神经纤维瘤病与眼部病变

神经纤维瘤病分为两种常染色体显性遗传类型，其临床病程各有不同：

1. 神经纤维瘤病 I 型（NF1）-雷克林豪森综合征；
2. 神经纤维瘤病 II 型 - 双侧听神经纤维瘤病。

神经纤维瘤病的其他类型已被描述，包括节段性神经纤维瘤病、皮肤混合性神经纤维瘤病 III 型、神经纤维瘤病 IV 型变体以及晚发型神经纤维瘤病 VII 型。目前尚不清楚这些类型是否均为不同的疾病。

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I型神经纤维瘤病的患病率

已确定神经纤维瘤病的患病率为1:3000-1:5000，因此该病是最常见的常染色体显性遗传病之一。由于50%的神经纤维瘤病患者存在高水平的自发突变，因此外显率几乎为完全，并检测到新的突变。受影响的基因位于17号染色体近端长臂上（17qll.2）。

I型神经纤维瘤病的症状

• 身体上出现咖啡加牛奶色的色素斑。然而，这些变化并非神经纤维瘤病的特有症状，也可能发生在健康人群中。
• 小斑点主要出现在皮肤褶皱处 - 腋窝、腹股沟区域和女性乳房下方。

周围神经纤维瘤

几乎所有患有 I 型神经纤维瘤病的患者在 16 岁之前都会出现皮肤周围神经纤维瘤，在少数情况下，还会出现皮下组织神经纤维瘤，可沿着周围神经的走向触及。

丛状神经纤维瘤

一种质地柔软的奇特肿瘤。神经纤维瘤病I型的特征性症状。其特征性体征包括周围组织肥大、局部组织增生和患处毛发增多。当病变位于眼眶时，可能因视神经直接受压而导致严重的视力丧失，或因肿瘤引起的上睑下垂和/或斜视而导致弱视。

学习能力下降

虽然 I 型神经纤维瘤病很少出现智力障碍，但可能会出现轻微的视力障碍。

眼科表现

眼科医生对疑似神经纤维瘤病患者的检查非常重要，这不仅有助于确诊，还能发现视觉器官的并发症，并在可能的情况下尽早开具治疗方案。视觉器官的病理变化可能局限于眼眶，包括：

1. 视神经胶质瘤；
2. 视神经脑膜瘤；
3. 眼眶神经纤维瘤；
4. 眼眶骨缺损。

眼球突出可能伴有眼球位置改变，随后伴有斜视和弱视。眼眶肿瘤常引起视神经改变，表现为视乳头充血、萎缩，以及较少见的视神经发育不全。其他改变包括：

1. 视神经睫状分流术（特别是视神经脑膜瘤的情况）；
2. 脉络膜折叠；
3. 黑朦由凝视方向决定。

神经系统研究可以区分 I 型神经纤维瘤病中突眼的各种原因。

眼睑

1. 最常见的眼睑病变是丛状神经纤维瘤，其特征性表现为上眼睑边缘呈S形畸形。这些改变引起的斜视和/或上睑下垂可导致弱视。
2. 即使没有眼眶肿瘤，也可能发生先天性眼睑下垂。

鸢尾花

Lisch结节（虹膜黑素细胞错构瘤）是I型神经纤维瘤病的特征性表现。在II型神经纤维瘤病中，Lisch结节较为罕见。在I型神经纤维瘤病中，Lisch结节的患病率随年龄增长而增加。Lisch结节在儿童早期并不常见，但到20岁时，几乎100%的患者都会出现Lisch结节。

视神经

视神经在病理过程中的受累表现为视神经胶质瘤（星形胶质瘤）。70% 的视神经胶质瘤发生在 I 型神经纤维瘤病患者中。由于 I 型神经纤维瘤病缺乏症状，且病程呈亚临床性，因此其实际患病率难以确定。约 15% 的视力正常的 I 型神经纤维瘤病患者在放射影像学检查中可检测到视神经胶质瘤。这些肿瘤分为两类。

前部（眼眶胶质瘤）

这些胶质瘤表现为眼球突出、视力丧失，偶尔还会出现眼球位置改变。视神经受累表现为萎缩、发育不良、肿瘤直接损伤和视乳头充血。有时，肿瘤侧会形成视睫血管分流。这些改变常导致斜视。

后部（视交叉胶质瘤）

这些胶质瘤的症状包括脑积水、内分泌病变、视力下降以及眼球震颤。眼球震颤可能是垂直性、旋转性或不对称性（罕见情况下类似垂体痉挛）。分离性垂直眼球震颤常发生。

结膜

结膜神经纤维瘤很少见，通常位于角膜缘区。

角膜

在I型神经纤维瘤病中，可观察到角膜神经增厚，但该症状并非其特征性表现。这种疾病更常发生于多发性内分泌肿瘤综合征。

葡萄膜

35%的患者会出现色素性脉络膜错构瘤。弥漫性神经纤维瘤会导致整个葡萄膜增厚，从而引发青光眼。

视网膜

在I型神经纤维瘤病中，视网膜很少参与病理过程。有视网膜及其色素上皮星形细胞错构瘤的个别报道。

研究

1. 大脑和眼眶的计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 可以检测骨病理、脑膜瘤和视神经胶质瘤。
2. 视觉诱发电位 (VEP) 有助于评估视交叉的状态，以及监测视交叉胶质瘤的动态。

II 型神经纤维瘤病的症状

• 约 60% 的患者身上会出现咖啡和牛奶色的斑点。
• 约30%的病例可观察到皮肤神经纤维瘤。丛状纤维瘤罕见。

中枢神经系统表现

神经纤维瘤病的标志是双侧听神经瘤。随着肿瘤生长，其他脑神经也可能受累，尤其是V、VI和VII对脑神经。胶质瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤较为常见。

视觉器官的表现

• 即使出现 Lisch 结节，也是罕见的。
• 后囊下白内障经常发生，但对视力影响不大。
• 色素上皮和视网膜的联合错构瘤。
• 视网膜前膜伴有轻度视力障碍。

大多数II型神经纤维瘤病的眼部表现无需治疗。当第八对脑神经的双侧脑膜瘤出现时，尤其当肿瘤较小时，才需要治疗。

神经纤维瘤病 I 型

神经纤维瘤病 II 型（双侧听神经）

这种形式的疾病不如 I 型神经纤维瘤病常见。导致这种疾病的基因位于 22 号染色体长臂的中心附近（22qll.l-ql3.1）。

I型神经纤维瘤病的诊断标准

以下特征已被定义为确诊 I 型神经纤维瘤病的标准。必须存在至少两个这些特征才能确诊。

1. 青春期前儿童出现 5 个或以上直径大于 5 毫米的咖啡牛奶色素斑，青春期后患者出现 6 个或以上直径大于 15 毫米的咖啡牛奶色素斑。
2. 两个或多个任何类型的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤。
3. 腋窝或腹股沟斑点。
4. 视神经胶质瘤。
5. 两个或更多个 Lisch 结节。
6. 特征性骨缺损（胫骨假关节或蝶骨翼发育不良）。
7. 近亲患有 I 型神经纤维瘤病。

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I型神经纤维瘤病的治疗

I型神经纤维瘤病患者的治疗策略至今仍存在争议。治疗通常比较复杂。对患者所有家庭成员进行遗传咨询是整个诊疗过程中不可或缺的一部分。视觉器官神经纤维瘤病并发症的治疗也比较复杂，包括：

丛状神经瘤

化疗和放射治疗无效。手术切除技术难度大，并发症发生率高。如怀疑弱视，建议进行遮盖术。

视神经和视交叉胶质瘤

治疗问题至今仍是亟待解决的问题。对于体积较小的肿瘤和尚存的视功能，保守治疗是其指征。对于年龄较大的患者，有时建议进行放射治疗（对于年龄较小的儿童，放射治疗可能会因智力障碍而变得复杂）。对于严重突眼的盲眼，建议进行手术治疗。手术切除视交叉胶质瘤在技术上是不可能的。在某些情况下，仅切除相关的囊肿。当视交叉胶质瘤合并下丘脑功能障碍时，化疗在视交叉胶质瘤的治疗中越来越受欢迎。一些颅内压升高的视交叉胶质瘤患者需要进行搭桥手术。建议对所有视交叉胶质瘤患者进行内分泌检查。

青光眼

通常需要手术干预并且预后不良。