雷米普利对 2 型糖尿病和动脉高血压患者的影响

糖尿病 (DM) 是现代社会最常见的疾病之一，其中以 2 型糖尿病为主，全球约有 2.5 亿患者。约 80% 的 2 型糖尿病患者患有动脉高血压 (AH)。这两种相互关联的疾病共病显著增加了心血管并发症导致的过早致残和死亡的发生率。因此，控制血压 (BP) 是糖尿病患者治疗的首要任务。在现代抗高血压药物中，研究最多的一类药物可能是血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)。

事实上，目前，2型糖尿病患者动脉高血压的发病机制主要归因于交感神经-肾上腺系统和肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活。RAS的关键效应激素是血管紧张素，它具有强大的血管收缩作用，增加钠和水的重吸收、交感神经和肾上腺活动，并调节心肌和血管组织的功能性和结构性变化。

血管紧张素转换酶（ACE）的药理作用在于抑制血管紧张素转换酶（或激肽酶Ⅱ）的活性，从而影响肾素-血管紧张素系统（RAS）和激肽释放酶-激肽系统的功能活性。通过抑制血管紧张素转换酶的活性，ACE抑制剂可减少血管紧张素Ⅱ的形成，从而削弱RAS的主要心血管效应，包括动脉血管收缩和醛固酮分泌。

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂之一是雷米普利(Polapril，Polpharma Pharmaceutical Works SA；Actavis hf；Actavis Ltd.，波兰/冰岛/马耳他)，与该组中的其他药物不同，它可显着降低因血管疾病（缺血性心脏病、先前中风或外周血管疾病）或糖尿病而心血管风险增加的患者（这些患者至少有一个其他风险因素（微量白蛋白尿、动脉高血压、总胆固醇升高、低高密度脂蛋白、吸烟））；降低总体死亡率和血管重建手术的需求，减缓慢性心力衰竭的发生和进展。无论是否患有糖尿病，雷米普利均可显着降低现有的微量白蛋白尿和患肾病的风险。

该研究的目的是调查 2 型糖尿病和动脉高血压患者使用雷米普利 12 周的临床、血流动力学和生化影响。

该研究纳入了40名50岁以上患有动脉高血压和2型糖尿病的患者（25名女性和15名男性），作为研究主要对象。排除标准包括：严重未控制的动脉高血压（血压> 200/110 mm Hg）、严重肝病、过去6个月内发生急性脑血管意外或急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、以及糖尿病微血管并发症的终末期。

所有患有动脉高血压和2型糖尿病的患者均接受雷米普利治疗。疗程持续12周。雷米普利初始剂量为2.5毫克。根据标准方案，每2周调整一次剂量。对照组由25名几乎健康的个体组成。高血压和糖尿病的诊断依据现行标准进行。

治疗前后进行各项指标的研究。

使用 Ultima pro 30 仪器（荷兰制造）在标准超声心动图体位下，以 M 型和二维模式，运用超声心动图和多普勒超声心动图研究心肌的结构和功能状态。左心室 (LV) 腔的壁厚和大小是通过在 M 型超声心动图下，以平行于 LV 短轴的超声束从 LV 轴的胸骨旁位置确定的。确定了以下参数：射血分数 (EF，%)、LV 舒张末期和收缩末期大小（EDS 和 EDS）（以厘米为单位）、LV 舒张末期和收缩末期容积（EDV 和 ESV）。LV 心肌质量使用以下公式计算：

LVMM = 1.04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13.6，

其中 1.04 为心肌密度（以 g/cm2 为单位），13.6 为校正系数（以克为单位）。

所有患者均接受24小时血压监测（ABPM）（Meditech、CardioTens）。根据24小时血压指数值，患者被分为以下几组：“杓型”——10-22%；“非杓型”——<10%；“过杓型”——24小时血压指数低于22%；“夜间峰值型”——24小时血压指数为负值。日间收缩压和夜间舒张压变异性正常上限分别为15.7和15.0毫米汞柱，舒张压变异性正常上限分别为13.1和12.7毫米汞柱。

使用 Reagent 公司（乌克兰）的商业测试系统并按照附带的说明，采用与硫代巴比妥酸反应的光度法测定全血中糖化血红蛋白（HbAlc）的含量。

采用葡萄糖氧化法测定空腹毛细血管血的血糖水平。正常血糖水平为3.3-5.5 mmol/l。

采用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（美国）测定血清胰岛素水平。胰岛素的预期值范围通常为2.0-25.0 μU/ml。

采用德国“Human”公司试剂盒，通过酶促光比色法测定血清中的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）和动脉粥样硬化指数（AI）。

采用酶联免疫吸附测定法，在奥地利Labline-90酶联免疫分析仪上测定患者血清中抵抗素和脂联素的含量。抵抗素采用德国BioVendor公司生产的商用检测系统测定；脂联素采用美国ELISA公司生产的商用检测系统测定。

对于获得的数据的统计处理，使用计算机程序“Statistics 8.0”（Stat Soft，美国）和变异统计方法（学生标准）; 使用相关性分析评估特征之间的关系。

初步分析显示，治疗前后组内输出的人体测量指标（体重、BMI、腰围和臀围）、血流动力学指标（收缩压和舒张压、心率、脉搏）以及碳水化合物代谢的生化指标均无显著差异（p>0.05）。由此可见，本研究的药物治疗方法是在相同背景下实现的。

HDL-C水平显著升高了4.1%（p < 0.05），这可能是由于这些脂蛋白的分解代谢减少所致。甘油三酸酯（TG）含量下降了15.7%（p < 0.05），低密度脂蛋白（LDL）含量下降了17%（p < 0.05），这可能是由于组织对胰岛素的敏感性增强以及高胰岛素血症的降低，而高胰岛素血症在很大程度上决定了体内这些脂质的形成和代谢速度。其他脂质代谢指标无显著变化。

在雷米普利治疗背景下研究脂肪细胞代谢动力学时，发现抵抗素水平可靠地下降了10%，而脂联素水平上升了15%（p < 0.05）。这可以解释为抵抗素被认为是胰岛素抵抗的介质，其降低可能与组织对胰岛素的敏感性增强有关。

雷米普利治疗导致左心室壁厚度、质量和大小显著减少（p < 0.05），心肌收缩力增加 2.3%（p < 0.05）。

根据动态血压监测数据，初始平均血压水平符合高血压2期。日间脉搏血压升高和收缩压变异性增加是心血管并发症的独立危险因素。受检患者中，杓型血压16例，非杓型血压14例，过杓型血压6例，夜间峰值血压4例。需要注意的是，夜间血压降低不足是心脑血管并发症发生的明确危险因素。

在动态血压监测 (ABPM) 期间，患者每日平均收缩压和舒张压均恢复正常。24 名 (60%) 患者达到目标血压水平。此外，治疗后，患者压力负荷降低，日间收缩压变异性恢复正常。日间脉搏血压值（反映主动脉僵硬程度，且为一项独立的心血管风险因素）在 12 周后恢复正常。

雷米普利疗法也对血压昼夜节律产生了良好的影响。昼夜节律指数正常的患者（杓型）数量增加到23例，血压主要在夜间升高的患者（夜间峰值型）数量减少到2例。未发现夜间血压过度下降（杓型）的病例。

所得结果证实了10毫克/日剂量雷米普利在治疗2型糖尿病患者轻度和中度动脉高血压方面的有效性。该疗法有效，24小时内（60%）达到目标血压值。此外，雷米普利对24小时血压参数（这些参数被认为是心血管危险因素）也产生了良好的影响，特别是它降低了压力负荷指数，并使日间收缩压变异性恢复正常。日间收缩压变异性会增加靶器官损害的风险，并与心肌质量、左心室几何结构异常以及抵抗素水平呈正相关。昼夜节律血压节律的参数显著改善，而2型糖尿病患者的昼夜节律紊乱会导致心血管死亡风险增加20多倍。在治疗背景下，日间脉压恢复正常表明大血管壁的弹性得到改善，并反映了该药物对血管重塑过程的积极作用。

12周后，碳水化合物和脂质代谢明显改善，这当然对降低心血管风险做出了额外的贡献。

因此，雷米普利满足抗高血压药物的所有要求，不仅可以提供足够的日常血压控制，而且还具有积极的代谢作用，从而显着降低心血管并发症发生和进展的风险。

因此，可以得出以下结论。

在雷米普利治疗的背景下，碳水化合物、脂质和脂肪细胞因子代谢参数均得到显著改善。
对于动脉高血压和2型糖尿病患者，雷米普利治疗可显著降低日间血压，使日间和夜间压力负荷指数和紊乱的双相血压曲线恢复正常，并显著降低日间收缩压变异性。雷米普利的副作用发生率较低，这提高了治疗的依从性和疗效。

PG Kravchun 教授、OI Kadykova。雷米普利对 2 型糖尿病和动脉高血压患者的影响//国际医学杂志 - 第 3 期 - 2012 年

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