乳腺疾病：原因、症状、诊断、治疗

乳腺是女性生殖系统的一部分，乳腺组织是卵巢类固醇激素、催乳素、胎盘激素以及身体其他内分泌腺间接激素的目标。

传统上，乳腺疾病的诊断和治疗由肿瘤科医生负责。然而，近年来，妇产科医生也开始更深入地研究乳腺良性疾病的问题。

乳腺疾病发生的危险因素

目前，人们已经确定了导致乳腺疾病出现和发展的条件，从而可以识别出一组患病风险较高的女性。

由于良性疾病与乳腺癌在病因、发病机制上有很多共同之处，因此其发生的危险因素也大体相同。

最重要的是遗传因素——母系亲属中存在良性和恶性疾病。

最常见的不良因素之一是慢性输卵管卵巢炎，因为炎症会扰乱性激素的产生。

大多数患有各种类型乳腺病的患者都伴有甲状腺病变。甲状腺功能减退症会使乳腺病的风险增加3.8倍。

导致乳腺病的一个重要原因是肝脏、胆管和胆囊的各种疾病。肝脏在代谢过量内源性雌激素方面起着重要作用。肝脏疾病会导致这种能力下降甚至丧失，从而导致激素含量增加。

在其他风险因素中，肥胖可能发挥一定作用，尤其是与糖尿病和动脉高血压相结合时。已知如果三者同时存在，乳腺病以及乳腺癌的风险会增加三倍。

导致乳腺内分泌失调的另一个危险因素是碘缺乏，这会导致下丘脑-乳腺系统紊乱。

女性在压力、神经衰弱、抑郁等状态下患病的风险较高，因此慢性压力是乳腺病发生的因素之一。

不规律的性行为也会导致女性体内的荷尔蒙失衡，从而导致乳腺病理过程的发展。

间接风险因素包括酗酒和吸烟。

接触电离辐射可能会增加患乳腺疾病的风险。

乳腺损伤和微创伤会对乳腺疾病的发展造成严重后果。

人工终止妊娠会显著增加乳腺病变的风险。人工流产后，乳腺增生过程停止，组织发生逆向发育。这些逆向发育变化不均匀，因此乳腺结构可能呈现出病理特征。

缺乏怀孕或第一次怀孕较晚、缺乏母乳喂养等不利因素的影响会增加罹患乳腺病和乳腺癌的风险。

25岁前生育过两个孩子的女性，患乳腺疾病的风险比只生育过一个孩子的女性低三倍。年龄也是癌症的一个重要风险因素：乳腺癌的发病率会随着年龄的增长而增加，据一些学者称，到75岁时，乳腺癌的发病率会高达30%。

研究发现，罹患此病的风险与月经初潮较早和月经停止较晚之间存在联系。

具有保护作用的因素包括早产（20-25岁）、母乳喂养、以及充分哺乳的情况下生育次数（两次以上）。

通常，各种致病因素相互关联，形成普遍的不利背景。评估所有致病因素的复杂性决定了每位女性都需要定期进行全面检查（乳腺自我检查、乳房X光检查、咨询乳腺科医生）。

乳腺疾病的诊断

临床检查

检查从病史分析开始。乳腺疾病的风险因素数据对于了解其发病原因至关重要。

接下来，他们会具体说明症状、出现的时间、与月经周期的关系、乳头分泌物的出现情况、颜色、稠度、持续时间和恒定性。

客观检查包括视诊和手动检查，以确定腺体的形成程度、形状、大小、皮肤和乳头的状况。

对腺体和淋巴结进行浅表及深层触诊，以发现致密组织及其性质。尤其要注意现有的结节形成。

触诊时，患者需处于垂直和水平位置。触诊可确定肿瘤的位置、大小、边界、硬度以及与皮下组织的关系。首先，用中指、中指和小指的指腹轻触触及被触诊的乳腺。然后进行更深层的触诊，但此过程应无痛。水平位置触诊乳腺可显著促进微小肿瘤的诊断，并可将其与激素异常增生区分开来。在此位置，整个乳腺会变得更柔软，从而可以检测到其中的小块致密区域。此外，当女性处于水平位置时，激素异常增生的区域摸起来会更软，甚至无法确定，而肿瘤结节的硬度与站立检查时相比没有变化。

评估乳腺变化的量表

密码	触诊区域的特征	临床结论
3	在一个或两个乳腺中，局部压实区域在弥漫性	弥漫性病变背景下的局限性纤维腺瘤病
2	在一个或两个子宫腺体中，在弥漫性纤维腺瘤病的背景下，确定了没有清晰轮廓的致密区域	弥漫性纤维腺瘤病背景下的局限性纤维腺瘤病
1	在一个或两个乳腺中检测到弥漫性压实的细颗粒区域	弥漫性囊性或纤维性纤维腺瘤病
0	触诊时，腺体的结构是均匀的。	缺乏病理过程的体征

对腺体状况的客观评估基于检查和触诊数据以及乳房 X 线摄影、超声波和其他乳腺组织的特殊研究。

乳腺疾病的实验室和仪器研究方法

实验室方法

对乳腺疾病患者进行全面检查的一项必不可少的组成部分是确定女性的个体激素状态；首先是催乳素和雌激素的水平。

为了评估乳腺发生病变的可能性，近二十年来，肿瘤标志物的概念已被提出。文献资料表明，在弥漫型乳腺病患者中，肿瘤标志物水平较高。对于存在恶性肿瘤易感性遗传因素或记忆性因素的患者，或患有增生性乳腺病的患者，确定标志物在预测乳腺病变发生中的作用更为合理。

癌胚抗原 (CEA)、高分子抗原 CA-125 和 CA19-9 以及粘蛋白样癌症相关抗原 (MRA) 等肿瘤标志物可以监测治疗效果。

辐射方法

乳房X光检查。乳房X光检查诊断的准确率为75-95%。假阴性结果率高是由于年轻女性，尤其是哺乳期女性，在腺体密集的背景下难以区分淋巴结和肿瘤。因此，30岁以下的女性不宜进行乳房X光检查。在乳腺病的背景下检测肿瘤非常困难。在这种情况下，肿瘤淋巴结的检出率不超过50%。乳房X光检查可检测到的肿瘤最小尺寸为0.5-1.0厘米。

建议在月经周期的第5至12天进行这项研究。

35岁以上的女性，如果肿瘤无法清楚触及、肿瘤位于乳头正后方、乳房前脂肪组织发达、乳腺组织有明显的退化性变化，则应进行乳房X射线摄影，作为一种筛查检查方法（图15.2）。

目前，建议40岁以上女性每两年进行一次乳房X光检查，50岁后则每年进行一次。任何年龄段的女性，如果通过触诊发现局部压实，都应进行乳房X光检查。

气乳腺造影术可用于更好地勾画乳腺组织深处淋巴结的轮廓，以及位于乳腺周围（胸骨边缘、锁骨下突和腋窝突的投影处）的肿瘤，因为这些部位的X光图像难以获取。X光检查是将200-500毫升一氧化二氮通过位于乳腺不同象限的多个针头注入乳腺后进行的。

气囊造影是囊性纤维腺瘤病和囊腺乳头状瘤的另一种鉴别诊断方法。穿刺囊肿并抽出内容物后，向囊腔内注入10毫升空气。X光检查可以追踪囊壁的结构及其内表面的起伏。

乳腺导管造影术或乳腺导管造影术是一种用于诊断无法触及的乳腺导管肿瘤的方法。该方法的信息含量为80%-90%。

电射线照相术（静电复印术）是一种提供信息的方法，但其缺点是放射线暴露剂量高，比传统乳房X光照射剂量高出3倍。

超声造影。应优先考虑此诊断方法：检查30岁以下患者；病变位于乳腺X线摄影难以触及的部位（锁骨下突、乳房下皱襞、乳房后间隙、腋窝突）；鉴别诊断实性病变和囊性病变；进行靶向穿刺活检。该方法的信息含量为87-98%。

乳房X光检查和超声波检查是互补的方法。

计算机断层扫描。这是一种信息量很大的检查方法，适用于常规断层扫描数据不清晰且乳腺“致密”的患者。计算机断层扫描可以检测到最大2毫米的肿瘤，评估其扩散情况，并对乳腺病和恶性肿瘤进行鉴别诊断。

磁共振成像 (MRI)。该检查无害，且能够精准地进行任意方向的切片，使其有望成为主流检查方法之一。然而，MTP 无法显示诸如微钙化等癌症早期征兆。

透照法（乳腺透视法）。该方法基于在透射光下对乳腺结构的评估。检查在暗室中进行。光源置于乳腺下方，肉眼观察乳腺结构。现代乳腺透视设备使用电视摄像机和监视器，可以增强图像对比度。乳腺透视法的显著优势包括非侵入性、无电离辐射、经济高效和检查简便。然而，该方法的灵敏度尚不够高。预计该方法将通过计算机评估结果并使用低辐射能量的激光来进一步发展。

组织学方法

穿刺活检是将针头插入致密组织，并通过穿刺针抽吸组织颗粒。在80%-85%的病例中，穿刺细胞学检查有助于诊断。对于激素异常增生，穿刺活检可以确定上皮的增生和异形性程度，并检测是否存在囊腔。

切除活检是指切除检测到的肿块及其周围组织的一部分。如果检测到乳腺良性病变，则此类干预具有治疗和预防作用。

环钻活检使用特殊针头进行，可获取足够用于组织学检查的组织柱。环钻活检可能增加肿瘤播散的风险。因此，应在开始抗肿瘤治疗前立即进行，而不应作为所有可触及肿瘤患者的常规检查。该方法对乳腺癌的诊断准确率约为 95%。

乳头溢液的细胞学检查可以检测导管内肿瘤中的恶性细胞。

上述方法中，目前具有实际应用价值的方法包括：乳房X光检查、乳腺超声检查、穿刺活检和切除活检、乳头溢液细胞学检查。其余方法在日常实践中很少使用。

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