虹膜睫状体炎

虹膜睫状体炎是眼球前葡萄膜（包括虹膜和睫状体）的炎症。该病属于葡萄膜炎的一种，葡萄膜炎是一种以眼球中层（葡萄膜）发炎为特征的疾病，也称为前葡萄膜炎。

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流行病學

虹膜睫状体炎的流行病学研究涉及这种炎症性眼病的发病率、分布及危险因素。具体数据可能因地理区域、种族和年龄组而异。

患病率和频率

• 虹膜睫状体炎是最常见的葡萄膜炎，约占发达国家葡萄膜炎病例的50-60%。
• 这种情况可以发生在任何年龄，但最常见于年轻人和中年人。

地理和民族特征

• 包括虹膜睫状体炎在内的葡萄膜炎的患病率和类型在世界各地可能有所不同。例如，感染性葡萄膜炎在发展中国家更为常见。
• 某些类型的葡萄膜炎，例如与 HLA-B27 相关的葡萄膜炎，在白种人中更为常见。

性别和年龄

• 虹膜睫状体炎可发生在任何性别，但一些研究表明，根据疾病的亚型，女性或男性的发病率略高。
• 首次发现虹膜睫状体炎的患者年龄通常在 20 至 50 岁之间，但该疾病也可发生在儿童和老年人身上。

原因 虹膜睫状体炎

根据病因病机特点，分为感染性、感染-过敏性、过敏性非感染性、自身免疫性以及在身体其他病理状态下发展，包括代谢紊乱。

感染性过敏性虹膜睫状体炎发生在机体对内部细菌感染或细菌毒素慢性致敏的背景下。感染性过敏性虹膜睫状体炎最常发生于患有肥胖、糖尿病、肝肾功能不全以及植物性血管性肌张力障碍等代谢紊乱的患者。

输血、注射血清和接种疫苗后，药物和食物过敏可能会发生过敏性非感染性虹膜睫状体炎。

自身免疫性炎症是在身体系统性疾病的背景下发展起来的：风湿病、类风湿性关节炎、儿童慢性多关节炎（斯蒂尔病）等。

虹膜睫状体炎可表现为复杂的综合征性病理症状：眼口生殖器白塞氏病、眼尿道滑膜炎赖特氏病、神经性皮膜炎沃格特-小柳-原田病等。

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風險因素

虹膜睫状体炎的危险因素包括外源性因素和内源性因素。主要因素如下：

内源性因素：

1. 遗传倾向：某些遗传标记，例如 HLA-B27，与葡萄膜炎（包括虹膜睫状体炎）有关。
2. 自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、结节病等全身性炎症性疾病会增加罹患虹膜睫状体炎的风险。
3. 免疫功能低下状态：免疫功能低下的患者或接受免疫抑制治疗的患者可能更容易患上虹膜睫状体炎。

外生因素：

1. 感染：细菌、病毒、真菌和寄生虫感染可导致虹膜睫状体炎的发展。
2. 眼睛受伤：眼睛受伤或手术会损伤葡萄膜并引起炎症。
3. 毒性作用：某些化学物质或药物会导致眼睛内部发炎。

系统性疾病：

白塞氏病、牛皮癣、溃疡性结肠炎和克罗恩氏病等疾病也可能增加罹患虹膜睫状体炎的风险。

其他因素：

• 年龄：虹膜睫状体炎可发生在任何年龄，但某些类型，例如与风湿病相关的类型，在青年和中年人中更为常见。
• 性别因素：一些研究表明，具有某些基因型的男性可能更容易患虹膜睫状体炎。
• 种族和民族因素：某些形式的葡萄膜炎在某些种族和民族群体中更为常见。

风险管理包括详细的病史、寻找相关的全身性疾病、定期监测健康状况以及对发现的任何相关全身性疾病及时开始治疗。

發病

血管前部的炎症过程可始于虹膜（虹膜炎）或睫状体（睫状体炎）。由于这些部位拥有共同的血液供应和神经支配，疾病会从虹膜转移到睫状体，反之亦然，从而发展为虹膜睫状体炎。

虹膜和睫状体的上述结构特征解释了眼前节炎症性疾病的高发性。这些疾病的性质各异：细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性。

葡萄膜血管密集、管网宽阔，血流缓慢，几乎是微生物、毒素和免疫复合物的化粪池。体内任何感染都可能引发虹膜睫状体炎。病毒和真菌感染是最常见的炎症过程。炎症的病因通常是牙齿、扁桃体、鼻窦、胆囊等部位的局部感染。

在外源性影响中，虹膜睫状体炎的发生原因可能是挫伤、烧伤、损伤，这些因素常常伴有感染。

根据炎症的临床表现，可分为浆液性、渗出性、纤维素性、化脓性和出血性虹膜睫状体炎；根据病程性质，可分为急性和慢性；根据形态学特征，可分为局灶性（肉芽肿性）和弥漫性（非肉芽肿性）炎症。局灶性炎症是血源性转移性感染的特征。

肉芽肿性虹膜睫状体炎主要炎症灶的形态学特征为大量白细胞，并可见单核吞噬细胞、上皮样细胞、巨细胞及坏死区。从该病灶中可分离出致病菌群。

感染性过敏性和毒性过敏性虹膜睫状体炎表现为弥漫性炎症。在这种情况下，眼部原发病变可能位于血管外，例如视网膜或视神经，病变随后蔓延至血管前部。在原发性毒性过敏性血管病变中，病变通常不具有真正的炎性肉芽肿的特征，而是突然发生，并迅速发展为高能性炎症。

主要表现为微循环障碍，血管壁形成纤维素样肿胀。在高能反应灶中可观察到虹膜和睫状体水肿，纤维素性渗出，浆细胞淋巴样或多核细胞浸润。

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症狀 虹膜睫状体炎

虹膜睫状体炎，又称前葡萄膜炎，是一种影响虹膜和睫状体的眼部炎症性疾病。症状可能因炎症的严重程度和持续时间而异，但通常包括以下几点：

1. 眼睛疼痛：最早的症状之一可能是眼睛内或眼睛周围疼痛，看光时疼痛可能会加剧。
2. 眼睛发红：由于血管扩张而发生，尤其是在靠近虹膜的区域。
3. 畏光：由于刺激和炎症，对光的敏感度增加是一种常见症状。
4. 视力下降：视力可能会变得模糊或间歇性模糊。
5. 眼睛中的飞蚊症或“斑点”：炎症会导致玻璃体中出现小颗粒，从而产生飞蚊症的效果。
6. 眼睛肿胀（眼球结膜水肿）：眼睛虹膜周围可能出现肿胀，改变其颜色或质地。
7. 瞳孔收缩：瞳孔可能比正常情况小，对光线的反应更慢。
8. 眼睑肿胀：可能会出现眼睑轻微肿胀。
9. 流泪：由于刺激和疼痛，眼睛可能会产生过多的泪水。
10. 眼睛不适：感觉眼睛有异物、发痒或灼热。
11. 眼前房内的炎症细胞聚集，用特殊设备检查时可以看到。

这些症状可能逐渐出现，也可能突然出现，轻则轻微不适，重则剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量。如果出现此类症状，应立即联系眼科医生进行诊断和治疗。

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階段

根据病程的持续时间和严重程度，虹膜睫状体炎可分为以下几个阶段：

1. 急性期：

   • 炎症发生迅速，并伴有剧烈疼痛、发红、畏光和视力下降等强烈症状。
   • 眼前房内可能会形成“前体细胞”和蛋白质沉积物（虚线）。

2. 亚急性期：

   • 症状会减轻，疼痛和发红可能会减少。
   • 肿胀和炎症仍然存在，但程度较轻。

3. 慢性期：

   • 慢性虹膜睫状体炎发展缓慢，有时没有明显的疼痛和发红症状。
   • 由于持续的炎症，视力可能会逐渐恶化，并出现并发症。

4. 缓解：

   • 虹膜睫状体炎症状消失的时期。
   • 当炎症完全消失时，缓解可以是完全的；当症状减轻到最低限度时，缓解可以是部分的。

形式

虹膜睫状体炎可根据炎症的性质分为以下几种类型：

• 肉芽肿性虹膜睫状体炎：

  • 其特征是形成颗粒并且通常病程更为严重。
  • 可能与结节病或结核病等全身性疾病有关。

• 非肉芽肿性虹膜睫状体炎：

  • 炎症过程不太明显，炎症细胞较少，无肉芽肿。
  • 其病程通常较轻，可能与类风湿性关节炎或幼年特发性关节炎等自身免疫性疾病有关。

重要的是要考虑到虹膜睫状体炎也可以根据病因（感染性、非感染性）、患病率（前部、中间部、后部、弥漫性）和其他特征进行分类，这会影响治疗和预后的选择。

其他形式的虹膜睫状体炎

虹膜睫状体炎的主要形式有：

1. 前葡萄膜炎（虹膜炎）：这是最常见的葡萄膜炎形式，炎症仅限于葡萄膜的前部，主要是虹膜。
2. 中间葡萄膜炎（睫状体炎）：睫状体的炎症。
3. 全葡萄膜炎：炎症影响葡萄膜的所有部分，包括虹膜、睫状体和脉络膜本身。
4. 后葡萄膜炎：葡萄膜后部（主要是脉络膜）的炎症不太常见，并且由于存在包括视网膜脱离在内的并发症风险而被认为是一种更严重的疾病。

虹膜睫状体炎也分为

急性虹膜睫状体炎是眼前葡萄膜的炎症，包括虹膜（虹膜睫状体炎）和睫状体（睫状体炎）。该病可能突然发生，并伴有一系列症状，包括眼痛、眼红、视力下降、畏光（畏光），有时还会出现瞳孔缩小（瞳孔缩小）。

亚急性虹膜睫状体炎是眼部虹膜和睫状体的中度炎症。它不像急性虹膜睫状体炎那样急性或进展迅速，但仍会引起严重不适，需要医疗干预。症状可能发展得更慢，强度也可能更低，但仍可能出现眼酸痛、发红、流泪、畏光和暂时性视力下降。

慢性虹膜睫状体炎是一种长期、周期性复发的眼前节炎症，包括虹膜和睫状体。该病可持续数月甚至数年，有时会出现加重和缓解期。与急性虹膜睫状体炎不同，慢性虹膜睫状体炎的症状可能不太明显，通常只有在出现晚期并发症或眼部病变后才被诊断出来。

浆液性虹膜睫状体炎是眼前节的一种炎症，主要累及眼球血管膜，无明显的细胞渗出。在这种情况下，形成的渗出液主要为蛋白质（血清），因此得名“浆液性”。

这种形式的虹膜睫状体炎可能与结节病、白塞氏病或系统性红斑狼疮等全身性疾病有关，或作为孤立的眼部疾病出现。

渗出性虹膜睫状体炎是一种葡萄膜炎，其特征是眼前节发生炎症，并伴有含有蛋白质和细胞成分的渗出液的释放。这种虹膜睫状体炎的特征是炎症细胞更明显地浸润到眼前房和玻璃体中。

渗出性虹膜睫状体炎可能是感染过程、免疫反应的结果，或与类风湿性关节炎、克罗恩氏病等全身性疾病有关，也可能是特发性的（原因不明）。

化脓性虹膜睫状体炎是一种严重的炎症性眼病，其特征是脓液渗入眼前房，这通常提示存在严重的感染。该病可由多种病原体引起，包括细菌、真菌或寄生虫。

纤维蛋白性虹膜睫状体炎是眼前节的一种炎症性疾病，其中形成纤维蛋白 - 一种参与血液凝固过程和炎症反应的蛋白质。

在纤维蛋白性虹膜睫状体炎中，纤维蛋白丝或网络在眼前房中形成，可通过裂隙灯观察到。

强直性脊柱炎（别希捷雷夫病）相关的虹膜睫状体炎是这种全身性疾病最常见的关节外表现之一。强直性脊柱炎是一种主要影响脊柱和骶髂关节的慢性炎症性风湿性疾病。

别希捷雷夫病的虹膜睫状体炎的特征：约25％～30％的别希捷雷夫病患者会出现虹膜睫状体炎。

• 炎症通常是单侧的，并且可能在双眼之间交替发生。
• 病程通常以突然加重和恶化为特征。

• 强直性脊柱炎的诊断是根据临床症状、实验室数据（例如 HLA-B27）和影像学检查结果（MRI、X 射线）来确诊的。

强直性脊柱炎患者应定期进行眼科检查，以确保及早发现和治疗虹膜睫状体炎，并密切遵循医生的建议进行疾病的一般治疗，以减少并发症的风险。

病毒性虹膜睫状体炎是由病毒感染引起的虹膜（虹膜炎）和睫状体（睫状体炎）的炎症。最常见的病因包括单纯疱疹病毒 (HSV)、导致水痘和带状疱疹的水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 以及巨细胞病毒 (CMV)。

疱疹性虹膜睫状体炎是由疱疹病毒感染引起的眼前节炎症，最常见的是单纯疱疹病毒 (HSV) 或水痘-带状疱疹病毒 (VZV)。这些病毒可能引起原发性感染，也可能在潜伏期后恢复活跃，导致炎症复发。

细菌性虹膜睫状体炎是由细菌感染引起的虹膜（虹膜炎）和睫状体（睫状体炎）的炎症。与病毒性虹膜睫状体炎相比，细菌性虹膜睫状体炎较为罕见，通常由细菌从外界环境进入眼睛或从身体其他感染部位经血流播散引起。

结核性虹膜睫状体炎是肺外结核病的一种表现，由结核分枝杆菌（导致结核病的细菌）引起眼部结构（包括虹膜和睫状体）的炎症。这种类型的虹膜睫状体炎可发生于活动性结核病患者以及潜伏性感染患者。

梅毒性虹膜睫状体炎是由梅毒螺旋体引起的眼部炎症性疾病，该细菌是梅毒的病原体。虹膜睫状体炎可发生于梅毒的任何阶段，但最常发生在二期和三期梅毒期间。

类风湿性虹膜睫状体炎，也称为类风湿性关节炎(RA)相关葡萄膜炎，是这种结缔组织疾病的严重并发症之一。在类风湿性关节炎中，虹膜睫状体炎可能是自身免疫性炎症的结果。

过敏性虹膜睫状体炎是由过敏反应引起的眼部虹膜和睫状体的炎症。这是一种罕见疾病，因为大多数眼部过敏反应都表现为结膜炎。然而，过敏性虹膜睫状体炎的炎症可能更为严重，需要特殊治疗。

自身免疫性虹膜睫状体炎是一种涉及虹膜和睫状体的葡萄膜炎，常与系统性自身免疫性疾病相关。在这些情况下，免疫系统会错误地攻击眼部组织，从而导致炎症。

外伤后虹膜睫状体炎是指眼部受伤后发生的虹膜和睫状体的炎症。眼部损伤可能是穿透性损伤，也可能是非穿透性损伤，包括眼部撞击、穿透性伤口、烧伤或手术。

福克斯异色性虹膜睫状体炎是一种慢性、通常是单侧的炎症性眼病，其特征是虹膜变色（异色症）、角膜内皮沉积，并经常发生白内障和继发性青光眼。

复发性虹膜睫状体炎是指眼睛虹膜和睫状体的反复炎症。这类炎症发作可由多种原因引起，包括自身免疫性疾病、感染或损伤，并且复发间隔时间可能不一。

• 急性发红、疼痛、畏光和视力下降的时期与缓解期交替出现。
• 复发期间，眼前房中可能会出现沉淀物和细胞元素。

确定虹膜睫状体炎的形式对于诊断、治疗和预后有重要意义。

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並發症和後果

虹膜睫状体炎的后果：

• 完全恢复良好（角膜和视觉功能的正常特性恢复）；
• 角膜轻度变色，角膜色素沉积，晶状体混浊，瞳孔边界部分萎缩，瞳孔变形，玻璃体破坏；
• 复杂性白内障；继发性葡萄膜炎
• 眼球萎缩；
• 视网膜脱离；
• 角膜混浊（如果发生角膜炎）。

后三种并发症会导致视力急剧下降，甚至失明。

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診斷 虹膜睫状体炎

虹膜睫状体炎的诊断需要临床评估，可能需要一些诊断程序：

1. 病史：识别以前的创伤、感染、相关全身性疾病或葡萄膜炎病史很重要。
2. 眼科检查：

• 裂隙灯：详细检查眼前节，检测前房内的炎症细胞（细胞和黄体）以及其他炎症迹象，例如后粘连（虹膜粘连到晶状体）。
• 眼压测量：测量眼压，在葡萄膜炎时眼压可能偏低或偏高。
• 眼底检查：评估眼后节，包括视网膜和视神经。

3. 实验室检查：虽然大多数虹膜睫状体炎病例为特发性，但排除全身性感染性疾病和自身免疫性疾病也很重要。可能包括：

• 全血细胞计数（CBC）
• 类风湿因子、ANA 和 HLA-B27 抗体分析
• 传染病检测（如结核病、梅毒、艾滋病毒）
• 通过尿液分析来评估系统性血管炎。

4. 图片：

• 光学相干断层扫描 (OCT)：可用于研究视网膜结构和检测黄斑水肿。
• 荧光素血管造影（FA）：有助于评估视网膜和脉络膜血管的状况。
• 眼部超声波检查：如果怀疑视网膜脱离或观察到视网膜中层混浊，则评估后节。

5. 免疫学检查：检测自身免疫性疾病。
6. 与其他专家进行会诊：例如，如果怀疑患有全身性疾病，可以咨询风湿病专家。

在收集所有必要的信息后，医生会对虹膜睫状体炎做出诊断并开出适当的治疗方案，其中可能包括局部或全身性类固醇、免疫抑制疗法以及必要时控制眼压的药物。

鑑別診斷

虹膜睫状体炎的鉴别诊断需要考虑其他可能与眼前节炎症症状相似的疾病和病症。以下是其中一些：

结膜炎：

• 特征是结膜发红和刺激。
• 通常伴有瘙痒和分泌物，但没有虹膜睫状体炎特有的疼痛和畏光。

青光眼：

• 急性闭角症发作可能类似于虹膜睫状体炎的症状，包括眼睛发红、疼痛和视力下降。
• 特征是眼压急剧升高。

角膜炎：

• 角膜发炎可能伴有发红、流泪和疼痛。
• 通常由感染或受伤引起。

眼内炎：

• 眼睛内部结构的严重感染性病变。
• 该病会伴随剧烈疼痛、视力明显下降以及眼内经常可见脓性分泌物。

巩膜外层炎和巩膜炎：

• 巩膜外层或巩膜发炎会导致发红和疼痛。
• 它与虹膜睫状体炎的区别在于炎症的位置以及通常更浅的发红。

干眼症：

• 可能会导致眼睛发红、灼热和异物感。
• 不伴有前房细胞浸润。

眼部损伤：

• 眼睛受伤可能导致类似虹膜睫状体炎的炎症反应。
• 详细了解病史以识别可能的创伤非常重要。

莱伯氏黑蒙：

• 一种导致视力丧失的罕见遗传性疾病。
• 通常不伴有炎症，但如果年轻人突然出现视力丧失，则必须排除这种可能性。

系统性疾病：

• 一些全身性疾病，如类风湿性关节炎、结节病、系统性红斑狼疮等，均可表现为葡萄膜炎。
• 需要进行详细的医学检查才能排除这些情况。

为了获得准确的诊断，进行全面的眼科和全身临床检查至关重要，有时还需要咨询高度专业的专家。在某些情况下，可能需要进行实验室和仪器检查以排除全身性疾病。

治療 虹膜睫状体炎

虹膜睫状体炎（虹膜和睫状体的炎症）的治疗取决于病因、严重程度和症状。以下是虹膜睫状体炎的一般治疗方法：

抗炎药物：

• 皮质类固醇（类固醇抗炎药）是标准治疗方法。其给药方式包括滴眼液、眼周注射或全身用药（口服或注射）。
• 非甾体抗炎药（NSAID）也用于减轻炎症和疼痛。

扩张瞳孔的药物（散瞳剂和睫状肌麻痹剂）：

• 阿托品或西泊拉明等药物可用于扩张瞳孔。这有助于缓解疼痛、防止粘连（后粘连）并稳定虹膜的血流。

抗生素或抗病毒药物：

• 如果虹膜睫状体炎是由感染引起的，可以开适当的抗生素或抗病毒药物。

免疫抑制剂和免疫调节剂：

• 对于因自身免疫原因引起的肠易激综合征，如类风湿性关节炎或强直性脊柱炎，可以开具抑制免疫系统的药物。

基础疾病的治疗：

• 如果虹膜睫状体炎是继发于另一种全身性疾病，那么治疗潜在问题就很重要。

激光治疗或手术：

• 如果出现粘连或眼压升高等并发症，可能需要进行激光治疗或手术。

务必记住，自行用药治疗虹膜睫状体炎可能存在危险，任何治疗都应在眼科医生的严格监督下进行。虹膜睫状体炎患者应定期就诊眼科医生，监测病情，并根据治疗反应调整治疗方案。

預防

虹膜睫状体炎的预防涉及多个方面，因为该病可由多种原因和情况引起。以下是一些预防措施：

及时治疗传染病：

• 有效治疗可导致虹膜睫状体炎的感染，如疱疹、梅毒、结核病等。

控制全身炎症性疾病：

• 管理和监测类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结节病等可引起葡萄膜炎的慢性炎症疾病。

眼睛防护：

• 在危险条件下工作或运动时，请佩戴安全眼镜，以防止眼睛受伤。

定期体检：

• 定期拜访眼科医生，以便尽早发现和治疗任何眼部疾病。

健康的生活方式：

• 保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适度运动和避免吸烟，可能有助于降低患慢性炎症的风险。

压力管理：

• 压力管理技术在某些情况下可能会有所帮助，因为压力会导致身体发炎。

避免紫外线辐射：

• 戴太阳镜保护眼睛免受紫外线的伤害，紫外线可能会导致葡萄膜炎。

高危人群的预防性治疗：

• 在某些情况下，当患者处于高风险时，可能会开预防药物。

疫苗接种：

• 适当的疫苗接种可以预防一些可能导致虹膜睫状体炎的感染。

个人卫生：

• 保持良好的手部卫生并避免揉眼睛有助于防止引起炎症的感染传播。

重要的是要明白，即使采取了所有预防措施，虹膜睫状体炎仍有可能发展，尤其是在其作为全身炎症过程的一部分时。在这种情况下，早期发现和治疗对于预防并发症和保护视力至关重要。

預測

虹膜睫状体炎（又称前葡萄膜炎）的预后取决于多种因素，包括病因、治疗的及时性、并发症的存在以及患者的整体健康状况。许多情况下，虹膜睫状体炎可以通过药物成功控制，从而避免严重的视力丧失或发展为慢性炎症。

影响预后的因素

1. 病因：感染引起的虹膜睫状体炎在充分的抗菌治疗下预后良好。全身炎症性疾病相关的葡萄膜炎病程可能更为复杂，需要更积极的长期治疗。
2. 治疗的及时性和充分性：快速启动治疗可提高获得良好疗效的几率，并降低并发症的风险。慢性病例和治疗延迟会导致预后恶化。
3. 并发症的存在：青光眼、白内障或黄斑水肿等并发症的发展可能会使视力预后恶化。
4. 一般健康状况：糖尿病或免疫功能低下等合并症可能会使葡萄膜炎的治疗复杂化并使结果恶化。

预测可能如下

• 有利：轻微的急性虹膜睫状体炎病例，特别是如果及时开始治疗，通常预后良好，视力可以完全恢复。
• 注意：中度病例可能需要长期治疗，但也可能完全康复。
• 不利：严重病例，尤其是复杂或慢性病例，可能导致不可逆转的视力丧失或视力障碍。

改善预后的措施

• 定期监测：眼科医生的定期监测将有助于及时发现和调整治疗（如有必要）。
• 遵照医生的指示：仔细遵照医生的所有指示并服用所有处方药物非常重要。
• 改变生活方式：健康的生活方式，包括正确饮食和不吸烟，可以帮助减少体内的炎症。
• 压力管理：压力会使炎症状况恶化，因此学习有效的压力管理技巧非常重要。

一般来说，慢性虹膜睫状体炎需要长期甚至终生的监测和治疗。

参考

1. “葡萄膜炎：基础与临床实践”

   • 作者：Robert B. Nussenblatt 和 Scott M. Whitcup
   • 年份：2010年第四版

2. “临床眼科：系统方法”

   • 作者：Jack J. Kanski

3. 《马萨诸塞州眼耳医院眼科学图解手册》

   • 作者：Peter K. Kaiser、Neil J. Friedman

4. “眼科”

   • 作者：Myron Yanoff、Jay S. Duker

5. 沃恩和阿斯伯里眼科

   • 作者：Paul Riordan-Eva、Emmett T. Cunningham