由单纯疱疹病毒引起的生殖器感染：病因、症状、诊断和治疗

生殖器疱疹是一种复发性病毒性疾病，无法完全治愈。目前已鉴定出两种单纯疱疹病毒血清型：HSV-1 和 HSV-2；HSV-2 是大多数复发性生殖器疱疹病例的病因。根据血清学研究，美国约有 4500 万人感染 HSV-2。

大多数感染HSV-2的人并未确诊患有生殖器疱疹；他们的病情轻微或无症状，但生殖道中仍会不时出现病毒。在某些情况下，生殖器疱疹的首次临床发作会表现为需要住院治疗的严重疾病。大多数病例是由那些在性接触时未意识到自己感染了生殖器HSV或在没有任何症状的人感染的。

抗病毒药物用于治疗首次临床发作、复发性发作或作为每日抑制疗法时，可部分控制疱疹复发的症状和体征。然而，这些药物不能根除潜伏病毒，也不会影响停药后复发的风险、频率或严重程度。随机试验表明，三种抗病毒药物对生殖器疱疹具有临床益处：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。伐昔洛韦是阿昔洛韦的缬氨酸酯，口服后吸收增加。泛昔洛韦是喷昔洛韦的前体，口服时也具有高生物利用度。局部阿昔洛韦治疗的效果明显低于口服阿昔洛韦，因此不建议使用。HIV 感染患者的 HSV 感染发作可能需要更积极的治疗。在免疫功能低下的患者中，疾病发作可能更长且更严重。根据大量临床经验、专家意见和 FDA 批准的药物剂量，推荐了针对初次发作和复发发作的几种阿昔洛韦给药方案，如下所述。

生殖器疱疹的首次临床发作

生殖器疱疹首次临床发作患者的治疗包括抗病毒药物治疗，以及就该感染的特征、性传播和宫内传播的可能性以及如何降低此类传播风险提供咨询。5% 至 30% 的生殖器疱疹首次发作是由 HSV-1 引起的，但 HSV-2 感染更常出现复发。因此，确定疱疹感染的类型具有预后价值，并有助于为患者提供疾病咨询。

推荐治疗方案

阿昔洛韦400毫克口服，每日3次，持续7-10天，

或者口服阿昔洛韦200毫克，每日5次，持续7-10天，

或者口服泛昔洛韦250毫克，每日3次，持续7-10天，

或口服伐昔洛韦1.0克，每日2次，连服7-10天。

注意：如果治疗 10 天后仍未完全治愈，则可以继续治疗。

较高剂量的阿昔洛韦（每日5次，每次400毫克，口服）已被用于治疗疱疹性直肠炎和口腔感染（口腔炎或咽炎）的首发病例。目前尚不清楚这些类型的黏膜感染是否需要比生殖器疱疹更高剂量的阿昔洛韦。伐昔洛韦和泛昔洛韦可能也对治疗急性疱疹性直肠炎或口腔感染有效，但这些药物的临床经验有限。

由于生殖器疱疹是一种复发性且难以治愈的感染，咨询是患者管理的重要组成部分。虽然初次就诊时可以提供咨询服务，但许多患者在急性感染期过后才会利用这些知识来应对该疾病的慢性方面。

对生殖器疱疹患者的咨询应包括以下几点：

• 应向生殖器疱疹患者提供有关该疾病的自然病程的咨询，强调复发、无症状携带和性传播的潜在风险。
• 应建议患者在出现疱疹病变或前驱症状时避免性交，并告知其性伴侣其已感染生殖器疱疹。应鼓励患者在与新的或未感染的性伴侣进行性交时使用避孕套。
• 单纯疱疹病毒（HSV）的性传播可在疾病无症状期（即没有生殖器病变）发生。感染HSV-2的患者比感染HSV-1的患者更容易出现病毒的无症状携带，病程少于12个月的患者亦是如此。应为此类患者提供咨询，以防止感染进一步扩散。
• 应向所有患者（包括男性）解释新生儿感染的风险。应建议患有生殖器疱疹的育龄女性告知其孕期护理医生其感染情况。
• 应告知首次发生生殖器疱疹的患者，针对复发的间歇性抗病毒治疗可能会缩短疱疹病变的持续时间，而抑制性抗病毒治疗可能会改善或预防复发。

生殖器疱疹复发

大多数首次生殖器疱疹发作的患者都会出现后续生殖器病变。间歇性抑制性抗病毒治疗可能缩短病程或改善复发进程。由于抗病毒治疗疗效显著，因此应与所有患者讨论治疗方案的选择。

如果在前驱期或病变出现的第一天开始治疗，许多患者都会获得显著效果。如果选择间歇性治疗，应为患者提供抗病毒药物，或告知患者应在前驱期或生殖器病变首次出现时开始治疗。

每日抑制疗法可降低至少 75% 频繁复发（即每年复发 6 次或以上）患者的生殖器疱疹复发频率。已证实每日使用阿昔洛韦治疗 6 年以及使用伐昔洛韦和泛昔洛韦治疗 1 年的患者具有安全性和有效性。抑制疗法未发现在免疫功能正常的患者中出现临床显著的阿昔洛韦耐药性相关。持续抑制疗法 1 年后，应与患者讨论是否应中断治疗，以评估患者对疱疹感染表现和复发频率的心理准备程度，因为大多数患者的复发频率会随着时间的推移而降低。鉴于使用泛昔洛韦和伐昔洛韦的经验不足，不建议使用这些药物超过 1 年。

阿昔洛韦抑制疗法可以减少但不能阻止无症状病毒的脱落。因此，尚不清楚抑制疗法能在多大程度上阻止HSV传播。

复发性感染的推荐治疗方案

阿昔洛韦400毫克，每日3次口服，共5天，

或者口服阿昔洛韦200毫克，每日5次，连续5天，

或者口服阿昔洛韦800毫克，每日2次，连续5天，

或者口服泛昔洛韦125毫克，每日2次，连续5天，

或者口服伐昔洛韦 500 毫克，每日 2 次，连续 5 天。

每日抑制治疗的推荐方案

阿昔洛韦400毫克，口服，每日2次，

或者每天口服泛昔洛韦250毫克2次，

或者每天口服伐昔洛韦 250 毫克一次，

或者每天口服伐昔洛韦 500 毫克一次，

或者每天口服伐昔洛韦 1000 毫克，

对于复发率极高（每年发作超过10次）的患者，每日服用500毫克伐昔洛韦的疗效低于其他剂量。多项关于伐昔洛韦和泛昔洛韦与阿昔洛韦的比较研究表明，新药与阿昔洛韦的临床疗效相对相当。然而，伐昔洛韦和泛昔洛韦使用更方便，这在长期治疗中尤为重要。

病情严重

对于患有严重疾病或需要住院治疗的并发症（播散性感染、肺炎、肝炎）或中枢神经系统并发症（脑膜炎、脑炎）的患者，建议采用静脉治疗方法。

推荐方案

每 8 小时静脉注射阿昔洛韦 5-10 mg/kg 体重，持续 5-7 天或直至临床症状消失。

性伴侣管理

生殖器疱疹患者的性伴侣应接受评估和咨询。有症状的性伴侣应像任何有生殖器病变的患者一样接受评估并接受适当治疗。然而，大多数单纯疱疹病毒感染者没有典型病变病史；此类患者及其未来的性伴侣可能受益于评估和咨询。因此，即使是无症状的伴侣，也应询问其典型和非典型生殖器病变病史，并建议其将来自行检查是否存在此类病变，如果出现此类病变，应立即就医。

目前大多数HSV抗体检测无法区分HSV-1和HSV-2抗体，因此目前不推荐使用。开发和实施高灵敏度、特异性的商业化抗体检测方法或有助于指导患者管理。

特别说明

过敏、不耐受和副作用

对阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦的过敏或其他不良反应并不常见。曾报道过对阿昔洛韦的脱敏反应。

HIV感染

免疫系统较弱的人可能会长期患生殖器疱疹或肛周疱疹，并出现严重的疾病症状。

HSV损伤在HIV感染者中较为常见，可能症状严重、疼痛且不典型。采用口服抗病毒药物进行间歇性或抑制性治疗通常有效。

HIV感染者所需的抗病毒药物剂量尚未确定，但临床经验清楚表明，免疫功能低下患者对较高剂量的抗病毒药物反应良好。与其他免疫功能低下患者一样，阿昔洛韦400毫克，每日口服3-5次。治疗应持续至临床症状消退。泛昔洛韦500毫克，每日两次，已被证实可有效减少HIV感染者的复发和亚临床症状。在免疫功能低下患者中，每日服用8克伐昔洛韦偶尔会导致类似溶血性尿毒症综合征或血栓性血小板减少性紫癜的症状。然而，在治疗生殖器疱疹的推荐剂量下，伐昔洛韦以及阿昔洛韦和泛昔洛韦对免疫功能低下患者是安全的。在严重的情况下，可能需要每 8 小时静脉注射一次 5 mg/kg 剂量的阿昔洛韦。

如果患者疱疹病变经阿昔洛韦治疗后仍持续存在，则应推测患者的单纯疱疹病毒株对阿昔洛韦耐药；此类患者应转诊至专科医生处就诊。对于已知或疑似对阿昔洛韦耐药的病毒株引起的严重疾病，应考虑其他治疗方法。所有对阿昔洛韦耐药的病毒株也对伐昔洛韦耐药，并且在大多数情况下对泛昔洛韦耐药。对于对阿昔洛韦耐药的生殖器疱疹，每8小时静脉注射40毫克/公斤体重的膦甲酸钠，直至临床症状消退，通常有效。在疱疹病变处涂抹1%西多福韦凝胶对许多患者也有效。

怀孕

孕妇全身性阿昔洛韦治疗生殖器疱疹的安全性尚未确定。葛兰素威康和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 将继续监测部分妊娠期使用阿昔洛韦的病例，以评估其疗效和不良反应。妊娠期使用阿昔洛韦或伐昔洛韦的女性需进行报告。

迄今为止，注册数据尚未显示，与普通人群相比，使用阿昔洛韦治疗导致严重出生缺陷或不良事件的风险增加。这些数据使我们能够向在妊娠期间使用阿昔洛韦的女性保证，该药物是安全的。需要更多数据才能得出关于阿昔洛韦对孕妇和胎儿风险的明确结论。伐昔洛韦和泛昔洛韦的使用案例过于有限，我们无法得出关于妊娠期间使用这些药物的安全性的结论。

如果生殖器疱疹首次发作于妊娠期，可口服阿昔洛韦。如果孕妇患有严重的单纯疱疹病毒感染（例如，播散性感染、脑炎、肺炎或肝炎），则需要静脉注射阿昔洛韦。阿昔洛韦在妊娠期妇女中的研究数据表明，对于经常复发或新感染生殖器疱疹的女性，近期使用阿昔洛韦可通过降低活动性病变的发生率来减少剖宫产次数。然而，目前不建议有复发性生殖器疱疹病史的女性在妊娠期间常规使用阿昔洛韦。

围产期感染

大多数新生儿感染疱疹的母亲，其婴儿在出生前不久感染生殖器疱疹，其传染给新生儿的风险较高（30-50%）；而孕期复发性生殖器疱疹和孕前期感染生殖器疱疹的女性，其传染给新生儿的风险较低（约3%）。因此，预防新生儿疱疹，务必防止母亲在孕晚期感染单纯疱疹病毒。应建议伴侣患有生殖器疱疹或口腔疱疹的孕妇，在孕晚期避免进行无保护的生殖器性交或口交。孕期病毒培养无法预测分娩期间病毒脱落，因此无需进行常规病毒培养。

所有女性都应仔细询问生殖器疱疹的症状，并在分娩前进行检查。没有生殖器疱疹症状或体征（或前驱体征）的女性可以阴道分娩。剖宫产并不能完全消除新生儿感染单纯疱疹病毒的风险。

出生时感染 HSV 的婴儿（无论是通过细胞培养分离出病毒还是出现疱疹性病变确诊）都需要密切随访。一些专家建议，此类婴儿应进行粘膜培养，以便在出现临床症状之前检测 HSV 感染。不建议对通过受感染的产道出生的无症状婴儿常规使用阿昔洛韦进行预防性治疗，因为大多数婴儿的感染风险较低。但是，母亲在怀孕期间感染生殖器疱疹的婴儿患新生儿 HSV 感染的风险很高，一些专家建议对此类婴儿使用阿昔洛韦进行预防性治疗。此类孕妇和婴儿应咨询专科医生。所有有新生儿疱疹迹象的婴儿都应立即接受评估，并全身使用阿昔洛韦治疗。推荐的治疗方案是每天每公斤体重 30-60 毫克，持续 10-21 天。

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