急性冠状动脉综合征

近年来，“急性冠状动脉综合征 (ACS)”一词已广为流传。急性冠状动脉综合征包括冠心病的急性变体：不稳定型心绞痛(UA) 和心肌梗死(MI)。由于不稳定型心绞痛和心肌梗死在临床上难以区分，因此在患者首次检查时，即记录心电图后，通常会确诊两种诊断之一。

急性冠状动脉综合征是一种初步诊断，有助于医生确定诊断和治疗措施的顺序和紧迫性。引入这一概念的主要目的是需要使用积极的治疗方法（溶栓治疗），直到最终诊断（是否存在大灶性心肌梗死）。

急性冠状动脉综合征特定类型的最终诊断始终基于回顾性。在第一种情况下，很可能发展为伴有Q波的心肌梗死；在第二种情况下，则更有可能发展为不稳定型心绞痛或不伴有Q波的心肌梗死。将急性冠状动脉综合征细分为两种类型，主要是为了及早启动针对性治疗措施：伴有ST段抬高的急性冠状动脉综合征需要溶栓治疗；而伴有ST段抬高的急性冠状动脉综合征则无需溶栓治疗。需要注意的是，在患者体格检查过程中，可能会发现“非缺血性”疾病，例如肺栓塞、心肌炎、主动脉夹层、神经循环性肌张力障碍，甚至心脏外病变，例如急腹症。

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什么原因导致急性冠状动脉综合征？

急性冠状动脉综合征的直接原因是急性心肌缺血，其发生是由于心肌供氧量与需氧量之间的差异所致。这种差异的形态学基础通常是冠状动脉粥样硬化病变，表现为动脉粥样硬化斑块破裂或分裂、血栓形成以及冠状动脉血小板聚集增加。

冠状动脉粥样硬化斑块表面缺损部位的血栓形成是所有类型急性冠状动脉综合征的形态学基础。

急性缺血性心脏病的进展主要取决于冠状动脉血栓性狭窄的程度、持续时间及其相关结构。因此，在不稳定型心绞痛阶段，血栓主要由血小板组成，呈“白色”。在心肌梗死阶段，血栓主要由纤维蛋白组成，呈“红色”。

动脉高血压、心动过速、高热、甲状腺功能亢进、中毒、贫血等情况导致心脏对氧气的需求增加，而氧气供应减少，从而可能诱发或加重现有的心肌缺血。

冠状动脉灌注急剧下降的主要原因是冠状动脉痉挛、在冠状动脉狭窄硬化和粥样硬化斑块损伤背景下的血栓形成、内膜剥离和斑块内出血。心肌细胞由有氧代谢转为无氧代谢。无氧代谢产物积聚，激活脊髓C7-Th4节段的外周痛觉感受器。疼痛综合征发生，引发儿茶酚胺释放。心动过速发生，左心室舒张期充盈时间缩短，心肌需氧量增加，最终加重心肌缺血。

冠状循环的进一步恶化与心肌收缩功能的局部受损和左心室扩张有关。

心肌缺血发生后约4-6小时，在受累血管的供血区附近会形成心肌坏死区。在此之前，只要冠状动脉血流恢复，心肌细胞就有可能恢复活力。

急性冠状动脉综合征是如何发生的？

急性冠状动脉综合征始于“易损”斑块的炎症和破裂。在炎症过程中，可观察到巨噬细胞、单核细胞和T淋巴细胞的激活，炎症细胞因子的产生以及蛋白水解酶的分泌。这一过程反映在急性冠状动脉综合征中急性期炎症标志物（急性期反应物）水平的升高，例如C反应蛋白、淀粉样蛋白A和白细胞介素-6。结果，斑块囊膜受损，随后破裂。急性冠状动脉综合征的发病机制可以用以下变化顺序来表示：

• “易损”斑块发炎
• 斑块破裂
• 血小板活化
• 血管收缩
• 血栓形成

这些因素相互作用，逐渐增加，可导致心肌梗塞或死亡。

在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征中，会形成一个非闭塞性的“白色”血栓，主要由血小板组成。该“白色”血栓可导致较小心肌血管的微栓塞，并形成小的坏死灶（“微梗死”）。在伴有ST段抬高的急性冠状动脉综合征中，该“白色”血栓会形成一个闭塞性的“红色”血栓，主要由纤维蛋白组成。冠状动脉血栓性闭塞会导致透壁性心肌梗死。

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急性冠状动脉综合征如何表现？

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无ST段抬高的急性冠状动脉综合征

不稳定性心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死的性质十分相似，主要区别在于非ST段抬高型心肌梗死的缺血程度和持续时间足以引起心肌坏死。

通常，在没有 ST 段抬高的心肌梗死中，冠状动脉存在非闭塞性血栓形成，并且由于冠状动脉血栓的颗粒和破裂的动脉粥样硬化斑块中的物质栓塞小心肌血管而导致坏死。

患有心脏肌钙蛋白升高的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（即非 ST 段抬高型心肌梗死患者）的患者预后较差（并发症风险较高），需要更积极的治疗和监测。

心电图图像的特征是急性心肌缺血的征象，但无ST段抬高。通常，ST段抬高表现为短暂性或持续性压低，T波倒置、平滑化或伪正常化。心电图上出现T波的情况极为罕见。在某些情况下，心电图可能保持正常。

区分无 ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛的主要标志是血液中心肌坏死标志物水平的升高。

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急性冠状动脉综合征伴ST段抬高

符合以下情况的患者可诊断为 ST 段抬高型心肌梗死：

• 心绞痛发作或其类似症状；
• 持续性 ST 段抬高；
• 或心电图上新出现或推测新出现的左束支传导阻滞（发作后 6 小时内）；
• 心肌坏死生物标志物水平升高（肌钙蛋白测试阳性）。

诊断时最重要的体征是：持续性ST段抬高（至少20分钟）和心肌坏死生物标志物水平升高。此类临床表现、心电图和实验室数据表明患者患有急性完全性冠状动脉血栓性闭塞。最常见的情况是，当疾病以ST段抬高的心肌梗死开始，随后会形成Q波。

根据心电图图像及仪器检查结果，心肌梗死可分为大灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死。

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急性冠状动脉综合征的诊断

当信息不足以最终判断心肌是否存在坏死灶时，即可诊断为急性冠状动脉综合征。在发病后的最初几小时和几天内，这是一种可行的、合理的诊断。

当信息充足时，即可做出“心肌梗死”和“不稳定型心绞痛”的诊断。有时，在初步检查中即可做出诊断，此时心电图和实验室检查数据使我们能够确定是否存在坏死灶。更常见的情况是，鉴别这些疾病的可能性在之后才出现，之后才会使用“心肌梗死”和各种“不稳定型心绞痛”的概念来做出最终诊断。

急性冠状动脉综合征的早期诊断标准是心绞痛发作的临床症状和心电图数据，应在首次就诊后10分钟内进行。随后，根据心电图图像，将所有患者分为两组：

• 急性冠状动脉综合征ST段抬高患者；
• 无ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者。该分类决定了进一步的治疗策略。

需要注意的是，即使患者出现疑似急性冠脉综合征的症状，心电图检查结果正常，也不能排除该病的可能性。还应考虑到，年轻患者（25-40岁）和老年患者（> 75岁）以及糖尿病患者，即使没有典型的心绞痛症状，也可能出现急性冠脉综合征的表现。

最终诊断通常是回顾性地做出的。在疾病发展的初期，几乎不可能预测缺血性心脏病最终会如何恶化——心绞痛稳定、心肌梗死、猝死。

诊断特定ACS变体的唯一方法是心电图记录。如果检测到ST段抬高，80%-90%的病例随后会发展为Q波心肌梗死。非持续性ST段抬高的患者可出现ST段压低、T波倒置、T波假性正常化或无心电图改变（此外，约10%的非持续性ST段抬高ACS患者会出现短暂性ST段抬高发作）。ST段压低的患者30天内发生Q波心肌梗死或死亡的概率平均约为12%，T波倒置的患者约为5%，无心电图改变的患者为1%至5%。

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Q波心肌梗死

伴有Q波的心肌梗死可通过心电图（出现Q波）进行诊断。为了诊断不伴有Q波的心肌梗死，需要检测血液中的心肌坏死标志物。首选方法是测定心肌肌钙蛋白T或I的水平。其次是测定肌酸磷酸激酶MB组分（MB CK）的质量或活性。心肌梗死的征兆是肌钙蛋白T水平超过0.1 μg/l（肌钙蛋白I超过0.4 μg/l）或MB CK升高2倍或更多。在血液肌钙蛋白水平升高的患者（“肌钙蛋白阳性”患者）中，约30%的患者MB CK处于正常范围内。因此，与使用MB CK相比，通过测定肌钙蛋白可以诊断出更多心肌梗死患者。值得注意的是，在非缺血性心肌损伤中也可以观察到肌钙蛋白的升高，例如在肺栓塞、心肌炎、心力衰竭和慢性肾衰竭中。

为了合理实施治疗措施，建议评估每位ACS患者的并发症（心肌梗死或死亡）风险。风险水平的评估基于临床、心电图、生化指标以及治疗反应。

高危的主要临床症状是复发性心肌缺血、低血压、心力衰竭和严重的室性心律失常。

心电图：低风险 - 如果心电图正常、不变或变化很小（T 波压低、T 波倒置深度小于 1 毫米）；中等风险 - 如果 ST 段压低小于 1 毫米或负 T 波超过 1 毫米（最多 5 毫米）；高风险 - 如果出现暂时性 ST 段抬高、ST 段压低超过 1 毫米或深负 T 波。

肌钙蛋白T水平：低于0.01 μg/L - 低风险；0.01-0.1 μg/L - 中等风险；高于0.1 μg/L - 高风险。

高风险特征的存在表明需要采取侵入性治疗策略。

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非Q波心肌梗死

非Q波心肌梗死的诊断标准是心肌坏死标志物水平升高：肌钙蛋白和/或CPK MB 同工酶。

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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗

出现急性冠状动脉综合征的征兆，即需要入住重症监护病房。患者入院诊断为“伴ST段抬高的急性冠状动脉综合征”或“不伴ST段抬高的急性冠状动脉综合征”），并在治疗期间进行其他检查后，确诊为急性冠状动脉综合征的变体：不稳定型心绞痛或心肌梗死。伴ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者需要接受溶栓治疗。急性冠状动脉综合征的治疗重点是降低心肌梗死和死亡的风险。

为了预防心肌梗塞，医生开了乙酰水杨酸（阿司匹林）和肝素。

服用75-325毫克阿司匹林是预防心肌梗死的主要手段。一旦怀疑患有急性冠脉综合征（ACS），就需要服用阿司匹林（非肠溶衣的普通阿司匹林）。阿司匹林的首次剂量（负荷剂量）为325毫克或500毫克。咀嚼阿司匹林后用水送服。阿司匹林的药效在20分钟内开始。之后，每日服用75-100毫克阿司匹林。

肝素钠5000U静脉注射，先喷射流，再在凝血指标监测下滴注。也可皮下注射低分子肝素钠代替常规肝素钠。

阿司匹林是治疗不稳定型心绞痛的主要药物。研究表明，使用阿司匹林可将心肌梗死的发生率降低50%！如果存在阿司匹林的禁忌症，可以使用氯吡格雷。然而，氯吡格雷的缺点是其起效缓慢（2-3天内），因此与阿司匹林不同，它不适用于治疗急性不稳定型心绞痛。在一定程度上，可以通过使用300毫克氯吡格雷的负荷剂量，然后每天75毫克来弥补这一缺点。更有效的方法是联合使用阿司匹林和氯吡格雷。

除阿司匹林、氯吡格雷和肝素外，血小板受体拮抗剂（糖蛋白IIb/IIIa血小板受体阻滞剂）也用于治疗不稳定型心绞痛：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。血小板受体拮抗剂的适应症包括难治性缺血和/或冠状动脉血管成形术。已证实，这些药物对肌钙蛋白检测结果呈阳性（“肌钙蛋白阳性”）的患者（即心肌梗死但无Q波的患者）最有效。

抗心绞痛治疗

出现疼痛症状且无明显低血压时，可舌下含服硝酸甘油。若硝酸甘油疗效不佳，可静脉注射吗啡或其他麻醉性镇痛药。

治疗非ST段抬高型ACS疼痛的主要药物是没有内在拟交感神经活性的β受体阻滞剂——需要紧急将心率降至每分钟50-60次（β受体阻滞剂是ACS治疗的“基石”）。治疗始于例如静脉注射普萘洛尔5-10毫克，然后口服160-320毫克/天，美托洛尔100-200毫克/天，阿替洛尔100毫克/天。如果有β受体阻滞剂的禁忌症，则使用维拉帕米、地尔硫卓、可达龙（静脉和口服）。如果持续性疼痛综合征，则使用硝酸甘油静脉滴注（不稳定型心绞痛第一天的“保护伞”）。平均给药速度为200微克/分钟。收缩压不应低于100毫米汞柱（标准差），心率不应超过每分钟100次。可以替代硝酸甘油输注，使用硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯制剂，例如，每1-2小时舌下含服10-20毫克硝酸山梨酯。病情好转后，可转为口服（最多每3-4小时40-80毫克），或使用长效硝酸盐。需要强调的是，硝酸盐应仅根据适应症开具处方，例如，即使使用β受体阻滞剂，心绞痛或无痛性缺血仍持续存在，或存在β受体阻滞剂禁忌症。

当硝酸盐和β受体阻滞剂联合用药疗效不佳、存在β受体阻滞剂使用禁忌症或血管痉挛性心绞痛时，可使用钙拮抗剂。常用的钙拮抗剂包括维拉帕米、地尔硫卓或二氢吡啶类钙拮抗剂的长效剂型，例如氨氯地平。

不建议使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。

所有患者均受益于镇静剂，例如地西泮（Relanium），每天 3-4 次，每次 1 片。

在转运 ACS 患者的过程中，急诊医生必须缓解疼痛，注射阿司匹林、肝素（静脉注射普通肝素或皮下注射低分子量肝素）和β受体阻滞剂。

大多数患者（约80%）可在数小时内停止复发性心绞痛。如果2天内病情仍未稳定，建议进行冠状动脉造影检查，以评估手术治疗的可能性。许多研究者认为，对于不稳定型心绞痛患者，即使药物治疗效果良好，在病情稳定后也建议进行冠状动脉造影检查，以确定预后并明确进一步的治疗策略。

因此，非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗药物包括：阿司匹林（+氯吡格雷）+肝素+β受体阻滞剂。对于难治性或复发性心肌缺血，可使用硝酸甘油和血小板受体阻滞剂。这就是所谓的“保守治疗策略”。如果可以进行侵入性干预，建议高危患者采用“侵入性治疗策略”，即早期进行冠状动脉造影，然后进行血运重建：冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥手术。除常规治疗外，计划接受血运重建的患者还需服用血小板受体阻滞剂。

病情稳定24小时后，改为口服药物（急性冠状动脉综合征患者治疗的“非强化阶段”）。

除了对所有急性冠状动脉综合征患者开具抗血小板、抗血栓和抗心绞痛药物外，在没有禁忌症的情况下，建议开具他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂。

值得关注的是，一些报告指出，感染性病原体，尤其是肺炎衣原体，在急性冠状动脉综合征的发生发展中可能发挥了作用。两项研究指出，使用大环内酯类抗生素（阿奇霉素和罗西霉素）治疗可降低死亡率和心肌梗死的发病率。

风险评估是一个持续的过程。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征且低风险或中等风险的患者，建议在病情稳定两天后进行运动测试。高风险指标包括无法达到超过6.5 MET（约100 W）的负荷水平，且心电图显示心肌缺血。

对于ST段抬高的急性冠状动脉综合征，可通过溶栓治疗、经皮血管成形术或冠状动脉搭桥术进行治疗，以尽快恢复患处管腔和心肌灌注。

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