慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (CIDP) 是一种对称性多发性神经病或多发性神经根神经病，表现为肌肉无力、敏感性降低和感觉异常。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病在儿童中相对罕见。一项研究描述了13例1.5至16岁的患者，其中3例（23%）为单相病程，4例（30%）为单次发作，6例（46%）为多次发作。儿童患者很少在症状发作前出现感染，发病通常较为缓慢，首发表现往往是步态改变。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

發病

与格林-巴利综合征一样，神经根和近端神经的炎症和脱髓鞘表明，该病的病程和病理变化最好用一系列免疫过程来解释。在这方面，T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞、神经抗原的特异性抗体、活化的巨噬细胞、细胞因子（如 TNF-a）和补体成分可能起着重要作用。然而，在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中，免疫级联反应比格林-巴利综合征更不为人所知。尤其不清楚的是，哪些具体的免疫机制导致 CIDP 的病程比格林-巴利综合征更长且自发缓解率更低。寻找这个问题的答案可能会发现，格林-巴利综合征和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是同一过程的急性和慢性变体，只是在某些特定的免疫机制上有所不同。

实验性过敏性神经炎 (EAN) 证明了免疫机制在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病发病机制中的重要性，以及急性和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病之间可能存在的联系。单次大剂量外周髓鞘免疫的兔子会患上实验性过敏性神经炎，病程呈慢性进行性或复发性。该病的临床、电生理和病理形态学特征与人类的慢性炎症性脱髓鞘性神经炎 (CIDP) 相似。虽然已鉴定出抗髓鞘抗体，但尚未鉴定出针对这些抗体的特异性 T 细胞应答。给 Lewis 大鼠注射髓鞘或髓鞘蛋白 P2 和 P0 可诱发一种更为急性的 EAN 变体，这种变体可以通过抗原（P2 和 P0）特异性 T 细胞转移到同基因动物。如果抗体能够穿透血神经屏障，体液机制也可能发挥一定作用。实验中，通过注射卵清蛋白特异性激活的T淋巴细胞，随后在神经内注射卵清蛋白，可以破坏血神经屏障。随后，T淋巴细胞和巨噬细胞在神经内静脉周围发生炎症浸润，并伴有传导阻滞和轻度脱髓鞘，而同时注射抗髓鞘免疫球蛋白可显著增强这种作用。因此，在该实验模型中，T淋巴细胞在周围神经中聚集，改变血神经屏障的通透性，并与抗髓鞘抗体共同引起原发性脱髓鞘，其作用呈剂量依赖性。

导致人类慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的免疫攻击因素尚不明确，不像格林-巴利综合征或实验模型中那样广为人知。在CIDP患者的腓肠神经活检中，13例中有10例发现CD3 ⁺ T淋巴细胞浸润，13例中有11例在神经外膜中发现T细胞。此外，神经内膜血管周围常可见CD68 ⁺巨噬细胞的聚集。与格林-巴利综合征不同，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的脑脊液细胞因子水平和血清TNF-α水平并未升高。

与格林-巴利综合征相比，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中主要循环抗体群的存在及其作用的研究较少。仅15%的CIDP患者可检测到抗GM1神经节苷脂（属于IgM型）的抗体，且所有患者均未检测到抗GM1的IgG抗体。此外，仅10%的CIDP患者有空肠弯曲菌感染的血清学证据。在不到10%的病例中检测到了针对其他神经节苷脂、硫酸软骨素、硫苷脂或髓鞘蛋白的IgG和IgM抗体。在几例病程缓慢进展且有脱髓鞘电生理学证据的患者中检测到了与人脑微管蛋白结合的IgM单克隆抗体。然而，在更大规模的CIDP患者系列研究中，仅10.5%的病例通过免疫印迹法检测到了抗β-微管蛋白抗体。因此，与格林-巴利综合征不同，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病与任何特定感染或髓鞘自身抗原或糖缀合物抗体滴度升高无关。仍需进一步研究以确定诱发慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的因素，并确定导致该疾病发生的致病反应顺序。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

症狀 慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病

通常情况下，症状会在至少2个月内逐渐加重，并可能呈现持续进展、阶段性进展或复发的病程变化。部分患者症状可能持续加重直至死亡，而另一些患者则呈现波动性病程，在较长时间内多次加重和缓解。近端和远端肌肉均可能出现无力。腱反射减弱或消失。脑神经（例如动眼神经、滑车神经和外展神经）受累的情况并不常见，但也有可能发生。

一项研究纳入了67名符合慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病临床和电生理标准的患者，其中51%的患者与典型的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的表现有所不同，包括10%的患者表现为纯运动障碍，12%的患者表现为感觉性共济失调综合征，9%的患者表现为多发性单神经炎，4%的患者表现为截瘫综合征，16%的患者病程复发，反复发作，类似格林-巴利综合征。在同一系列研究中，42%的患者患有疼痛综合征，这比之前的观察结果更为常见。糖尿病患者可能发展为进行性、中度、以运动为主的下肢多发性神经病，符合慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的电生理和临床标准。

[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]

診斷 慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病

对于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，例如格林-巴利综合征，肌电图、神经传导速度测量和脑脊液检查具有重要的诊断价值。生化血液检查有助于排除代谢性多发性神经病，这些疾病可能有类似的表现（例如，糖尿病、尿毒症、肝损伤和甲状腺功能减退症中的多发性神经病）。排除与HIV感染和莱姆病相关的多发性神经病也很重要。蛋白质电泳有助于排除单克隆丙种球蛋白病，这种病可能发生于骨髓瘤或原因不明的单克隆丙种球蛋白病。检测到单克隆丙种球蛋白病是使用骨X线检查寻找骨硬化性骨髓瘤或孤立性浆细胞瘤的指征。此外，在这种情况下，还需要检测尿液中的单克隆蛋白，有时还需要进行骨髓检查。

肌电图 (EMG) 可显示运动单位电位的变化，其特征是失神经支配和不同程度的颤动，具体取决于病变的持续时间和严重程度。上、下肢运动和感觉纤维的传导速度通常会减慢 20% 以上（如果脱髓鞘过程不仅限于脊神经根和近端神经）。可能会检测到不同程度的传导阻滞以及总肌肉动作电位或神经纤维动作电位的时间离散度。该疾病通常会出现远端潜伏期延长。近端神经节段的传导速度减慢程度大于远端节段。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中部分传导阻滞的电生理标准是近端神经刺激期间总肌肉动作电位的幅度与远端刺激（例如，在肘部和手部）相比降低 20% 以上。多灶性运动神经病被认为是一种与 CIDP 无关的独立疾病。然而，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中运动纤维存在部分传导阻滞，表明多灶性运动神经病和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床和电生理数据存在一定的重叠。

脑脊液检查时，蛋白质水平通常超过0.6 g/l，细胞数量正常（不超过5个细胞）。局部IgG合成可能增加。Q-白蛋白水平也可能升高，提示血液神经屏障或血脑屏障受损。

腓肠神经活检可能具有一定的诊断价值，可发现炎症和脱髓鞘的征象，有时还可发现髓鞘明显肿胀。神经纤维检查可发现节段性脱髓鞘的征象，但在某些情况下，轴突变性病变更为明显。

近年来，已有大量报道探讨了MRI在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中检测持续性炎症过程征象的能力。臂丛MRI检查显示T2加权图像上的信号强度对称性增加。腰骶部MRI检查也可检测到马尾神经根的急剧增厚。此外，在CIDP中，神经干可能增厚，电生理学上已确定的脱髓鞘区质子密度和T2模式信号强度增加。值得注意的是，随着临床症状的改善，钆剂注射后病变部位停止积累造影剂。这表明局灶性传导障碍可能与血液神经屏障受损的炎症病变区相对应。

[ 15 ]

治療 慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病

免疫抑制疗法仍然是治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的主要方法之一。直到最近，皮质类固醇仍被认为是首选药物。其有效性已在随机对照试验中得到证实。泼尼松龙治疗通常以60-80毫克/天的剂量开始，患者早晨服用一次，持续8周，然后每月缓慢减少10毫克剂量，之后改为每隔一天服用一次。肌肉力量的增加通常在治疗数月后开始，并持续6-8个月，此时达到最大可能值。当减少剂量或停用皮质类固醇时，可能会复发，需要恢复更高剂量的药物或使用其他治疗方法。长期使用皮质类固醇的主要问题是体重增加、出现库欣样症状、动脉高血压、糖耐量下降、激动或易怒、失眠、骨质疏松、股骨颈无菌性坏死以及白内障。这些副作用可能是一个非常严重的临床问题，尤其是在需要大剂量服用的情况下。有时，这些副作用会迫使患者改用其他治疗方法。

血浆置换术也已被证明对慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (CIDP) 有效。在一项早期前瞻性双盲对照研究中，血浆置换术使约三分之一的 CIDP 患者病情显著改善。在最近的一项双盲研究中，18 名先前未接受治疗的患者被随机分为两组：一组在 4 周内接受 10 次血浆置换，另一组接受假手术。结果显示，血浆置换术使 80% 的患者所有评估参数均显著改善。完成血浆置换疗程后，66% 的患者出现复发，在恢复开放性血浆置换后病情有所缓解。然而，需要注意的是，免疫抑制治疗对于稳定疗效至关重要。泼尼松龙对血浆置换治疗无效的患者有效。因此，本文提供的数据表明血浆置换术对慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病有效。但这是一种昂贵的治疗方法，需要多次程序，单独使用或与免疫抑制剂（如泼尼松龙）联合使用。由于没有可控的研究可以让我们确定单独使用或与泼尼松龙联合使用时血浆置换的最佳频率，因此已经根据经验制定了各种方案。一些作者建议最初每周进行 2-3 次血浆置换，持续 6 周，另一些人建议每周进行 2 次血浆置换，持续 3 周，然后每周进行 1 次，持续 3 周。在临床和电生理数据改善后，可以停止治疗，并且应每 1-2 周检查一次患者。有时建议不要停止治疗，而是继续进行血浆置换，但这种情况很少见。如果取得了改善，但需要频繁进行血浆置换来维持，则每天加用 50 毫克泼尼松龙可能会减少血浆置换的需要。随后，可减少血浆置换的频率，并每隔一天给予泼尼松龙。如果血浆置换无效，则应考虑使用其他免疫抑制剂。

临床研究表明，静脉注射免疫球蛋白治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病与血浆置换同样有效。在一项双盲、安慰剂对照、前瞻性交叉研究中，25名患者连续5天依次接受免疫球蛋白（400 mg/kg）或安慰剂治疗。免疫球蛋白组所有评估参数均显著优于安慰剂组。研究还发现，在病程不超过1年的患者中，免疫球蛋白的疗效更高。在10名对免疫球蛋白有反应的复发性慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病患者中，视力改善平均持续约6周。在本例中，所有10名接受免疫球蛋白冲击疗法（剂量为1 g/kg）的患者均维持并稳定了疗效。因此，免疫球蛋白治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的疗效与血浆置换大致相同。如前所述，免疫球蛋白是一种昂贵的药物，但其副作用相对较轻。一项研究尝试对67名CIDP患者的所有三种治疗方法进行比较。结果表明，血浆置换、静脉注射免疫球蛋白和皮质类固醇治疗使症状改善的几率大致相同，但血浆置换治疗的功能改善更显著。在26名对初始治疗无反应的患者中，9名患者（35%）通过替代治疗方法获得改善，而在11名需要第三种治疗方法的患者中，只有3名患者（27%）获得改善。总体而言，该系列研究中66%的患者对治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的三种主要方法之一有积极反应。与格林-巴利综合征一样，有必要在前瞻性对照临床试验中评估三种主要治疗方法的不同组合的疗效。