蛀牙

龋齿是一种急性或慢性病理过程，表现为牙齿硬组织的颜色变化、脱矿和破坏，并在微生物的积极参与下发生。

在该学科长达数个世纪的历史中，已提出了超过414种有关该病的理论、观点和概念。1898年，米勒提出了龋病发展的化学寄生学说，该学说已被普遍接受并得到众多科学家的证实。该理论的本质是，导致龋齿的口腔微生物在特殊的低分子碳水化合物存在下会产生有机酸。有机酸对牙釉质的长期作用会导致牙釉质脱矿并形成龋洞。同时，还有一些导致龋齿的次要因素。这些包括口腔液的分泌速度和成分、pH值、唾液的缓冲能力、碳水化合物作用的频率和持续时间、咬合障碍以及牙齿形成的病理。

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龋齿的成因是什么？

导致龋齿的主要因素之一是牙菌斑。牙菌斑是牙齿上结构化的粘性沉积物，由唾液、细菌、细菌代谢产物和食物残渣组成。

这一过程始于牙龈上牙菌斑在牙齿难以清洁的区域（例如裂隙、邻面、牙冠颈部）的形成。牙菌斑的形成分为几个阶段。首先，在牙齿表面形成一层厚度为0.1 - 1微米的非结构化膜，该膜由唾液蛋白组成。它包含酸性、富含脯氨酸的蛋白质、糖蛋白、血清蛋白、酶和免疫球蛋白。这些内含物通过静电相互作用。这层脱细胞膜充当半透膜，控制着口腔环境、牙菌斑和牙齿之间的交换过程。

在第二阶段，革兰氏阳性球菌（血链球菌）、放线菌、韦荣球菌和丝状菌附着在形成的膜上。牙菌斑通过细菌的分裂和进一步积累而体积增大。成熟的牙菌斑由一层致密的细菌构成，占其体积的60-70%。它不会被唾液冲走，并且漱口后也无法清除。牙菌斑基质的组成取决于唾液的成分、营养物质的性质以及细菌活动的产物。形成的菌斑是导致龋齿的关键因素。在龋齿形成过程中起主导作用的是变形链球菌，它存在于菌斑中，具有显著的代谢生产力。在糖存在的情况下，变形链球菌利用葡萄糖基转移酶，使微生物紧密粘附在牙齿表面。由于无氧糖酵解，链球菌会形成有机酸（乳酸、丙酮酸），这些有机酸与牙釉质接触后会使硬组织脱矿。变形链球菌不仅能形成有机酸，还能耐受酸性环境。它能在酸度低于5.5的环境中生存。在这种条件下，其他微生物会死亡。在龋齿发病机制中发挥作用的其他口腔微生物是乳酸杆菌和放线菌。乳酸杆菌在酸性环境中表现出代谢活性。放线菌会略微增加牙菌斑的酸度，但它们会促进龋齿的形成。特别是，Orlander 和 Blayner 在 1954 年进行的动物实验证明，当动物处于无菌条件下并喂食致龋饮食时，不会发生龋齿。一旦发生变形链球菌感染，动物就会患上龋齿。致龋感染也可以在动物之间传播。因此，证明了人类感染龋齿的可能性，特别是通过奶嘴从母亲传染给婴儿。

营养质量和碳水化合物（蔗糖、葡萄糖、果糖、乳糖和淀粉）的摄入频率是导致龋齿的主要因素，因为碳水化合物是微生物的营养介质。口腔液在口腔保护系统中起着至关重要的作用。它含有0.58％的矿物质成分（钙、磷、氟等）。pH值为6.8 fi.4。每天排泄量高达1.5-2升。口腔液的功能很多。这些包括：冲洗口腔器官，中和酸（碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质），使牙釉质再矿化（氟化物、磷酸盐、钙），在牙齿表面形成保护壳（糖蛋白、粘蛋白），抗菌作用（抗体、溶菌酶、乳铁蛋白、乳过氧化物酶），参与消化（淀粉酶、蛋白酶）。口腔分泌物量（唾液减少）及其生化特性的变化会导致龋齿的发展。

龋齿初期（初期龋齿）

无疼痛症状。外观缺陷：白色或色素沉着斑。可能出现酸痛感。

病史：斑点出现时间较近（几天、几周、色素沉着期至几个月）。斑点面积增大，颜色加深。白斑可能变成色素沉着。

检查发现牙釉质区域呈白色或有色素沉着。白色斑点多见于儿童牙齿，而色素斑多见于成人牙齿。病变部位：牙颈部、窝沟、裂隙、邻面。病变不完全对称；可能存在多发性龋齿。干燥后，斑点会变得更加暗淡和发白。

客观数据。探诊：牙釉质表面临床无变化，探针无滞留，表面滑动顺畅；无粗糙感。无疼痛。测温：生理敏感度无变化（牙齿对冷无反应）。叩诊：无反应。牙釉质患处经亚甲蓝染色。透照显示冷光消退区。牙齿电兴奋性在正常范围内（2-5 μA）。X光片上未见硬组织和牙周组织改变。对非龋性牙釉质病变进行鉴别诊断。

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龋齿有哪些种类？

目前已提出了20多种用于临床文献中记录牙齿状况的系统，我国目前采用的是Zigmonoidi于1876年提出的上下颌牙齿数字化标识系统。

1970年，国际牙科联盟（FDI）、国际标准化组织（ISO）和世界卫生组织（WHO）在布达佩斯批准了牙齿国际命名系统，其中上下颌骨的每一半都用一个数字来命名。

牙齿编号从测量门牙到第三磨牙分别用 1 至 8 的数字表示。

在美国，已采用美国牙科协会的通用数字系统。

永久咬伤：

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

暂时咬伤：

• ABCDE 仅供参考
• TSRQP ONMLK

ISO 建议临床上接受的牙齿表面名称用字母表示：

• 咬合 - O（O），
• 近中 - M（M），
• 远端 - D（D），
• 前庭（唇侧或颊侧）- B（V），
• 语言 - L，
• 根（根） - P（G）。

龋齿过程的分类可根据以下特征进行。

地形：

• 龋齿处于斑点期；
• 浅表龋齿；
• 中度龋齿；
• 深龋齿。

解剖学：

• 牙釉质龋齿；
• 牙本质龋病；
• 水泥龋。

按本地化：

• 牙齿裂隙龋；
• 邻牙龋齿；
• 颈部龋齿。

根据 Black (1914) 的说法，龋齿可根据龋病损害的定位分为五类。

• 第 1 类 - 位于磨牙和前磨牙的窝沟、上门牙的舌面以及磨牙的前庭沟和舌侧沟的蛀牙。
• 第 2 类 - 磨牙和前磨牙的近端（接触）表面上的蛀牙。
• 3 级 - 门牙和犬齿的邻接面上有蛀牙，但切削刃没有受损。
• 4 级 - 门牙和犬齿的邻接面出现蛀牙，且切削刃受损。
• 第 5 类 - 前庭和舌侧表面的颈部有腔隙。

美国牙医还区分了第六类。

第 6 类 - 门牙切缘和结节顶部有蛀牙。

按课程时长：

• 龋齿迅速发展；
• 缓慢进展的龋齿；
• 龋齿已稳定。

根据龋齿发展的强度：

• 代偿性龋齿；
• 龋齿未得到充分补偿；
• 失代偿性龋齿（针对儿童）。

许多作者提出了考虑到龋齿过程上述特性的分类方法。因此，EV Borovsky和PA Leis（1979）提出了以下分类。

临床表现：

• a) 斑点期（龋齿脱矿）；
• b) 渐进式（白色和浅色斑点）；
• c) 间歇性（褐色斑点）；
• d) 悬浮（深褐色斑点）。

龋齿缺损（崩解）：

• 牙釉质（浅表龋齿）；
• 牙本质；
• 中度龋齿；
• 深龋齿；
• 水泥。

按本地化：

• 窝沟龋齿；
• 颈部龋齿。

下游：

• 快速发展的龋齿龋齿；
• 慢性龋齿；
• 稳定的过程。

按损坏强度：

• 孤立性病变；
• 多发性病变；
• 全身性病变。

蛀牙

龋齿的特征是牙痛具有严格的因果关系，刺激因素消除后疼痛会立即消失。牙齿硬组织存在缺陷。

病史。感觉动态：早期 - 酸痛，继而 - 甜食引起的疼痛，继而 - 热刺激和机械刺激引起的疼痛。牙齿缺损在萌出后出现（牙齿完整萌出）。

检查。病变位于免疫区（牙龈、邻面、窝沟区域）之外。病变无严格对称性。可能存在单颗牙齿的缺损或多颗龋齿。检查过程中，可确定一个斑点或龋洞。

客观数据。探查窝洞底部和窝洞壁时感觉粗糙。叩诊无痛。牙髓电兴奋性在生理敏感度范围内（2-10 μA）。X光片上牙周间隙未见变化。

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浅表龋齿

主诉：化学刺激物（例如糖果）引起的疼痛。外观缺陷表现为浅龋洞、颜色紊乱。牙釉质粗糙。

病史：这些感觉最近（几周前）出现。此前，牙齿另一区域的珐琅质颜色发生了变化。当该区域出现色素沉着时，甜食引起的疼痛可能会消失。

检查：牙釉质内部缺损 - 牙壁呈白色或有色素沉着。局部性 - 牙釉质抵抗力低的区域（牙颈部、近端区域、窝沟、裂隙）。

客观数据。探诊显示表面粗糙。无痛。测温及叩诊无痛。缺损周围牙釉质被亚甲蓝染色。透照显示辉光消失。牙髓电兴奋性在正常范围内（2-5 μA）。X光片上牙周间隙无变化。

探查可提供更多信息。龋齿和酸性坏死时，表面粗糙，探针尖端可卡在微缺损处。发育不全、氟斑牙、糜烂、楔状缺损时，探针尖端可沿表面滑动，无粗糙感，缺损表面光滑有光泽。

中度急性龋齿

主诉因化学、热和机械作用引起的疼痛，刺激物去除后疼痛立即消失。出现蛀牙、食物卡住等症状。

病史：蛀牙可能持续数周或数月。此前，牙齿其他部位的牙釉质颜色发生变化，牙釉质粗糙，甜食刺激疼痛。

检查发现套层牙本质内有龋洞（中等深度），牙本质颜色浅，无色素沉着。龋病易发生于局部（颈部、邻面、咬合面、裂隙、窝沟）。龋病灶可为单发，也可为多发。

客观数据。探诊显示洞底和洞壁粗糙，牙釉质-牙本质交界处疼痛。用牙钻准备该区域会引起疼痛。测温会引起疼痛：直接喷射冷却液会引起短暂的疼痛反应。叩诊无痛。缺损周围的牙釉质被亚甲蓝染色。牙髓的电兴奋性没有变化（2-5 μA）。X光片上牙周间隙没有变化，龋洞区域确定了一个照明区域。

中度慢性龋齿

主诉有蛀牙（食物卡住）。蛀牙底部和壁有色素沉着。无疼痛或仅由寒冷引起，且强度较低。

病史：蛀牙可能持续数周或数月。此前，牙齿其他部位的牙釉质颜色发生变化，牙釉质粗糙。当该部位出现色素沉着时，疼痛可能会消失。

视诊：龋洞位于套牙本质内（中等深度和大小），底部和侧壁有色素沉着。龋病易发生于局部（颈部、近端、咬合面）。龋损可能对称，但多为孤立性。

客观数据。探诊可显示缺损表面的粗糙度，在牙釉质-牙本质连接处探诊可能无痛或略微敏感。使用EDS车针进行预备会感到疼痛。测温：定向冷却液流可引起低强度的短期疼痛反应。叩诊无痛。缺损周围的牙釉质未被亚甲蓝染色。牙髓的电兴奋性得以保留。X光片上牙周组织未见变化，龋洞区域可见一亮区。

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深部急性龋齿

主诉：化学、热和机械刺激引起的急性疼痛，在消除诱因后立即消失。可能出现牙齿颜色变化、牙冠缺损、龋洞扩大、食物卡住。

病史包括化学刺激物（甜食）引起的疼痛，以及逐渐增大的小腔。

检查发现龋洞较深（体积较大）。入口小于龋洞宽度，这很容易通过探查确定。龋洞壁上的牙釉质/牙本质可能呈浅色或白垩色。

客观数据。探查龋洞底部有疼痛感，软化的牙本质柔软，并被逐层去除。热刺激会引起强烈但短暂的疼痛反应。叩诊无痛。牙髓电兴奋性在正常范围内或略有降低（最高10-12 μA）。X光片显示龋洞区域有一片空隙。与牙髓腔无连通。X光片上牙周组织未见改变。

深慢性龋齿

对病因性疼痛的症状表达不明显或可能缺失。蛀牙（食物进入）和牙齿颜色变化值得关注。

病史：化学、热、机械刺激引起的疼痛 - 严格因果关系，短期。慢性病程 - 症状表现较弱，呈周期性。

检查发现龋洞深度相当深，延伸至牙髓周牙本质。龋洞入口较宽，为特征。龋洞底部和壁被色素牙本质覆盖。

客观数据。探诊时，龋洞底部区域无痛或痛感微弱。牙本质致密。牙髓未连通。测温无痛或敏感度弱。牙髓电兴奋性有时略有降低（10-12 μA）。在X光片上，龋洞大小可通过光照面积判断。牙周组织未见改变。

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近端龋齿

症状：食物卡在牙齿之间很常见。牙齿近端变色。可能因寒冷而疼痛。

病史提供的信息很少。

检查，无法确定蛀牙。可能检测到牙釉质变色区域：白垩色或色素沉着

客观数据。常规探查可及牙面无法发现龋洞。用锋利器械仔细探查近端区域会发现粗糙感——探针尖端会卡在牙本质中。用冷水漱口可能不会引起疼痛。直接喷射冷却液会引起短暂的疼痛。叩诊牙齿无痛。透照检查可见近端区域出现发光消光区。牙齿的电兴奋性在正常范围内或略有降低（2-12 μA）。X射线诊断非常重要：X射线图像可以显示龋洞区域的发光区域。

牙骨质龋

龋齿初期的特征是牙骨质软化。缺损部位不易察觉，但表面颜色会发生变化：颜色变浅，或相反，颜色加深，呈现浅棕红色。此时需检测探查的敏感性。龋洞的出现伴随牙本质的破坏。因此，探查针的尖端很容易陷入牙根组织。测温及探查时会出现疼痛，这与牙本质龋（中度或深度）的临床表现相符。

牙骨质龋可沿牙齿周长呈环状扩散，直至根尖，或相反，直至牙釉质-牙本质连接处。近端表面缺损的形成过程可能无症状，直至发生牙髓炎。

去除牙菌斑有助于肉眼发现隐藏的牙骨质病变。使用尖锐探针可以测定牙本质软化程度和触觉敏感度。

放射线检查——诊断近端龋齿。

人工牙冠下可能发生龋齿。如果佩戴人工牙冠的时间较短，仅损害牙釉质的情况很少见。如果佩戴时间较长，牙本质发生龋齿的可能性会加倍。牙胶龋的发生也取决于人工牙冠的使用时间。牙冠和牙根的综合损伤与佩戴时间直接相关。牙龈区域的龋洞数量会显著增加，老年患者更容易出现圆形龋齿。

牙齿长期佩戴人工牙冠会导致牙冠水平方向的破坏，且龋洞不明显。每四例病例中，就有一例会出现牙龈缝状缺损。随着佩戴牙冠时间的延长，牙龈龋的发病率也会增加。充填物边缘封闭性的破坏会导致继发龋的发生，无论牙齿佩戴人工牙冠的时间长短。

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如何认识龋齿？

诊断人工牙冠覆盖的龋齿需要仔细探查牙颈部。使用定向水流冷却剂（Coolan）进行测温反应。移除人工牙冠后，诊断会更加便捷。

全面检查发现，患牙的牙釉质区域失去了自然光泽，变得暗淡无光，随着黑色素和其他色素沉积，病情发展到慢性阶段，颜色逐渐变成棕色甚至黑色。患者对温度刺激无反应。叩诊该牙齿无痛。牙电测量诊断显示，存在3-6 μA的指示电流，符合正常值。

通过 X 射线，特别是在牙齿的邻近表面上，可以识别脱矿的焦点，确定受影响的区域、进一步的过程和再矿化治疗的结果。

在临床实践中，龋齿诊断采用基本方法和附加方法；基本方法包括：

1. 口腔镜检查。用紫外线灯照射牙齿。如果没有龋齿，牙釉质会发出淡黄色的荧光；如果牙齿结构受损（脱矿），荧光就会减弱。
2. 透照法。该方法使用卤素灯照射牙组织来固化复合材料，或使用带有光纤的特殊灯。牙齿结构的损伤会以颜色变暗的形式表现出来。该方法用于检测填充材料周围的继发龋、牙釉质的裂纹，以及在治疗龋洞时控制去除变质牙本质的彻底性。
3. 活体染色。该方法基于以下原理：用染料增加牙釉质屏障的通透性，并用酸增加脱矿区或牙釉质蚀刻区的通透性。将清除牙菌斑并擦干的牙齿用含有2%亚甲蓝水溶液的棉球染色3分钟。然后用水洗掉染料，留下染色的牙釉质蚀刻区域。颜色强度范围从淡蓝色到亮蓝色，颜色强度从0到100%，相对数字从0到10或12，具体取决于尺度的差异。24小时后进行对照，此时牙釉质已恢复正常，不会染色；如果耐酸性发生变化，则染色会持续数天。颜色保持时间可用于判断牙釉质脱矿的程度。
4. 比色法。该方法依次用0.1%葡萄糖和0.15%亚甲红溶液冲洗口腔。在牙釉质pH值在4.4-6.0及以下偏酸性区域，颜色由红色变为黄色。龋齿检出率为74.8%（Hardwick）。
5. 反射。通过牙科治疗台照明灯的反射光来检测牙齿颈部的龋齿过程。
6. KAVO Diagnodent 设备，其激光二极管产生脉冲光波，照射到牙齿表面。一旦改变的牙组织受到该光的激发，它就会开始发出不同波长的光波荧光。设备会分析反射波的波长。组织变化的程度会以数字指示器或音频信号的形式显示在设备显示屏上。该设备可用于在龋洞治疗过程中识别难以触及的脱矿区域、邻面龋裂区域或改变的组织。设备的操作不会给患者带来任何不适感。

通过对牙科患者进行检查，我们可以评估其患龋倾向。牙齿易受龋坏破坏的特征包括：前排牙齿龋坏；补牙材料快速脱落；清洁后一年内出现新的龋洞；一颗牙齿上存在多个龋洞；牙齿牙髓脱落；牙齿表面有大量牙菌斑。