肩关节骨性关节炎

在众多非感染性肌肉骨骼系统疾病中，肩关节骨关节炎最为常见，这是一种与覆盖关节面的软骨组织破坏相关的疾病。在这种情况下，炎症通常不明显，或以较弱的形式发展。否则，这种病变被称为变形性关节病。类风湿性疾病患者更容易受累。

流行病學

肩关节骨关节炎是一种相当常见的疾病。据统计，超过6%的人口受其影响。女性和男性的患病几率大致相同，但年轻男性患骨关节炎的几率更高，而40-50岁以后女性患骨关节炎的几率更高。

随着年龄的增长，该病的发病率急剧上升，这已被大量研究证实。据一些数据显示，45岁前约有2%的患者会出现这种病症，但45岁后至65岁，发病率急剧上升至约8-10%。

骨关节炎发展中最常见的具有临床意义的因素被认为是职业活动、体力活动和其他疾病（包括代谢紊乱）的存在。

骨关节炎更常影响膝关节和髋关节。肩关节病变的发病率仅排第三。[ 1 ]

原因 肩关节骨性关节炎

肩关节骨关节炎可能由炎症、发育不良（先天性关节发育障碍）和血液供应障碍引起。职业损伤和导致韧带损伤的微创伤是导致该病的重要因素。肩关节常受累于搬运工、建筑工人、画家、杂技演员和举重运动员。关节过度负荷和营养摄入不足通常会导致病变。[ 2 ]

遗传特征、遗传倾向、年龄、体重过重、久坐的生活方式、职业活动条件不佳、伴随疾病等起着特殊的作用。

一般来说，导致该疾病发生的原因有以下几点：

• 内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进和减退、肥胖症）；
• 不同程度的损伤（骨折和微创伤）；
• 炎症性疾病（关节炎、痛风、类风湿性疾病）；
• 代谢紊乱（威尔逊-康诺瓦洛夫病、佩吉特病）；
• 先天性缺陷（例如，手臂长度不同）；
• 遗传性胶原蛋白异常；
• 神经病变（毒性，糖尿病起源）;
• 关节腔内经常出血（例如血友病）。

風險因素

肩关节骨关节炎的发展与以下风险因素密切相关：

• 系统性因素：
  • 年龄——这种病理在30-40岁以后更为常见；
  • 性别——年轻时，男性更容易受到影响，40岁以后，女性更容易受到影响；
  • 荷尔蒙状态——女性经历更年期；
  • 遗传易感性；
  • 骨密度降低，维生素D缺乏。
• 当地因素：
  • 肩关节曾受过创伤和损伤；
  • 肌肉无力；
  • 关节轴异常；
  • 过度活动。
• 外部因素：
  • 任何程度的肥胖；
  • 肩关节过度劳累；
  • 运动、职业压力。

發病

软骨的一项重要功能被认为是使肩部适应机械负荷并提供运动能力。在健康状态下，软骨组织由结缔组织基质和软骨细胞组成，它们维持合成代谢和分解代谢（破坏性过程）之间的平衡。随着骨关节炎的形成，这种健康的平衡被打破：破坏现象开始盛行。促炎细胞因子（白细胞介素-1）在这一机制中起着至关重要的作用，在这种因子的影响下，软骨细胞会激活蛋白水解酶（基质金属蛋白酶）的产生，从而引发胶原纤维和蛋白聚糖的退行性变化。此外，在骨关节炎的发病过程中，软骨细胞会过量产生环氧合酶-2。这种酶会触发前列腺素的产生，而前列腺素参与了炎症反应的启动。

骨关节炎形成的根本原因是创伤（最常见的因素）、发育不良（先天性疾病加上关节生物力学不足）和炎症病理（通常是自身免疫性疾病的结果）。

症狀 肩关节骨性关节炎

肩关节骨关节炎的症状包括疼痛、摩擦音和僵硬、畸形（关节体积增大）等基本体征。

主要临床症状是持续数日的疼痛。疼痛综合征是由滑膜变化、肌肉痉挛、炎症和关节囊拉伸引起的。疼痛的性质可能有所不同，但一个共同特征是疼痛在身体活动时加剧，在休息时减轻。

炎症症状表现为疼痛突然加剧，夜间休息时出现明显不适，晨僵和肩关节肿胀。疼痛易受天气、温度变化的影响。

捻发音是肩关节骨关节炎的另一个典型症状。其表现为主动活动时出现嘎吱作响、噼啪作响或嘎吱作响的感觉。捻发音是由于关节面对合不良、肩关节活动受限或关节软骨阻塞所致。

肩关节体积增大常由于关节周围组织增生性改变或肿胀所致，如继发性滑膜炎，可出现严重肿胀及局部发热。

患者就诊时最常见的第一个疼痛症状是疼痛。尽管疼痛通常先于肩关节不适出现，但很少有人及时注意到。最初的疼痛出现在体力活动时，静息时（尤其是在夜间休息的情况下）会消失。

左右肩关节骨关节炎伴有异质性疼痛。疼痛综合征通常与软骨直接损伤无关，因为软骨组织不含神经末梢。本例中的原因如下：

• 软骨下骨（炎症过程、微损伤、髓质高压）；
• 骨赘（骨膜神经末梢受到刺激）；
• 韧带装置（扭伤）；
• 关节的韧带肌腱部分与骨骼的附着部位（炎症反应）；
• 关节袋（炎症反应、扭伤）；
• 关节周围肌肉（痉挛）；
• 滑膜（炎症反应）。

肩部和肩峰锁骨关节的骨关节炎可表现为几种类型的疼痛：

• 日常体力活动引起的疼痛，在夜间休息时消失（该症状是由软骨和软骨下骨元素的缓冲减少引起的）；
• 夜间持续的钝痛（该症状是由于骨的软骨下松质部分静脉淤滞和骨内压力升高引起的）；
• 短暂、短暂的疼痛（持续时间为 15-20 分钟），在休息后出现并在运动活动期间消失（该症状与骨和软骨破坏元素覆盖的关节表面摩擦有关）；
• 持续疼痛（该症状由肌肉反射性痉挛和反应性滑膜炎的开始引起）。

階段

迄今为止，通常将该疾病的病程分为三个阶段。

• 一级肩关节骨关节炎不伴有关节组织任何明显的形态学改变。仅滑膜功能以及滋养软骨和半月板的滑液生化成分受损。由于这些变化，肩关节丧失了抵抗正常负荷的能力，出现超负荷，并伴有疼痛和炎症。
• 二度肩关节骨关节炎的特征是软骨和半月板开始出现破坏性病变。在骨侧，由于负荷作用，形成骨赘。
• 三度肩关节骨关节炎表现为支撑关节部位骨骼明显变形，导致肢体轴线改变。关节韧带缩短，肩关节出现病理性活动受限。如果同时出现关节囊僵硬，自然活动会受到严重限制，并出现挛缩。

形式

骨关节炎有两种基本类型：原发性（特发性）和继发性（即在其他病理背景下发展）。

• 而原发性骨关节炎又可分为局部性骨关节炎（同时受影响的关节少于三个）和全身性骨关节炎（受影响的关节组有三个或更多）。
• 继发性骨关节炎可以是：
  • 创伤后（由于肩部受伤）；
  • 先天性、后天性、地方性（如关节过度活动综合征）；
  • 代谢病理学的后果（褐黄病，戈谢病，血色素沉着症等）;
  • 内分泌病（肢端肥大症，甲状旁腺功能亢进，甲状腺功能减退，糖尿病）；
  • 由于钙沉积障碍（羟基磷灰石，焦磷酸钙）的结果；
  • 神经病（夏科氏病）的后果；
  • 由于其他病症（例如骨坏死）所致。

並發症和後果

肩关节骨关节炎发病缓慢，症状表现缓慢，起初不易察觉。起初，患者会感到轻微、短暂且位置不明的疼痛。疼痛在活动时往往会加剧。

部分患者首发症状为嘎吱作响、关节不适和暂时性僵硬。之后，症状会逐渐加重：即使在休息、天气变化等情况下，疼痛也会加剧。随着时间的推移，疼痛症状会变得更加明显，运动能力也会受到限制。肩膀开始从四面八方疼痛。

骨关节炎的加重期之后是短暂的缓解期，缓解期越来越短。剧烈疼痛导致患肢肌肉反射性痉挛，甚至可能形成肌肉挛缩。持续性嘎吱作响，关节畸形加重，并出现抽筋。

一段时间后，肩部会明显弯曲，运动功能几乎丧失，工作能力也会受到影响。严重的情况下，甚至会造成残疾。

診斷 肩关节骨性关节炎

骨关节炎的诊断通过典型的放射学图像来确认，其特征是关节间隙的特定不对称变窄，软骨下囊肿和边缘生长的存在，软骨下硬化，以及在晚期病例中骨骺变形。

实验室检查未发现任何肩关节骨关节炎的典型症状。但仍需进行实验室诊断：

• 为了将骨关节炎与其他类似病症区分开来（在骨关节炎中，一般血细胞计数没有炎症变化，没有类风湿因子，血清尿酸水平在正常范围内）；
• 在开始治疗之前，为了明确开具某些药物的可能禁忌症；
• 为了检测炎症过程（检查 COE 和 C 反应蛋白）。

滑液分析仅在滑膜炎时用于鉴别诊断。肩关节骨关节炎的滑液并不反映其炎症性特征：滑液通常清澈或略微浑浊，粘稠，白细胞浓度不超过2000/mm³。

仪器诊断首先以X光检查为代表，这是诊断肩关节骨关节炎最有效的方法。X光检查可显示关节间隙变窄、边缘骨赘形成以及软骨下硬化现象。有时可能需要进行多角度X光检查，例如，在手臂抬高或侧向伸展的状态下进行前后位和侧位X光检查。

计算机化磁共振成像（MRI）的使用频率较低。磁共振成像对于评估软骨状况至关重要，尤其是在病变早期，即放射学征象尚未发现，但疼痛症状已经出现的情况下。

关节镜检查被认为是诊断肩部骨关节炎最准确的方法。医生使用探针显微镜可以准确确定软骨损伤的程度：

• 在第一度中，软骨变软（用探针触摸）；
• 二度时，软骨表面可见细小裂纹和微损伤；
• 在第三度中，软骨元素下垂约2.5毫米；
• 在第四度中，软骨完全缺失并且骨组织不受保护。

鑑別診斷

肩关节骨关节炎的诊断通常并不困难。然而，医生应根据疾病继发性起源的理论可能性，对每种具体的临床情况进行分析。为此，建议将该疾病与以下病症区分开来：

• 创伤后滑膜炎；
• 强直性脊柱炎（Bechterew病）；
• 反应性关节炎；
• 风湿性多肌痛；
• 痛风，假痛风；
• 感染性关节炎；
• 银屑病关节炎；
• 类风湿关节炎;
• 副肿瘤，糖尿病关节病；
• 纤维肌痛。

治療 肩关节骨性关节炎

该疾病的治疗措施应与生活方式的改变、身体活动矫正和关节保护相结合。治疗的首要步骤是减轻疼痛、改善关节功能、预防肩关节畸形并防止残疾的发展。所制定的治疗措施应优化患者的生活质量，并防止软骨进一步破坏。[ 3 ]

治疗手段复杂，包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。药物治疗通常基于非甾体类抗炎药、糖皮质激素、B族维生素以及治疗性阻断剂的使用。物理治疗包括肌肉刺激、超声导入、冲击波和激光治疗以及臭氧疗法。此外，还包括运动疗法和手法治疗。

治疗性运动通常在疼痛缓解阶段进行：运动应轻柔，并逐渐增加负荷。随着肌肉力量的增强，肩关节骨关节炎的发作频率会降低。您可以从物理治疗专家那里获得一套合适的运动方案。

建议调整饮食，在饮食中加入含胶原蛋白的食物。例如瘦肉、明胶、海鲜、香蕉和干果。[ 4 ]

药物

肩关节骨关节炎的对症治疗，宜使用镇痛药、非甾体类抗炎药。必要时，可考虑使用阿片类镇痛药或关节内注射糖皮质激素。长效药物方面，优先考虑透明质酸、雷奈酸锶、吡拉西定、双醋瑞因、葡萄糖胺和硫酸软骨素类药物。

对乙酰氨基酚适用于疼痛程度轻度至中度、无炎症迹象的患者。每日3克的剂量可长期使用。过高剂量可能会引起消化系统和肾脏方面的副作用。对乙酰氨基酚不适用于肝病患者和酗酒者。	对乙酰氨基酚单次最大允许用量不得超过350毫克，每日连续用量不得超过3克。
非甾体类抗炎药仅适用于疼痛症状恶化期间。应使用最低有效剂量，因为大剂量和长期使用（超过3-5天）是出现消化系统副作用的风险因素。也可能产生剂量依赖性。建议同时服用非甾体类抗炎药和质子泵抑制剂，以保护胃肠道器官。	如果较安全的扑热息痛无效，或出现炎症迹象，则可开非甾体类抗炎药。剧烈疼痛也是使用此类药物的适应症，但应尽量减少有效剂量并缩短用药时间。例如：Orthofen 应整片服用，无需咀嚼，用水送服，最好在饭前服用，每日 100-150 毫克（如果可能，剂量可减少至每日 70-100 毫克）。
含非甾体类抗炎成分的软膏对肩关节骨关节炎具有充分的镇痛作用。其耐受性良好，但不应连续使用超过2周，因为药效会随着时间的推移而减弱。	肩关节骨关节炎软膏可用于缓解正在服用扑热息痛的患者，或无法口服非甾体类药物的患者。可选的软膏种类包括：1-2% 双氯芬酸（软膏、凝胶）、Diclac-gel、Artiflex、Ultrafastin 2.5% 凝胶、Dolgit 乳膏、Dicloseif forte、Fanigan Fast 凝胶、Nobi 凝胶、扶他林乳胶、Arthrokol、双氯芬、Valusal、Olfen 凝胶等。软膏或凝胶每日涂抹 3-4 次，涂抹于患肩部位。疗程取决于骨关节炎的性质和治疗效果（但连续用药时间不得超过 14 天）。
如果对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药无效（或存在开具最佳剂量这些药物的禁忌症），则可以短期开具阿片类镇痛药来缓解剧烈疼痛。	阿片类镇痛药曲马多在严重疼痛综合征的最初几天开具，每日50毫克，逐渐增加剂量至每日200-300毫克。Retard片剂每12小时服用100-200毫克。过量服用该药物可能导致所有中枢阿片类镇痛药的典型症状：呕吐、意识障碍、瞳孔缩小、抽搐、呼吸中枢抑制。
肩关节骨关节炎患者可通过关节内注射来减轻疼痛和炎症。糖皮质激素的药效持续时间通常为1-4周。	建议单次关节内注射甲基强的松龙40毫克或曲安奈德20-40毫克。同一肩关节每年注射次数不宜超过2-3次。
葡萄糖胺和硫酸软骨素具有中等镇痛作用，且安全性较高。有资料显示，它们可能具有结构修饰作用（抑制关节间隙变窄）。药物疗效持久，停药后数月仍可观察到。	对于肩关节骨关节炎，硫酸软骨素几乎总是长期服用的推荐剂量，每日两次，每次500毫克。葡萄糖胺的服用剂量为每日1500毫克，持续1-3个月。疗程可每年重复2-3次。
双醋瑞因可用于治疗原发性或继发性肩部骨关节炎。它可以减轻疼痛，并且疗效在停药后可持续数月。	双醋瑞因胶囊需整粒服用，无需咀嚼，餐后服用。每日用量为1粒胶囊（50毫克），服用频率为每12小时1次。疗程不少于4个月。该药物耐受性良好。
Piascledine 是一种以鳄梨和大豆的不皂化化合物为基础的制剂，用于长期减轻疼痛、改善肩关节功能和抑制骨关节炎进展。	吡斯克定每日服用300毫克，需长期服用。可能出现的副作用：腹泻、腹痛、嗳气并伴有脂肪味。由于该药含有大豆油，因此对大豆和花生制品过敏的患者不宜使用。
透明质酸类药物有助于减轻疼痛，使用效果可持续2个月至一年。	将透明质酸制剂注射至关节腔内。注射次数为3-5次，可每隔6-12个月重复注射。注射后，肩部区域可能会出现轻微肿胀，这是由于注射溶液体积较大造成的。肿胀会在1-2天内消退。
雷奈酸锶（Bivalos）有助于减轻疼痛、改善关节功能、刺激成骨作用。	口服：将一袋内容物倒入玻璃杯中，加入50毫升水，搅拌成悬浮液后饮用。每日最佳用量为2克雷奈酸锶，睡前服用。建议长期服用，遵医嘱。

物理治疗

肩关节骨关节炎可采用局部冷敷或热敷的方法，以达到镇痛的效果。

经皮神经电刺激可产生明显但短暂的镇痛效果。也可使用针灸。

同时，物理治疗的基础通常是冲击波疗法，它具有快速镇痛、消肿和抗炎的功效。根据肩关节骨关节炎的发病机制、伴随病变的出现情况、临床表现的特征和持续时间，每位患者都会被安排个性化的治疗方案。这种个性化的治疗方案有助于快速获得最持久的疗效：

• 缓解患者肩部疼痛、肿胀；
• 恢复运动音量；
• 防止骨关节炎及其并发症的进一步发展；
• 提高工作能力和生活质量。

冲击波疗法是利用聚焦的次声波振动，使其不受阻碍地穿过肌肉组织，并作用于“肌腱-肌肉”和“韧带-骨骼”区域的直接病理病灶。该疗法可以增加肩关节的血液循环，优化关节和关节周围组织的血液供应，激活组织自然修复和更新过程，促进钙沉积物的破坏和清除。

手术治疗

手术治疗可能包括关节内置假体，这可以减轻肩关节骨关节炎患者的疼痛，改善运动功能并提高生活质量。手术干预的效果持续时间约为10年，感染并发症的发生率和每年再次干预的需要率在0.2%至2%之间。45-74岁、体重低于70公斤的患者是植入关节内置假体的最佳人群。

对于伴有剧烈疼痛综合征的严重肩部骨关节炎患者，如果保守治疗无效，且关节功能明显受损（出现严重畸形、关节不稳定、出现挛缩和肌肉萎缩性改变），可建议手术治疗。[ 5 ]

肩关节骨关节炎的锻炼和体操

定期进行治疗性锻炼有助于增强肩部周围肌肉，改善肌腱韧带张力，并消除疼痛症状。此外，一套特殊的锻炼方法可以恢复关节功能，但必须长期每天进行。

先进行热身及肌肉放松，然后进行运动及伸展练习。每项练习10次，或直至疼痛感消失。

1. 抬起和放下肩膀，来回做圆周运动。
2. 放低患肢，使其放松并自由悬挂。前后左右摆动患肢。
3. 用另一只手握住患侧手臂的前臂，缓慢将其抬高至胸部高度，然后放低至起始位置。保持手臂与胸部齐平，向两侧进行画圈运动。
4. 双臂张开，握住一根体操棒。上下左右挥动体操棒。
5. 双臂伸直，握住一根体操棒，另一端放在地板上。弯曲和伸直手臂肘部，做圆周运动。
6. 围绕躯干旋转球，将其从左手移到右手，反之亦然。
7. 双手握住体操棒，置于身后，进行上下运动。
8. 仰卧，将双手举过头顶，十指交叉，然后放下。
9. 仰卧，双臂向身体两侧伸直，上下滑动。坐姿和站姿均可重复此练习。
10. 保持手臂弯曲，肘部紧贴躯干。手臂向两侧伸展，回到起始位置。
11. 仰卧，双手环绕前臂，做圆周运动。

肩关节骨关节炎的锻炼旨在减轻疼痛并保持运动功能。建议进行有助于增强相关肌肉群的锻炼。力量训练（等长、对抗）也有助于缓解疼痛症状。

在开始锻炼之前，有必要确保你没有物理治疗的禁忌症。这些禁忌症包括：

• 无法控制的心律失常，三度传导阻滞；
• 心电图上有“新鲜”的病理改变；
• 不稳定型心绞痛；
• 心肌病；
• 心脏缺陷；
• 未控制的动脉高血压。

肩关节骨关节炎的民间治疗

肩部骨关节炎需要综合治疗。因此，人们通常会在传统疗法的基础上加入民间疗法，以加快康复进程。

可以使用以下食谱：

• 将新鲜采摘的牛蒡叶冲洗并晾干，用绞肉机绞碎。将碎叶涂抹于患处关节上方的皮肤上，再盖上纱布绷带，过夜。此疗法可连续数晚重复，直至病情好转。
• 采集蕨叶，敷于患处，并用纱布绷带包扎。放置过夜。重复治疗数日。
• 敷上新鲜的艾叶或卷心菜叶敷料（尤其有助于消肿）。
• 干阿胶早上早餐前吃，每次1汤匙，喝200-300毫升水，长期服用。
• 将新鲜牛蒡叶放入沸水中浸泡，取出后与蜂蜜混合。将所得药液涂抹于患处肩关节，盖上纱布绷带，再系上羊毛围巾。放置过夜。此步骤可重复多次，直至病情稳定好转。

此外，建议用芥末粉或草药浸剂（薄荷、金盏花、圣约翰草、牛至）、托皮南布尔汤剂进行温水浴。

肩关节骨关节炎的饮食

饮食矫正可以作为治疗的补充，并有助于加速骨关节炎肩关节功能的恢复。饮食营养需要遵循以下规则：

• 饮食应尽可能多样化、全面和均衡。
• 每日盐摄入量应控制在5克以内。烟熏、罐装、腌制食品不包含在菜单中。
• 建议增加不含气的普通清水的消耗量，至少达到每天 2-2.5 升。
• 有必要在菜单中引入含有植物油和不饱和脂肪酸 omega-3 和 omega-6 的食物。
• 对骨关节炎特别有益的是冷肉、鱼汤、果冻、基塞尔。这些食物含有粘多糖，有助于改善软骨结构，刺激胶原蛋白的合成。

肩关节骨关节炎患者的首要任务是控制体重。定期安排“减重日”很有帮助。建议少量多次地进食。

推荐产品：

• 稀汤（最好是鱼汤或蔬菜汤）；
• 瘦肉、冷盘、下酒菜；
• 乳制品（开菲尔、ryazhenka、硬奶酪、白软干酪、天然酸奶）；
• 鱼（最好是海鱼）；
• 全麦面包、麸皮；
• 任何形式的蔬菜；
• 坚果、种子；
• 任何水果；
• 蜜饯、茶、柴火、小块食物、不含气的水。

您应该限制食用浓汤、肥肉和猪油、熏肉和方便食品、内脏和香肠、红肉、烘焙食品、酒精和浓咖啡、辛辣香料和调味品。

預防

任何负荷都应该适度，但负荷的存在是必要的：为了保持体重正常化，促进血液循环，增强肌肉力量。久坐的生活方式以及过度的体力活动都可能诱发肩关节骨关节炎。

无论在家还是在工作中都要小心谨慎，避免在工作或锻炼时关节负荷过重、受伤或手部位置不正确。

初学者第一次锻炼时应始终在教练或医生的监督下进行。

此外，有必要重新审视并调整饮食习惯。为了预防骨关节炎，建议从饮食中剔除红肉和动物脂肪。建议定期食用海鲜、乳制品、鱼类、香草、坚果、水果和蔬菜，以及明胶（果冻、冷盘等）。专家还建议增加每日液体摄入量，最多可达2-2.5升。

必须拒绝酒精饮料。

预防骨关节炎的其他建议包括：

• 保护肩关节免受体温过低的影响；
• 控制体重；
• 保持健康的生活方式，遵循休息和睡眠时间表，避免压力。

預測

肩关节骨关节炎通常病程较长，临床症状逐渐加重且不可逆。由于疾病进展缓慢，患者工作能力会长期存在。

严重的病理情况伴有关节的完全破坏：形成关节强直或具有非自然活动能力的新关节。

一般来说，肩关节骨关节炎会导致患者残疾。早期使用软骨保护剂通常可以改善患者的病情，这主要是因为疾病进展减缓。即使是全身性骨关节炎，不同剂型的药物也能提高治疗效果。