颈椎损伤：原因、症状、诊断和治疗

颈椎损伤约占所有脊柱损伤的19%。但与胸椎损伤相比，颈椎损伤的发生率约为1:2，与腰椎损伤相比，颈椎损伤的发生率约为1:4。颈椎损伤导致的致残率和死亡率仍然很高。颈椎损伤的死亡率为44.3%-35.5%。

最容易受伤的颈椎是V和VI颈椎，占所有颈椎损伤的27-28%。

在脊柱损伤中，颈椎脱位、骨折脱位和骨折占有特殊地位。这是因为颈椎损伤常常伴有近端脊髓损伤，而近端脊髓损伤会直接进入脑干。

这类患者通常顺利度过急性损伤期后，会出现继发性移位，或原发性、先前未解决的变形加重。观察表明，许多患者即使及时复位脱位或骨折脱位，并及时正确治疗穿透性骨折，也常常会出现并发症，这是由于椎间盘和后外椎间滑膜关节受累所致。即使是简单的头部挫伤，没有明显的颈椎损伤，也常常会导致颈椎间盘发生严重的退行性病变。

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颈椎损伤的原因

大多数情况下，颈椎损伤是由于间接暴力造成的。

造成脊柱前部损伤的主要暴力机制是伸展、屈曲、屈曲旋转和压缩。

直到最近，人们才低估了伸展力在颈椎创伤起源中的重要性和作用。

屈曲及屈曲旋转机制的暴力，造成脱位、半脱位、脱位骨折及骨折；压缩机制的暴力，造成椎体粉碎性压缩骨折，并损伤邻近椎间盘。

脱臼和骨折，如蚀刻，会伴随韧带装置的破裂，被认为是不稳定的。

粉碎性压缩性骨折虽然被归类为稳定性损伤，但由于受损椎体的后部碎片向椎管移位，常常导致轻瘫和瘫痪。

众所周知，在颈椎损伤的情况下，颈部和头部一次不自然的转动就足以导致猝死。上述颈椎损伤的特点迫使人们尽快消除现有的移位，并可靠地固定受损的脊柱部位。显然，这些考虑也得到了那些支持早期对颈椎损伤部位进行内固定手术的人们的认同。

为颈椎损伤患者提供援助需要一些特殊条件。这种援助最好是紧急的。援助必须由一个专家团队提供，该团队由一名精通脊柱及其内容物外科手术的创伤外科医生、一名麻醉师、一名神经科医生和一名神经外科医生组成。

如果颈椎损伤需要手术，最佳的止痛方法是气管内麻醉。对插管期间脊髓损伤的担忧是夸大且毫无根据的。只要谨慎操作并牢固固定头部，插管操作简单，对患者安全。

受害者失去意识，肌肉放松，外科医生可以自由操作，从而可以充分进行必要的干预，并控制呼吸以应对这些情况下可能出现的呼吸系统疾病。

颈椎创伤的治疗，非手术和手术疗法均有应用。热衷于保守治疗或相反地只选择手术治疗都是错误的。创伤外科医生的艺术在于能够从现有的治疗方法中，选择出唯一对患者有益的正确治疗方法。

颈椎的解剖和功能特征

颈椎损伤的严重程度取决于该区域的解剖和功能特点。极其重要的解剖结构集中在颈部的一小部分区域，其正常功能的破坏将导致人类生命无法继续。

由于颈部最大、最重要的血管和神经结构以及正中结构均位于脊柱前侧外侧，因此，直到最近，颈部的手术入路仍仅限于背部，这并不奇怪。颈部筋膜结构的复杂性也为这一情况提供了便利。椎体和颈部深层肌肉被椎前筋膜（斜角肌）覆盖。除了上述结构外，该筋膜还包裹着斜角肌和膈神经。

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韧带撕裂和断裂

单独的韧带撕裂或断裂通常是间接暴力造成的。它们可能伴随突发性、不协调的运动，导致颈部肌肉无法控制。其表现为局部疼痛和活动受限。有时，疼痛会沿着脊柱放射。如果怀疑韧带撕裂或断裂，只有通过最严谨、最全面的X光检查，并排除更严重的脊柱损伤后，才能确诊。这种情况尤其需要强调，因为更严重的脊柱损伤通常以韧带损伤为幌子。

治疗仅限于暂时休息和相对固定、奴佛卡因封闭（0.25-0.5% 奴佛卡因溶液）、物理治疗和轻柔的治疗性运动。根据患者的职业和年龄，工作能力可在 1.5-6 周内恢复。韧带装置更严重的损伤通常并非单独发生，而是伴有更严重的脊柱损伤。在这些情况下，治疗策略取决于已发生的脊柱损伤程度。

椎间盘破裂

椎间盘破裂最常发生在中年人身上，他们的椎间盘已发生部分与年龄相关的退行性改变。然而，我们也观察到15至27岁人群中也发生过急性颈椎间盘破裂。主要的暴力机制是间接创伤。在我们的观察中，急性颈椎间盘破裂发生在举起相对较小的重量以及颈部区域进行用力运动时。

急性颈椎间盘破裂的症状多种多样。根据破裂的程度、纤维环破裂的位置以及髓核脱出的程度，临床表现范围广泛，从活动时局部疼痛、咳嗽、打喷嚏，到更严重的疼痛（如头部和颈部被迫姿势时出现的“刺痛”），活动明显受限，再到严重的神经根和脊髓损伤，甚至四肢瘫痪。

在诊断急性颈椎间盘破裂时，应进行全面的临床和放射学检查，并由骨科创伤科医生和神经科医生参与。明确详细的病史，尤其需要关注颈部状况。除最严格的骨科检查外，如有指征，还需进行脊髓穿刺，以检查蛛网膜下腔的通畅程度和脑脊液的成分。单纯的脊椎造影检查通常不足以确诊。此外，在这些情况下，应使用功能性脊椎造影和增强造影。

急性颈椎间盘破裂的症状多种多样，其治疗方法和技术也千差万别。根据症状的性质，采用各种治疗方案——从最简单的短期制动到对椎间盘和椎体的手术干预。由于临床症状的主要原因是椎间盘破裂，因此任何治疗方案中的主要治疗手段都是矫形外科手法。只有将矫形外科手法与物理疗法和药物治疗相结合，才能获得良好的治疗效果。

颈椎损伤的治疗

最简单的矫形手术包括减轻和拉伸脊柱。

脊柱减负可以通过使用简单的石膏（例如 Shantz 颈托）或可拆卸的矫形束身衣固定颈椎来实现。使用束身衣时，应将颈椎略微伸展，并将头部置于患者舒适的姿势。如果患者习惯性且感觉舒适，则无需刻意消除前屈。有时，建议使用能够支撑肩部、并重点关注后脑勺和下巴区域的束身衣。

许多患者使用半硬质束身衣（例如 Shantz 颈圈）可能会获得良好效果，这种束身衣结合了卸压和热敷的双重功效。制作这种颈圈需要取一块厚弹性纸板，并将其裁剪成颈部形状。纸板前缘呈圆形，高度略低于后缘。纸板外包裹一层白色药棉和纱布。纱布带缝在颈圈前缘。患者需要连续佩戴颈圈 24 小时，仅在上厕所时取下。如果患者最初感到不适，几天后，他们就会习惯并感到疼痛减轻，并愿意继续使用。通常情况下，3-6 周后疼痛就会消失。

颈椎拉伸可使用Glisson环，也可在斜面上卧姿或坐姿进行。建议间歇性拉伸，每次使用4-6公斤的哑铃，每次3-6-12分钟。拉伸时间和重量取决于患者的感觉。疼痛加剧或其他不适感是减轻重量或停止拉伸的信号。应逐渐增加拉伸时间和重量。此类拉伸训练应每天重复，根据效果持续3-5-15天。

颈椎损伤的药物治疗包括给予大剂量抗风湿药物以及维生素B和维生素C：维生素B1以5%溶液1毫升的形式给药；维生素B12以200-500毫克/天肌肉注射，每日1-2次；维生素B2以0.012克/天3-4次的形式给药；维生素C以0.05-0.3克/天3次口服的形式给药。烟酸以0.025克/天3次的形式给药。

在没有普遍禁忌症的情况下，各种热理疗程序都具有毋庸置疑的效果。使用奴佛卡因电泳疗法可显著缓解疼痛。

皮内和椎旁奴佛卡因（5-15 毫升 0.5% 奴佛卡因溶液）阻滞是有效的。

为了缓解某些患者的急性疼痛，使用 0.5-1 ml 0.5% 奴佛卡因溶液和 25 mg 氢化可的松进行椎间盘内阻滞非常有效。这种操作更负责，需要一定的技巧。操作如下：用 5% 的波达酊剂治疗患侧颈部的前外侧表面两次。将受损椎间盘水平的投影敷在皮肤上。用左手的食指在适当的水平，将胸锁乳突肌和颈动脉向外推，同时深入并略微向前穿透。使用中等直径、略微倾斜、10-12 cm 长的注射针，沿手指从外向内、从前向后注射，直到停止在椎体或椎间盘中。通常不可能立即进入所需的椎间盘。针头的位置由脊椎造影图控制。只要有一定的技巧和耐心，就能刺穿目标椎间盘。注入溶液前，需要再次检查针头尾部在椎间盘中的位置。用注射器将0.5-1毫升0.5%的奴佛卡因溶液和25毫克氢化可的松注射到受损的椎间盘中。即使在受损椎间盘附近的椎旁注射这些药物也能产生镇痛作用。

急性损伤症状消退、肌肉痉挛消除后，进行按摩疗程非常有效。进行理疗体操时，应在经验丰富的专科医生的监督下谨慎操作。不合格的理疗体操可能会对患者造成伤害。

上述矫形外科、药物治疗和理疗方法不应孤立使用。根据患者的具体情况，正确选择合适的治疗方案，在大多数情况下能够取得积极的疗效。

如果保守治疗方法无效，则需要手术治疗。

手术治疗的主要目的是消除椎间盘破裂的后果并预防后续并发症，例如脊髓成分减压、预防受损椎间盘退行性病变的发生或发展以及在损伤部位恢复稳定性。由于急性椎间盘破裂通常发生在椎间盘已发生退行性病变的背景下，因此手术治疗逐渐发展为合并急性椎间盘破裂的颈椎间盘骨软骨病的治疗。由于急性椎间盘破裂和伴有椎间盘物质脱出或其突出的颈椎间盘骨软骨病的适应症和手术策略完全相同。

在治疗颈椎间盘骨软骨病的手术方法中，最广泛和最受认可的是旨在消除椎间盘骨软骨病并发症之一——脊髓压迫的干预措施。干预措施的核心是切除部分脱垂的椎间盘髓核，并消除由此造成的压迫。

介入治疗可在局部麻醉或全身麻醉下进行。一些学者认为气管内麻醉存在危险性，因为颈椎过度伸展时可能会急性压迫脊髓，导致髓核肿块脱出。我们拥有丰富的颈椎损伤和疾病手术经验，因此我们认为，对气管内麻醉的恐惧有些夸大其词。正确操作气管内麻醉并适当固定颈椎不会对患者造成任何危险。

姑息性外科手术干预的本质是采用后正中入路将颈椎的棘突和椎弓暴露于所需的水平。进行椎板切除术。Allan 和 Rogers (1961) 建议切除所有椎弓，而其他作者则将椎板切除范围限制为 2-3 个椎弓。解剖硬脑膜。解剖齿状韧带后，脊髓变得相对可活动。用压铲小心地将脊髓推到一边。检查被硬膜囊前叶覆盖的椎管前壁。脊髓充分回缩后，即可用肉眼看到椎间盘的脱落部分。这通常是通过在根部之间插入细按钮探针来完成的。当检测到椎间盘破裂导致髓核脱出时，需解剖其上方的硬膜囊前叶，并使用小骨勺或刮匙切除脱出的肿块。一些作者建议进行后路放射切开术，以便更好地接触椎间盘后部。

除了经硬膜途径外，还有硬膜外途径，即在不打开硬膜囊的情况下取出破裂椎间盘的脱落部分。

后路椎板切除手术的优点在于可以对位于硬膜囊背侧一半的椎管内容物进行广泛的修复，并且在诊断不明确的情况下可以更改手术方案。然而，这种方法也存在一些严重的缺点，包括：a) 手术干预的姑息性质；b) 直接接触脊髓并需要在脊髓附近进行操作；c) 操作空间不足；d) 无法检查椎管前壁；d) 需要进行椎板切除术。

一个非常严重的缺点是需要进行椎板切除术。在椎板切除术中，受损椎间盘区域的椎骨后部支撑结构会被切除。由于椎间盘现有的位置较低，其作为稳定颈椎的功能丧失。从骨科角度来看，这是完全不可接受的。椎板切除术会导致脊柱稳定性完全丧失，并伴有非常严重的并发症。因此，我们认为，上述姑息性干预措施不符合骨科要求，应根据强制性适应症使用。在外科医生被迫采取姑息性手术并进行椎板切除术的情况下，必须确保脊柱被切除部分的可靠稳定性。医生必须牢记通过骨科手术预防未来可能出现的并发症。

通过前路手术入路进行的外科手术具有毋庸置疑的优势，例如全椎间盘切除术和椎体融合术。

全椎间盘切除术联合椎体融合术。全椎间盘切除术联合椎体融合术具备根治术的所有优点。它符合所有骨科和神经外科治疗损伤椎间盘的指南，因为它能够彻底切除整个受损椎间盘，恢复椎间隙高度，可靠地稳定受损的脊柱区域，并在椎根受压时进行减压。该手术干预最重要的优势在于保留了椎骨后部支撑结构，并可预防椎板切除术可能引起的所有并发症。

进行此项外科手术干预的主要条件是准确确定损伤程度。

损伤程度是根据临床数据、一般和功能性脊椎造影图以及（如有）气脊髓造影图来确定的。

在某些情况下，如果需要详细了解受损椎间盘的状况，建议进行造影椎间盘造影术。造影椎间盘造影术的操作方法与上文所述的颈椎间盘阻滞术类似。

大多数情况下，可以根据临床和放射学数据来定位受损的椎间盘。

术前准备包括常规的一般卫生措施。进行适当的药物准备。手术开始前，必须监测膀胱和肠道的排空情况。仔细剃头。

缓解疼痛——气管内麻醉。

患者仰卧。将一个10-12厘米高的厚油布枕头放置在肩胛骨下方，枕头沿着肩胛骨之间的脊柱放置。患者头部略微后仰，下巴向右转动15-20°，略微向前。

干预的第一阶段是对颅骨施加骨牵引。牵引力维持头部的特定位置。颈椎处于一定程度的过伸位置。

颅骨的骨牵引使用特殊的夹具。夹具的两端浸入顶骨的厚度，是一个直径为 4 毫米、高为 3 毫米的圆柱体。为防止夹具的末端刺入颅腔并损坏内部玻璃体板，在浸入骨骼的圆柱体的外缘有一个限制器。使用夹具的技术如下。在顶骨结节的下斜面上，用锋利的手术刀在骨骼上做一个切口。切口的方向应与脊柱的长轴（即牵引方向）相一致。横向切口随后可能导致软组织在夹具限制器的压力下坏死。用锋利的双叉钩将伤口边缘撑开。进行止血。使用直径为 4 毫米的电钻和一个限位器（使钻头只能穿透骨厚 3 毫米），在顶骨结节的外致密板和相邻的松质骨上开一个口。在另一侧重复类似的操作。将夹具的圆柱形末端插入顶骨中形成的孔中。用夹具两端的锁固定夹具末端在骨厚中的位置。将缝线缝在皮肤伤口上。将夹具上的电缆绕过固定在手术台头端的黑色块。电缆末端悬挂 4-6 公斤的重物。只有这样，助手才能松开患者的头部。

介入治疗的第二阶段是显露并移除受损椎间盘。有两种皮肤切口可用于显露受损椎间盘。如果只需显露一侧椎间盘，可在受损椎间盘水平处沿颈椎皱襞之一进行横向皮肤切口。这种切口更美观。沿胸锁乳突肌前内缘进行皮肤切口更为方便；它能更好地接触颈椎前部。应优先考虑左侧入路。

沿左侧胸锁乳突肌前缘作略斜的垂直切口（也可作横切口），逐层分离皮肤和皮下组织。结扎并横切皮下静脉干。分离颈部皮下肌。将胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌分开。覆盖颈动脉与颈部正中结构之间入口的气管前筋膜可见并可触及。气管前筋膜从颈动脉略微向内回缩（由可触及的搏动决定），严格平行于颈动脉走行分离。在甲状腺上动脉上方和甲状腺下动脉下方所限定的空间内，很容易穿透气管前组织至被椎前筋膜覆盖的椎体前表面。该空间没有神经干和动脉血管。如有必要，可以结扎和解剖甲状腺上动脉和下动脉或其中任何一条，而不会造成任何损伤。椎前筋膜呈薄而透明、有光泽的板状。沿脊柱纵向解剖；解剖时，应注意附近的食管壁，不要损伤它。解剖椎前筋膜后，颈部正中结构很容易向右移位，颈椎体和椎间盘的前表面就会暴露出来。这种手术入路很容易暴露颈椎前部，从第二颈椎尾部到第一胸椎。

需要注意的是，返神经位于食管和气管侧面之间的沟内。左侧返神经形成的环路比右侧略长。因此，应优先选择左侧手术入路，但如有必要，也可选择右侧手术入路。用宽而深的钩子将伤口边缘撑开。这样可以接触到前纵韧带、椎间盘和颈椎体进行操作。在操作过程中，当伤口边缘被拉伸时，钩子会压迫颈动脉和上行交感神经纤维，因此，每8-10分钟应松开钩子1-2分钟，以恢复颈动脉血流。与腰椎和胸椎椎体不同，颈椎椎体并不向前突出，而是位于横突前表面和颈椎椎体前外侧覆盖肌肉形成的凹陷内。这些肌肉下方是上行交感神经纤维，其损伤会导致并发症（霍纳氏征）。

如果需要扩大入路，可以横向解剖胸锁乳突肌。我们从未遇到过这样的实际需要。

必须确保暴露的是颈椎前表面。椎间隙变窄以及可能存在的骨赘（与脊椎造影图相比）很容易识别受损的椎间盘。如果对所需节段的正确定位有任何疑问，应使用带标记的对照脊椎造影图，将注射针头插入疑似受损的椎间盘，并生成剖面脊椎造影图。

在所需的水平，将前纵韧带呈H形解剖并剥离。解剖纤维环的前部。颈椎的伸展略微增加 - 椎间隙增宽并出现裂隙。使用小而锋利的骨刮匙去除受损的椎间盘。为了给相邻椎体之间随后形成骨块创造条件，需要暴露相邻椎体的松质骨。通常，由于现有的椎间盘硬化，椎体的终板非常致密。即使是锋利的骨勺也无法将其去除。为此，我们使用窄凿。使用时应非常小心。锤击应轻柔。去除终板时，应尽量保留椎体的骨肢。保留骨肢可确保将放置在相邻椎体之间的移植物可靠地固定在椎间隙中。切除约1^平方厘米面积的终板。切除终板内的椎间盘时，必须沿中线方向切除，不得向两侧偏移。切除范围不得超过10毫米。从椎体相邻表面切除受损的椎间盘和终板后，会形成最大可达6毫米的椎间缺损。如果前方骨赘较大，阻碍其进入椎间隙，则应使用切除刀切除或用骨钳咬掉。至此，介入治疗的第二阶段结束。

介入治疗的第三阶段是取出海绵状自体骨，将其放置在椎骨之间准备好的椎间盘床中，以替代已切除的受损椎间盘。骨块取自髂骨翼顶。

沿髂骨翼嵴作4-5 cm长的小线状切口，逐层解剖皮肤、皮下组织及浅筋膜。分离骨膜。用薄凿将骨膜与两侧髂骨翼嵴及邻近的密质骨分离。从松质骨中取取边缘10-15 mm的立方体植骨。止血。缝合骨膜、筋膜及皮肤。

颈椎延伸略微增加。将移植物置于椎间缺损处，使相邻椎体的骨缘略微悬垂于其上。消除过度延伸后，将移植物牢固地固定在椎体之间。缝合前纵韧带。给予抗生素。逐层缝合伤口。使用无菌绷带包扎。

患者置于带硬质护罩的床上。肩胛骨下放置硬油布枕。头部略微后仰。继续对颅骨进行4-6公斤的骨牵引。自主呼吸恢复后拔管。进行对症药物治疗。如有适当指征，应开始脱水疗法。应做好一切准备，以便在出现呼吸窘迫时进行紧急插管。密切监测患者情况。麻醉师应特别注意患者的呼吸。

术后第6-8天拆线。停止骨牵引。使用胸颅绷带。拆除骨牵引并进行绷带包扎应被视为一项负责任且严肃的手术。此项操作必须由医生执行。胸颅绷带包扎的固定时间为2.5-4个月。