类似于天花皮疹的特征。

非典型形式包括原发性水痘、大疱性水痘、出血性水痘、坏疽性水痘和全身性水痘。

残留型皮疹多见于潜伏期接受免疫球蛋白或血浆治疗的儿童。皮疹不多，呈玫瑰疹状丘疹，伴有孤立的极小水疱。全身状况无明显异常。

出血性水痘在严重虚弱、患有血母细胞增多症或出血素质且正在服用糖皮质激素和细胞抑制剂的患者中非常罕见。皮疹出现后第2-3天，水疱内容物会出血。患者可出现皮肤和黏膜出血、鼻出血以及其他出血综合征的症状。患者可能危及生命。

坏疽性水痘非常罕见。它发生在体质消瘦、护理不当的患者身上，容易引发继发感染。起初，单个水疱呈出血性，随后其周围出现明显的炎症反应。随后，形成出血性痂，随后出现底部污秽、边缘陡峭或凹陷的深溃疡。由于组织逐渐坏疽性腐烂，溃疡会增大、融合，并形成相当大的体积。常发生化脓性并发症。患者一般病情严重，病程较长。

全身型（内脏型）。主要见于新生儿，有时也见于免疫缺陷的成人。其特征为高热、中毒和内脏器官损伤。死亡率高。尸检可发现肝脏、肺脏、胰腺、肾上腺、胸腺、脾脏和骨髓中存在小块坏死灶。

水痘对胎儿和新生儿都十分危险。如果孕妇在妊娠晚期感染水痘，可能会导致早产和死产。如果在妊娠早期感染水痘，胎儿可能会在宫内感染，并导致各种畸形。新生儿患病的概率为17%，死亡率为30%。先天性水痘病情严重，会伴有严重的内脏病变。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

並發症和後果

继发性细菌感染（链球菌和葡萄球菌）可能并发，导致蜂窝织炎，罕见情况下还会导致链球菌中毒性休克。水痘最常见的并发症是由化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌引起的细菌性二重感染。在这种情况下，水疱内容物会化脓，形成脓疱。还可能出现脓疱病或大疱性脓皮病。

成人、新生儿和各年龄段免疫功能低下者重症水痘可能并发肺炎，但免疫力正常的幼儿则不会。已有“水痘”（病毒性）肺炎病例报道，该病在发病后3-4天内发病。患者主诉呼吸困难、呼吸时胸痛、咳嗽伴有血痰、高烧。客观上，皮肤发绀、支气管炎和细支气管炎的体征可见，某些病例甚至可能出现肺水肿。肺部病理学表现可能类似于粟粒性结核（因为肺部可检测到多个粟粒性结节）。在具体的并发症中，最严重的被认为是不同部位的神经系统病变——脑炎、脑膜脑炎、视神经脊髓炎和脊髓炎、多发性神经根炎、浆液性脑膜炎。最典型的是水痘脑炎，约占神经系统并发症的90%。

可能出现心肌炎、一过性关节炎及肝炎、出血性并发症。

脑病的发生率不到千分之一，通常在疾病缓解后或在最初两周内出现。水痘的这些症状通常会自行消退，但很少会持续很长时间或导致死亡。最常见的神经系统并发症之一是急性感染后小脑共济失调。也可能出现横贯性脊髓炎、脑神经麻痹和多发性硬化症样表现。儿童中一种罕见但非常严重的并发症可能是雷氏综合征，该病在皮疹出现后3-8天发病；服用阿司匹林会增加患病风险。成人脑炎的发生率约为千分之一至两例，可能危及生命。

脑炎的发病率与病情严重程度无关。并发症通常发生在发病第5-8天。脑炎在皮疹出现期间甚至皮疹出现之前就已发生。脑炎发病越早，病情越严重。脑炎急性发作，仅15-20%的患者出现意识障碍和抽搐。其他病例以局灶性症状为主，并在数天内加重。小脑和前庭功能障碍最为典型。常见症状包括共济失调、头部震颤、眼球震颤、言语扫描、意向性震颤和共济失调。可能出现锥体束征、偏瘫和脑神经麻痹。脊髓症状罕见，尤其是盆腔疾病。脑膜综合征表现较弱或缺失。部分患者可出现脑脊液淋巴细胞增多、蛋白质和葡萄糖水平升高。该病程呈良性，因为神经元很少受到影响，仅在早期发展为脑炎时才会受到影响。长期不良反应罕见。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

診斷 水痘

水痘的诊断通常很简单。诊断主要基于临床资料，并结合流行病学史。如果患者出现特征性皮疹，应怀疑水痘。需要注意的是，其他病毒性皮损患者也可能出现类似的皮疹。

如有必要，且诊断不明，则可使用病毒镜检、病毒学、血清学和分子生物学方法。水痘病毒镜检诊断包括将水疱内容物用银染法（根据MA Morozov的方法）染色，然后用常规光学显微镜检测病毒。病毒学方法实际上很少使用。血清学方法中，常用的是RSK、RIMF和ELISA。实验室诊断的主要方法是分子生物学方法（PCR）。

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

鑑別診斷

水痘的鉴别诊断包括单纯疱疹病毒引起的疱疹性皮疹、带状疱疹、水疱性立克次体病、脓疱病和天花。需排除卡波西疱疹湿疹，以及柯萨奇病毒和埃可病毒引起的感染。

初期症状为短期不适、虚弱、低热、咽喉痛，持续 2 天

吃

研究仍在进行中

发病1-3天，面部、头皮出现皮疹，并蔓延至躯干、四肢及黏膜。同时出现体质恶化、体温升高、中毒症状（头痛、乏力、呕吐）。

吃

研究仍在进行中

皮疹的多形性。在皮肤的一个区域，您可以看到斑点、丘疹、水疱、脓疱、结痂（皮疹的假多形性）

吃

研究仍在进行中

发病前2周有与水痘患者接触史

吃

临床诊断为：“水痘，中度病程”

与其他专家会诊的指征

如果出现与神经系统损伤相关的并发症，则需要咨询神经科医生（脑炎、脑膜脑炎、视神经脊髓炎和脊髓炎、多发性神经根炎、浆液性脑膜炎）。

咨询外科医生以治疗皮肤和皮下组织的深层病变。

治療 水痘

对于病情严重、复杂以及有流行病学指征的患者，应住院治疗。

儿童水痘很少严重。严重或致命的疾病更常见于T细胞免疫功能低下（如淋巴网状肿瘤）或接受糖皮质激素或化疗的成人。

中度水痘仅需对症治疗。减轻瘙痒和防止痂皮破裂（易引发继发感染）的措施有时难以实施。纱布敷布，或在严重瘙痒的情况下使用全身抗组胺药或燕麦黏液浴可能有效。同时使用大剂量全身抗组胺药可能导致脑病，因此不宜使用。

为预防继发性细菌感染，患者应定期洗澡，保持内衣和双手清洁，并修剪指甲。除非出现感染，否则不使用消毒剂；感染可用抗生素治疗。

免疫功能低下患者在皮疹出现后 24 小时内口服抗病毒药物，可缩短症状持续时间并减轻其严重程度。然而，由于该疾病最常影响儿童，因此水痘的抗病毒治疗并非常规治疗。对于免疫功能低下患者、有重症风险的健康个体（包括所有 12 岁以上患有皮肤病（尤其是湿疹）或慢性肺部疾病的患者）以及正在接受水杨酸盐或糖皮质激素治疗的患者，建议口服伐昔洛韦、泛昔洛韦和阿昔洛韦。泛昔洛韦的用法为：每日 3 次，每次 500 毫克；伐昔洛韦的用法为：每日 3 次，每次 1 克。阿昔洛韦的用法不甚理想，因为其口服生物利用度较低，但可以 20 毫克/千克的剂量给药，每日 4 次，最大剂量为 3200 毫克。 1岁以上免疫功能低下的儿童应每8小时接受500毫克/^平方米的治疗。患者在结痂期间不应上学或上班。

在水痘肺炎的发展中，需要吸入人类白细胞干扰素（白细胞干扰素）。

水痘的局部治疗包括使用5-10%的高锰酸钾溶液或1%的亮绿酒精溶液，以防止继发感染并加速水疱干燥。为了减轻瘙痒，可以用甘油润滑皮肤，或用水和醋或酒精擦拭。建议使用抗组胺药（氯马斯汀、苯海拉明、西替利嗪、阿伐斯汀）。对于出血性水痘，建议使用维卡索、芦丁和氯化钙。

水痘的物理治疗包括使用紫外线照射 2-3 天，以加速痂皮脱落。

门诊观察一个月。

大约无法工作的时间是10天。

您应该限制体力活动，避免体温过低，并均衡饮食。

預防

水痘病史可提供终身免疫力。所有未患过水痘的健康儿童和成人均应接种减毒活疫苗。育龄妇女和患有慢性疾病的成人尤其需要接种疫苗。接种疫苗前通常无需进行血清学检测以确定免疫状态。中度或重度水痘患者、免疫功能低下患者、服用大剂量糖皮质激素的孕妇以及服用水杨酸盐类药物的儿童禁用疫苗。虽然疫苗可能在健康人群中引起水痘症状，但病情通常较轻（丘疹或水疱少于10个）且持续时间较短。

暴露后，可通过肌肉注射由高滴度特异性抗体混合血浆制备的免疫球蛋白来预防或减轻水痘。白血病患者、免疫缺陷患者和体质虚弱者；未接种疫苗的孕妇；以及母亲在产前5天和产后2天内患过水痘的新生儿，均应进行此类预防。暴露后肌肉注射免疫球蛋白4天，剂量为12.5单位/千克（100单位/毫升），但不超过625单位。暴露后疫苗接种如果在3天内接种，可以减轻或预防水痘，暴露后5天内也可接种。对水痘无免疫力的人应避免与患者接触。

病毒不稳定，因此未进行消毒。带状疱疹患者需隔离。本文介绍了主动免疫的尝试。应尽快接种水痘疫苗。目前已研发出减毒活疫苗，根据其作者的观察，其效果良好。然而，大多数专家认为大规模接种疫苗并不合适。

[ 31 ], [ 32 ]