肾上腺增生

肾上腺增生是一种严重的病理，这是由肾上腺的功能特点引起的——产生调节整个生物体重要功能的特殊激素（糖皮质激素、雄激素、醛固酮、肾上腺素和去甲肾上腺素）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

原因 肾上腺增生症

肾上腺增生症的病因取决于疾病的类型。在临床实践中普遍存在的先天性病理发生，往往先于孕妇身体出现严重的功能障碍。

需要注意的是，肾上腺增生的原因与压力状态、过度的精神压力和强烈的情绪密切相关，这些都会增加皮质醇（糖皮质激素类的主要激素）的分泌。

[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]

發病

增生现象是指细胞组织的活跃增生。经历此类变化的器官体积增大，但形状保持不变。肾上腺由皮质和髓质组成。增生过程最常影响肾上腺皮质，而肿瘤主要发生在髓质中。

通常，这种疾病是先天性的、遗传性的，或由外部/内部不良因素引起的。有些疾病伴有双侧肾上腺增生的现象。例如，40% 的库欣病患者被诊断为肾上腺增生，这种疾病多发于中老年。结节性增生的特征是存在一个或多个淋巴结，其大小从几毫米到几厘米不等。

[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]

症狀 肾上腺增生症

肾上腺增生发生在代谢紊乱的情况下，其症状取决于糖皮质激素的缺乏或过量。

非典型增生形式具有以下特征：

• 阴毛和腋毛过早生长；
• 生长过度且与年龄不相称；
• 雄激素过多；
• 身体上终毛生长的表现（多毛症）；
• 生长区提前关闭；
• 检测闭经（无月经）；
• 存在痤疮；
• 太阳穴区域出现秃斑；
• 不孕不育。

肾上腺增生的症状多种多样，取决于病理类型。该疾病最常见的表现包括：

• 血压飙升；
• 肌肉萎缩、麻木；
• 糖尿病的发展；
• 体重增加，出现“月亮脸”的迹象；
• 妊娠纹；
• 骨质疏松症；
• 精神变化（记忆力减退、精神病等）；
• 胃肠道疾病；
• 身体对病毒和细菌的抵抗力下降。

口渴和夜间频繁想尿也是令人担忧的因素。

肾上腺结节性增生

约40%的库欣综合征患者会出现双侧肾上腺结节性增生。结节可长至数厘米，可为单发或多发。结节常呈小叶状结构，且在老年患者中更易发现此类病变。

由于促肾上腺皮质激素 (ACTH) 长期刺激肾上腺，肾上腺结节性增生会导致自身型腺瘤的形成。结节型病理属于常染色体显性遗传。目前尚未明确结节性增生的临床表现，但医生倾向于自身免疫发病理论。随着患者的成熟，疾病症状的严重程度逐渐增加。在疾病发展过程中，该疾病结合了肾上腺外的体征 - 先天性皮肤斑点状色素沉着（卡尼综合征）、粘液性神经纤维瘤病和心房粘液瘤的表现。在其他病理体征中，值得注意的是以下内容：

• 动脉高血压症状（头痛、头晕、眼前出现黑点）；
• 肌肉结构神经元的传导和兴奋功能障碍（抽搐状态，虚弱等）;
• 肾功能障碍（夜尿、多尿）。

结节性肾上腺增生症的特征是胚胎发育不良或轻微发育异常。这些标准对于确诊至关重要，但同时也增加了病理识别的难度，因为有时医生对这些特征的关注不够。

[ 16 ], [ 17 ]

弥漫性肾上腺增生

肾上腺增生分为弥漫性增生和局部性增生，弥漫性增生的腺体形状得以保留，局部形成一个或多个结节。

弥漫性肾上腺增生很难通过超声诊断；磁共振成像和计算机断层扫描被认为是诊断该病变的主要方法。弥漫性增生的特征可能是腺体形态保持，同时体积增大。超声检查结果显示，腺体呈低回声三角形结构，周围有脂肪组织。常诊断为混合型增生，即弥漫结节型增生。临床病程可能较为缓慢，或伴有明显症状，例如持续虚弱、惊恐发作、高血压、毛发过度生长和肥胖。

[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]

结节性肾上腺增生

双侧结节性肾上腺增生（又称结节性增生）在儿童和青少年中较为常见。该病理与皮质醇增多症和伊森科-库欣综合征相关。皮质醇分泌增多的原因可能源于肾上腺自身功能障碍或糖皮质激素过量。

临床表现：

• 肥胖 - 不均匀型，脂肪组织主要沉积在颈部，腹部，胸部，面部（因此脸部呈“月亮形”椭圆形，“更年期”驼峰）;
• 肌肉萎缩——在腿部和肩部清晰可见；
• 皮肤干燥、变薄，有大理石花纹和血管图案，紫色或紫罗兰色妊娠纹，色素沉着区域；
• 骨质疏松症的发展——胸椎和腰椎，压缩性骨折并发严重疼痛综合症；
• 发生心力衰竭和心律失常；
• 神经系统的变化 - 抑郁状态伴随嗜睡，或者相反，完全欣快;
• 存在糖尿病；
• 女性毛发生长过度，与男性相似，并出现闭经。

结节性肾上腺增生若早期诊断、治疗，预后良好。

肾上腺微结节增生

局部或结节性增生可分为微结节和大结节性病变。肾上腺微结节性增生是在促肾上腺皮质激素对腺体细胞的积极作用背景下形成的，随后发展为腺瘤。肾上腺皮质醇分泌量增加，这种病变本身被归类为激素依赖型库欣病。

内侧肾上腺柄增生

实践表明，有关肾上腺的信息基于形态学（尸检）参数。一项医学研究对约500例20至60岁健康人的尸体进行了研究，基于该研究的数据，可以判断肾上腺的状态。该研究通过轴向和正面切片（切片厚度为5-7毫米）提供了肾上腺形状和大小的数据，从而可以测量肾上腺内侧蒂的高度以及外侧蒂的长度。

根据肾上腺形态学研究的结果，将肾上腺异常（未出现小结节性或弥漫性增生）归类为肾上腺腺病。反过来，肾上腺腺病是指肾上腺的一种疾病状态，随着时间的推移和多种因素的影响，肾上腺会形成增生，或者疾病的初始阶段会终止（例如，通过治疗），肾上腺会恢复正常功能。值得注意的是，在300例患者中发现了肾上腺大小异常，包括肾上腺内侧脚增生。

肾上腺皮质增生

肾上腺生殖道综合征是指肾上腺皮质先天性增生，由负责类固醇生物合成的酶功能障碍引起。这些酶调节肾上腺和性腺的激素，因此生殖器部位的激素分泌可能同时出现紊乱。

先天性肾上腺皮质增生症与多种基因突变有关，这些突变会导致皮质醇合成障碍。该疾病的发病背景为皮质醇水平下降、血液中促肾上腺皮质激素（ACTH）水平升高以及双侧增生。

该病理可通过以下独特特征来识别：

• 在荷尔蒙失衡的背景下男性特征占主导地位；
• 外生殖器区域色素沉着过度；
• 阴毛和腋毛过早生长；
• 粉刺;
• 初次月经来潮较晚。

有必要区分肾上腺增生和肿瘤。为此，需要进行激素诊断——通过尿液和血液的实验室检查来确定激素水平。

成人肾上腺增生

肾上腺增生通常是先天性的，通常在幼儿时期发现，这使得尽早开始激素治疗成为可能。出生时性别错误以及未能及时治疗，常常会导致患者因第二性征的发育而出现各种心理问题。

成年女性可能需要接受治疗以实现女性化，而男性则可能需要治疗睾丸萎缩和精子生成功能缺失导致的不育症。给老年女性开具可的松处方有助于消除增生的外部症状：由于脂肪组织的重新分布，身体轮廓会发生变化，面部特征变得女性化，痤疮消失，乳房发育明显。

成年女性肾上腺增生症患者需要持续维持剂量的药物治疗。在持续监测病情的情况下，已报道过排卵、妊娠和生育健康子女的病例。30岁开始男性化症状治疗的患者，可能尚未形成排卵周期，常出现与周期无关的子宫出血。在这种情况下，医生会开具雌激素和孕激素处方。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

形式

肾上腺增生症分为：

• 高血压；
• 有男子气概的；
• 失盐。

男性型亚型与雄激素分泌活性相关，导致外生殖器增生，以及毛发过早生长、痤疮和肌肉快速发育。高血压型表现为雄激素和盐皮质激素作用增强，这会对胃底血管和肾脏产生负面影响，并引发高血压综合征。失盐性增生是由于肾上腺皮质其他激素缺乏的情况下雄激素分泌增加所致。此类病变会引发低血糖和高钾血症，并可能导致脱水、体重下降和呕吐。

左肾上腺增生

左肾上腺呈新月形，其前上表面受腹膜限制。腺体组织增生是指功能性肿瘤（通常为良性），并可导致内分泌紊乱。

现代医学已在细胞和分子水平上揭示了病理形成的机制。事实证明，左肾上腺增生和激素分泌与细胞间相互作用条件的变化（基因和染色体区域存在缺陷、存在杂交基因或染色体标记）相互关联。该疾病可以是激素依赖性的，也可以是激素非依赖性的。

手术切除的指征是检测到大于3厘米的肿瘤。腹膜后切除术通过腹腔镜进行，可最大程度缩短术后时间。观察较小的肿瘤，以评估增生灶的扩散趋势。除腹腔镜干预外，还可采用左侧Fedorov的腰椎切开术。

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

左肾上腺弥漫性增生

大多数动脉高血压病例均诊断为左肾上腺弥漫性增生。该病常伴有头痛、心肌功能障碍和眼底病变。心脏症状可由钠潴留、血容量过多、血管收缩和外周阻力增加以及血管受体激活引起升压效应所解释。

患者的症状还包括肌肉无力、抽搐以及肌肉和神经结构营养不良性改变。患者常出现“肾综合征”，表现为碱性尿液反应、夜尿和极度口渴。

左肾上腺弥漫性增生可通过计算机断层扫描或磁共振成像进行鉴别诊断。这些检查方法能够检测到肾上腺的变化，可靠度高达 70% 至 98%。选择性静脉造影的目的是通过获取血液中皮质醇和醛固酮的含量数据来确定肾上腺的功能活动。

皮质弥漫性及弥漫结节性增生与肾上腺皮质功能显著增强相关。本例保守治疗效果不佳，建议行单侧肾上腺切除术。弥漫性增生与醛固酮瘤同时存在，即使手术干预，预后也最为不利。

左肾上腺结节性增生

原发性醛固酮增多症与高血压直接相关，高血压是肾上腺皮质醛固酮过量的重要临床体征。该病的变异型：左肾上腺/右肾上腺（可为双侧）弥漫性或弥漫性结节性增生，伴有/不伴有继发性腺瘤。症状包括心血管系统（血压骤升、听力下降等）、肌肉系统（虚弱、萎缩）、肾脏系统（夜尿、多尿等）以及神经系统功能障碍（例如惊恐发作）。

CT或MRI检查结果显示，患者出现圆形低回声结构，易被误诊为腺瘤。检查结果显示，患者血液中皮质醇、醛固酮和肾素生成增加。每日尿液检查显示17-KS和17-OKS升高。体表可见毛发增多、体重增加和妊娠纹。

左肾上腺结节性增生可以采用手术方法治疗，然后用含激素的药物维持稳定的病情。

左肾上腺结节性增生

“伊森科-库欣家族性病变”、“伴原发性肾上腺皮质腺瘤病的家族性库欣综合征”、“原发性肾上腺皮质结节性增生性疾病”、“促肾上腺皮质激素不活跃型库欣病”等概念在临床实践中被广泛使用。这套术语指的是左肾上腺或右肾上腺的结节性增生。在大多数情况下，这种病变具有遗传性，并以常染色体显性方式遗传。结节性增生的发展得到了自身免疫理论的支持。该疾病的一个特征是肾上腺皮质的功能性分离，可以通过检测血液中的皮质醇和促肾上腺皮质激素水平或尿液中的17-OCS来检测。

左肾上腺结节性增生，已在多项研究中描述，其特征为库欣综合征的体征，临床表现明显或发展。该病通常潜伏发展，症状逐渐加重，具体取决于患者的年龄。结节性增生的特征为肾上腺外来源的表现，包括皮肤色素斑、不同部位肿瘤的形成以及神经系统症状。

[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]

右肾上腺增生

右肾上腺呈三角形，下部与腹膜相邻。肾上腺增生是一种相当常见的疾病，通常在疾病晚期或患者去世后才被发现。如果该疾病不是遗传性的，则很难鉴别其病理，因为该病理学过程无症状。借助超声、MRI 或 CT，可以在肿瘤发展初期检测到肿瘤。伊森科-库欣病的临床症状表现通常可以通过超声检查数据得到支持，即右肾顶部回声阳性肿瘤的定义。为了最终确诊右肾上腺增生，需要进行血液和尿液的实验室检查。

增生可分为弥漫性增生和局灶性增生。局灶性增生又可细分为大结节和小结节，超声检查时难以与腺体肿瘤相区分。该疾病的症状因具体病例而异，包括动脉高血压、糖尿病、肌肉无力、肾功能改变等。临床表现既不典型，又具有危急性。根据增生的严重程度、患者的年龄和个体特征，制定治疗策略，通常包括手术干预。

右肾上腺结节性增生

库欣综合征患者在临床实践中，近50%的患者会出现左侧或右侧肾上腺结节性增生。该病多见于中老年患者。患者会形成多个或单个淋巴结，其大小从几毫米到几厘米不等。淋巴结呈叶状结构，在淋巴结之间的间隙中存在增生灶。

该疾病的外部症状包括肥胖、皮肤变薄、肌肉无力、骨质疏松、类固醇性糖尿病、血液中氯和钾含量降低、大腿、腹部和胸部出现红色条纹。病变可能潜伏发展，且无明显临床症状，这大大增加了诊断难度。为了对病变进行分类，需要进行血液和尿液实验室检查、CT和MRI检查以及组织学检查。

右侧肾上腺增生症的治疗取决于诊断结果和疾病类型。大多数病例需要手术切除，以恢复血压正常，恢复正常生活。

先天性肾上腺增生症

先天性增生症可分为经典病程和非经典病程。该病的经典表现包括：

• 脂质型病理——一种相当罕见的疾病，与20.22去甲基酶缺乏和类固醇激素缺乏有关。即使存活下来，患儿也会出现严重的肾上腺功能不全和性发育抑制；
• 因缺乏3β-羟基类固醇脱氢酶导致的先天性肾上腺增生症，伴有严重的盐分丢失。由于宫内发育期间男性性激素分泌旺盛，女孩有时会出现符合男性型的外生殖器。男孩可能发育成女性型，或出现性别分化障碍；
• 弥漫性增生亚型（17α-羟化酶缺乏）——诊断罕见。该病的临床表现为糖皮质激素和生殖系统激素缺乏。儿童患者因缺乏足够的钾离子而出现低血压和低钾血症。女孩患者青春期发育延迟，男孩患者则出现假两性畸形的症状；
• 21-羟化酶缺乏的弥漫型增生是指简单的男性化形式。

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

診斷 肾上腺增生症

诊断方法包括临床检查、实验室检查（提供临床、激素和生化信息）、仪器检查和病理形态学检查。确定肾上腺功能指标的研究方法包括获取尿液和血液中激素及其代谢物的浓度信息，以及进行某些功能测试。

肾上腺增生的实验室诊断包括两种方法 - 酶联免疫吸附测定 (EIA) 和放射免疫吸附测定 (RIA)。第一种方法检测血清中的激素含量，第二种方法检测尿液中游离皮质醇和血液中的皮质醇的存在。RIA 通过研究血浆，可以确定醛固酮的含量和肾素的存在。11-羟基皮质类固醇内含物的指标提供有关肾上腺糖皮质激素功能的信息。可以通过尿液中游离脱氢表雄酮的排泄来评估雄激素和部分糖皮质激素成分的功能。至于功能测试，使用地塞米松测试，这有助于区分肾上腺增生或肿瘤过程与临床症状相似的疾病。

肾上腺增生可通过X射线检查：断层扫描、主动脉造影和血管造影。最现代化的诊断方法包括：超声、计算机断层扫描、核磁共振成像和放射性核素扫描，这些方法可以了解肾上腺的大小和形状。在某些情况下，可能需要进行穿刺抽吸，在超声和计算机断层扫描的检查下使用细针进行，并结合细胞学检查。

[ 37 ]、[ 38 ]、[ 39 ]、[ 40 ]、[ 41 ]

鑑別診斷

肾上腺增生症在出生后或出生后最初几年内即可发现，且多见于女婴。早期诊断该疾病至关重要，因为晚期疾病会对所有身体系统（消化系统、神经系统、血管系统等）产生最不利的影响。

治療 肾上腺增生症

治疗策略主要归结于制定激素类药物的服用方案。目前尚无法证明某种药物或其组合的疗效。主要处方糖皮质激素，包括氢化可的松、地塞米松、泼尼松龙、醋酸可的松以及各种药物组合。此外，肾上腺增生症的治疗可以采用每日两到三次等剂量的激素类药物，以及上午或下午的常规剂量。对于患有盐缺乏综合征的儿童，建议同时使用盐皮质激素和增加每日盐摄入量至1-3克。为了刺激第二性征的形成，青春期女孩需要服用雌激素，男孩需要服用雄激素。

严重的肾上腺增生需要手术干预。当检测到中间类型的外生殖器时，需要进行手术。根据遗传性别进行性征矫正，最好在患儿出生后一岁内进行，前提是患儿的病情稳定。

肾上腺结节性增生的治疗

结节性肾上腺增生的主要治疗方法是手术切除受累的肾上腺。保留受累肾上腺的手术（切除术、摘除术等）由于经常复发而被认为是无效的。

在现代微创外科手术方法中，腹腔镜肾上腺切除术脱颖而出。内镜技术安全实用。腹膜外肾上腺切除术尤其值得关注，一方面，它对外科医生的技能要求更高，另一方面，患者的耐受性也更好。术后几天即可出院，几周后即可恢复正常生活。腹腔镜手术的优点之一是不会留下疤痕，也不会削弱腰部肌肉。

切除肾上腺会增加剩余健康器官的负担，因此需要终生接受激素替代疗法。医生会开具适当的治疗方案，必要时进行调整，并由内分泌科医生持续监测。肾上腺切除术后，应尽量减少对身体和精神的影响，并戒除酒精和安眠药。

先天性肾上腺增生症的治疗

男性化型先天性肾上腺增生症可用皮质醇、可的松或类似的合成药物治疗。治疗过程中，需根据年龄标准持续监测每日17-酮类固醇的含量。

先天性肾上腺增生症通常采用肌肉注射可的松治疗。初始剂量需根据垂体的促肾上腺皮质功能进行调整：

• 2 岁以下儿童——25 毫克/天；
• 对于年龄较大的儿童和成人——50-100毫克/天。

治疗持续时间为5至10天不等，此后可的松的给药量将减少至辅助作用。剂量可能保持不变，但注射频率会发生变化（每3-4天一次）。

口服可的松每日分3-4次服用。为了达到预期效果，需要的片剂物质比注射液多两倍甚至四倍。

可的松适用于婴儿，而泼尼松龙可成功口服用于年龄较大的儿童和成人患者。初始每日剂量为20毫克，可将17-酮类固醇的产生降低到可接受的水平。约一周后，药量减少至7-12毫克/天。

最活跃的糖皮质激素药物，如地塞米松和曲安奈德，不仅与传统疗法相比没有优势，而且还有明显的副作用 - 精神病，多毛症，皮质醇增多症的表现等。

預防

任何类型的肾上腺增生症家族史都是联系遗传学家的诱因。多种先天性肾上腺皮质病变可通过产前诊断发现。医生会在妊娠前三个月根据绒毛膜活检结果做出诊断。在妊娠后半期，可通过检测羊水中的激素水平（例如17-羟孕酮水平）来确诊。

预防肾上腺增生需要定期检查，包括对新生儿进行筛查测试，这可以通过对从婴儿脚后跟采集的毛细血管血进行研究来确定增生的先天性形式。

因此，在大多数情况下，预防措施仅涉及未来的父母，他们应该：

• 采取有意识的怀孕计划；
• 接受彻底检查，以发现可能的传染病；
• 消除威胁因素——有毒物质和辐射的影响；
• 如果家族中以前曾有人被诊断出患有肾上腺增生症，请去看遗传学家。

[ 42 ]、[ 43 ]、[ 44 ]、[ 45 ]

預測

增生性改变最常见于两侧肾上腺。肾上腺体积增大会导致激素水平升高。

肾上腺增生会引发一些疾病：

• 伊森科-库欣病——临床诊断为肥胖，上身肥大，面部肿胀（“月牙”），肌肉结构和真皮萎缩。该综合征的特征是色素沉着过度、痤疮和毛发生长旺盛。除了损伤皮肤的愈合问题外，还会出现肌肉骨骼系统紊乱、血压升高，以及性和神经系统疾病；
• 康氏病 - 症状不明显，与体内钾的流失和钠的积累有关。结果导致体液积聚，增加中风风险，导致敏感性下降，并引起四肢抽筋和麻木。

男性肾上腺增生症需药物治疗直至青春期结束，女性患者则需终生接受激素治疗。建议患有肾上腺增生症的女性定期检查，并进行强制性妊娠计划和分娩监测。

成年期，肾上腺增生症若能进行根治性手术治疗，预后良好。在某些情况下，持续的医学监测和规律的激素治疗足以稳定患者的病情并改善生活质量。

[ 46 ]