脑性肥胖：原因、症状、诊断和治疗

观察到以下形式的脑肥胖：伊岑科-库欣病、脂肪生殖器营养不良症、劳伦斯-穆恩-巴代-比德尔综合征、莫尔加尼-斯图尔特-莫雷尔、普拉德-威利、克莱因-莱文、阿尔斯特罗姆-哈尔格伦、爱德华兹、巴拉克-西门子脂肪营养障碍、德库姆病、马德隆病、混合型肥胖。

混合型脑肥胖（最常见的临床形式之一）

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脑肥胖的原因

造成脑肥胖的原因可能有：

1. 由于肿瘤、炎症、创伤后损伤和颅内压升高导致的下丘脑病理；
2. 下丘脑对垂体功能的控制中断，如“空”鞍综合征所发生的情况；
3. 下丘脑及其连接的体质性生化缺陷，在不利的环境因素（不适当的饮食和体力活动、荷尔蒙变化、情绪压力）的影响下失代偿。

脑性肥胖是临床上最常见的一种疾病，是由于大脑调节饮食行为和能量代谢的体质缺陷失代偿而发生的。

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脑肥胖的发病机制

大脑饮食行为和内分泌代谢过程系统功能障碍，主要发生在下丘脑-垂体调节环节。在饮食行为病理的情况下，通常认为血清素介质系统存在不足。

脑肥胖的症状

可见全身脂肪分布。体重过重通常伴有其他神经内分泌代谢症状：性腺功能减退（月经稀少或闭经、不孕、无排卵月经周期、阴道腺体分泌减少）、继发性皮质功能亢进（多毛症、皮肤营养性改变——紫蓝色妊娠纹、痤疮、动脉高血压）、碳水化合物代谢紊乱（空腹高血糖倾向、糖耐量试验受损）、水盐代谢紊乱（体液潴留，伴有明显或隐匿的足部和小腿水肿或湿疹）。动力障碍表现为食欲增加（50%的患者可能出现明显的应激性食欲增加反应）、口渴感增强、轻度日间嗜睡伴夜间睡眠障碍以及性欲减退。

植物神经功能紊乱在脑性肥胖中表现得尤为明显。心血管系统易出现交感肾上腺反应（血压升高、心动过速），尤其是在进行体力活动时，这是由于植物神经系统对超重的适应达到了新的水平。然而，这并非永久性植物神经功能紊乱的全部症状，其症状还包括出汗增多、皮肤油腻、便秘倾向以及周期性低热。

此外，患者还存在明显的精神植物性综合征，表现为过度投入各种精神活动，以及30%的阵发性植物性症状。阵发性植物性症状可能由交感肾上腺皮质功能障碍引起，也可能由混合性因素引起，通常见于焦虑恐惧症患者。晕厥状态较为罕见，常见于自幼便有晕厥倾向的患者。精神病理学障碍具有高度多态性，最常见的表现为焦虑抑郁和思觉失调-疑病症症状。也可能出现癔症循环。

痛觉症状表现广泛，主要表现为慢性精神痛，例如紧张性头痛、心脏痛、背痛和颈痛。背痛和颈痛可能是椎源性疼痛，也可能与肌筋膜疼痛综合征有关。通常，最显著的精神植物性痛觉障碍和痛觉障碍是焦虑抑郁和疑病症患者的特征。

需要注意的是，脑性肥胖患者的暴饮暴食可能不仅是食欲和饥饿感增加的表现，也是对压力影响的一种防御机制。因此，肥胖患者经常通过进食来平复心情，摆脱神经紧张、无聊、孤独、情绪低落、身体状况不佳时的不适状态。食物可以分散注意力、抚慰人心、缓解内心的紧张，带来满足感和愉悦感。因此，对压力的暴饮暴食反应不仅是食欲和饥饿感增加的结果，也是对压力的一种刻板反应。在这些情况下，情绪紧张的释放是通过增加食物摄入来实现的。我们的研究表明，这种饮食行为的形成是由出生时就开始的食欲增加和不良的养育方式促成的。

人们认为，在情绪诱发性饮食行为的起源中，不仅条件反射机制（错误学习）发挥了作用，而且由于血清素系统功能不足，大脑神经化学调节的特异性也起着作用。同时，高碳、易消化食物的摄入会导致血碳迅速升高，随后出现高胰岛素血症。由于高胰岛素血症，血脑屏障对氨基酸的通透性发生变化，色氨酸的通透性增加。结果，中枢神经系统中色氨酸的含量增加，导致血清素的合成增加。因此，摄入富含碳水化合物的食物对患者来说就像是一种药物，可以调节中枢神经系统中血清素的水平和代谢。患者在食用情绪诱发性食物后出现的饱腹感和情绪舒适感与中枢神经系统中血清素水平的升高有关。

除了情绪化饮食行为外，肥胖者还具有所谓的外部性饮食行为。这种行为表现为对外部刺激（食物种类、食品广告、精心布置的餐桌、就餐者的类型）而非内部刺激的反应增强且占主导地位。肥胖者的饱腹感急剧下降，其特点是食物吸收迅速、夜间暴饮暴食、进食频率低且量大。

一些脑性肥胖患者无法察觉暴饮暴食的迹象。激素研究表明，这些患者的生长激素水平降低，且在情绪应激时下降幅度不明显；皮质醇水平升高，且在情绪应激反应中过度升高，而促肾上腺皮质激素（ACTH）水平并未相应升高。这些数据使我们推断，在对压力产生暴饮暴食反应的患者中，动机障碍占主导地位；而在未产生此类反应的患者中，神经代谢-内分泌紊乱占主导地位。

脑性肥胖可与特发性水肿、尿崩症、持续性乳汁缺乏症-闭经（PLA）等综合征合并存在。

鉴别诊断：首先，必须排除内分泌性肥胖——甲状腺功能减退症、伊森科-库欣综合征、生殖功能减退性肥胖、伴高胰岛素血症的肥胖。外源性体质性肥胖通常伴有下丘脑-垂体功能障碍。这些症状是原发性还是继发性，目前尚无明确答案。我们认为，外源性体质性肥胖也存在原发性脑调节环节功能障碍。显然，这两种肥胖形式在性质上没有区别，仅在于脑功能障碍的程度。

脑肥胖的治疗

肥胖症的治疗应旨在消除下丘脑-垂体功能障碍的病因。传统的治疗方法用于治疗肿瘤、神经感染和创伤后病变。对于体质性下丘脑功能障碍，可采用非特异性疗法，主要包括多种饮食干预、增加体育锻炼、改变不正确的饮食和运动刻板印象。对于所有未出现应激性暴食反应的患者，均可推荐长期剂量禁食。如果出现此类反应，则应根据具体情况决定是否进行剂量禁食。建议在开具剂量禁食治疗方案前进行每日试验性禁食，并根据患者的健康状况决定是否继续进行治疗。如果在每日试验性禁食期间焦虑症加重，则不宜继续采用此方法治疗。

药物疗法多种多样。禁用苯丙胺类厌食药物（例如菲普拉农、地索匹酮）。不建议使用肾上腺素能厌食药，其特性与苯丙胺类药物（例如马吲哚、特罗纳克）类似。这些药物会增加患者的压力敏感性，加重焦虑症，并导致精神植物性症状和精神病理学障碍的失代偿。同时，由于情绪化饮食行为的患者进食并非源于食欲增加，而是“吞噬”焦虑、不良情绪等，因此有时进食量不但不会减少，反而会增加。

近年来，与血清素激动剂相关的新一代食欲抑制药物——芬氟拉明（miniphage）或右芬氟拉明（isolipan）——已成功应用。常用剂量为每日60毫克miniphage或30毫克isolipan，持续服用三至六个月。这些药物与上一代食欲抑制药物有着根本的不同。它们有助于增加饱腹感，减少情绪化饮食行为，刺激脂肪代谢过程，使激素水平正常化，并且不会成瘾。使用血清素能食欲抑制药物治疗的禁忌症包括抑郁症、惊恐发作（植物性发作）、严重的肝肾病变。仅当甲状腺功能已确诊下降时才建议使用甲状腺激素。在这种情况下，建议使用小剂量甲状腺素（每日两次，每次0.05克，持续20天）。如果同时出现水肿综合征，建议服用维罗西匹隆0.025克，每日3次，持续1-2个月。不建议使用其他利尿药物。目前常用的方法是肌肉注射Adiposin 50单位，每日12次，通常持续20天。Adiposin治疗需配合低热量饮食。

推荐使用影响组织代谢的药物：蛋氨酸，每次2片，每日3次，B族维生素（优选维生素B6和B15）。α和β受体阻滞剂——吡咯烷和安那普利林——用于纠正自主神经紊乱。有必要使用改善脑血流动力学的药物：司图隆（桂利嗪）、康普拉明（西奥尼科尔，烟酸占替诺酯）、卡文顿。通常情况下，这些药物的疗程为2-3个月，每次2片，每日3次。有必要使用改善脑代谢过程及其血液供应的药物：诺妥匹（吡拉西坦）0.4克，每日6次，持续2-3个月，1-2个月后重复疗程；阿米那隆0.25克，每日3-4次，持续2-3个月。

肥胖症的治疗必然包括使用精神药物，这些药物通过影响神经化学过程，不仅有助于使精神病理障碍正常化，而且在某些情况下还能改善神经内分泌过程。使用精神药物对于预防节食疗法的不良后果也是必要的。不应忘记，无法满足主要的饮食动机是肥胖患者节食时的一个重要压力因素。大量临床观察表明，随着体重减轻，精神病理和植物神经功能障碍会出现（或加剧），随后患者会拒绝接受治疗。精神药物治疗对于伴有压力性暴食反应的患者尤为重要，因为身体对压力的承受能力下降和精神病理症状的减轻会导致进食量显著减少。精神药物的处方严格根据患者的情绪和个人障碍的性质进行个体化，疗程通常为六个月。通常，诸如索奈哌齐（sonapax）之类的弱效抗精神病药会与日间镇静剂（美沙潘）或抗抑郁药联合使用。首选新一代抗抑郁药，即选择性5-羟色胺激动剂，即突触前膜5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）。推荐剂量：百忧解每日一次，每次20毫克，持续2-3个月；左洛复每日50至10毫克，分三次服用，疗程最长可达3个月。这类抗抑郁药除了能缓解精神病理学、植物神经性精神障碍和疼痛症状外，还能帮助恢复正常饮食行为，消除应激引起的暴食反应，引发厌食反应，并最终导致体重减轻。这些药物不应与其他类别的抗抑郁药以及任何具有厌食作用的药物同时服用。心理治疗是一种非常重要的治疗方法。

心理治疗的主要目标是增强患者的抗压能力，建立新的饮食和运动模式，教导患者区分不同模式（饥饿和情感状态）的冲动，提升患者的自尊，并发展更高层次的需求。心理治疗采用多种干预方式。行为疗法、理性心理疗法以及以身体为中心的方法尤为突出。肥胖症的治疗应始终采取综合措施，包括饮食疗法、物理疗法、运动疗法、行为疗法和药物疗法。治疗需要长期坚持，患者应接受医生的长期监督。