内斜视：病因、诊断和治疗

内斜视是一种斜视，患者一只或两只眼睛朝向鼻部。它可以是持续性或间歇性，在近处或远处凝视时发生，可以是单侧或交替性。重要提示：内斜视是对斜视变化的描述，而非确诊：它由多种机制引起，包括屈光不正、调节-会聚耦合增强、第六对眼麻痹、年龄相关的肌肉“阻滞”韧带变化、急性获得性失禁等等。[1]

其临床意义很简单：越早恢复双视轴并使其对齐，获得正常立体视觉的机会就越大，弱视的风险也越低。对于患有原发性（婴儿型）内斜视的婴儿，早期手术（出生后几个月内）的益处已得到证实——它可以改善立体视觉的皮质机制。[2]

在儿童时期，有些病例完全或部分地可以用调节机制来解释：远视导致聚焦过度疲劳，而相关的会聚作用又将眼球向内拉。这时，完全散瞳验光的眼镜（有时还会搭配高AC/A比值的双光眼镜）就派上用场了。[3]

成人的情况有所不同：年龄相关性远距离内斜视（“眼球下垂综合征”的一种变体）、长期内斜视的失代偿、第六神经麻痹以及急性后天性斜视（通常发生在高屏幕负荷的近视人群中）。这些类型的斜视需要精准的诊断和针对性的治疗策略——从棱镜到手术。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在 ICD-10-CM 中，内斜视被归类于 H50.0“内斜视”区块，其中包含眼型、类型（单眼/交替性）和“A/B 型”的详细说明。对于美国账户，基本的“H50.0”并非概要编码；而是使用更具体的子级别（例如，H50.00 - “未指定的内斜视”，H50.011 - “单眼右眼”等）。[5]

在 ICD-11 医学诊断手册 (MMS) 中，内斜视的编码为 9C80.0“内斜视”，并归入“非麻痹性斜视 (9C80)”类别。ICD-11 系统支持事后协调——配套代码添加了详细信息（例如患侧、持续时间、病因、相关疾病），这在登记和科学报告中非常有用。[6]

表 1. 内斜视的 ICD 代码

系统	代码	姓名/备注
ICD-10 修订版	H50.0x	内斜视 - 带有分支的“标题”；为帐户选择子级别。[7]
ICD-10 修订版	H50.00	“未特指的内斜视”（未特指的内斜视）。[8]
ICD-10 修订版	H50.011 / 012	单眼内斜视（右/左眼）。[9]
ICD-11 彩信	9C80.0	内斜视（非麻痹性斜视）。[10]
ICD-11 彩信	9C80	“非麻痹性斜视”部分包含不同的亚型。[11]

流行病学

儿童斜视的患病率通常约为 2-5%；内斜视的患病率在不同人群和年龄段之间存在显著差异。元综述和大规模人群研究表明，斜视的总体患病率约为 1.9-3.5%，在白人群体中，内斜视比外斜视更常见，而外斜视在一些亚裔和西班牙裔群体中更为常见。[12]

丹麦一项基于人群的研究发现，成人斜视患病率为1.1%，内斜视患病率为0.8%（XT:ET比率=1:2.7）。丹麦儿科队列研究显示，7岁前斜视的总体累积发病率为2.56%。这些数据有助于调整筛查预期。[13]

在儿童眼科诊所，内斜视仍然非常常见：例如，在一个登记处，内斜视约占所有儿童斜视病例的63%。在婴儿中，婴儿型（原发性）内斜视较为常见，发病早于12个月龄。[14]

成人“流行病学”正在发生变化：年龄相关性远距离内斜视（ARDE/SES）的比例正在上升，这种疾病会导致患者出现远距离复视；在一些样本中，它是 60 岁以上人群复视的主要原因之一。[15]

原因

主要病因包括：调节性斜视（屈光性和高 AC/A）、婴儿性斜视（特发性斜视）、急性后天性斜视（常见于高“屏幕”负荷和长时间近距离工作的近视患者）、伴有单眼视力下降的感觉性内斜视、麻痹性斜视（六度麻痹）、限制性斜视（Duhain 斜视），以及成人的年龄相关性斜视（SES/ARDE）和旧有内斜视的失代偿。[16]

调节性内斜视——屈光性（通常为远视）、部分调节性内斜视和“高AC/A”（近距离视力损失更大）。这类患者首选治疗方案是佩戴完全睫状肌麻痹的眼镜，有时也使用双光镜；如果存在残余房角，则可使用棱镜或手术矫正。[17]

婴儿内斜视通常在6-12个月大时出现，通常角度较大，并伴有“交叉注视”。早期手术对于恢复感官发育至关重要。[18]

急性后天性斜视 (AACE) 是指突然发生的持续性内斜视，并在充分的眼球运动时出现复视；近年来，它与过度近距离工作/使用电子设备（常见于近视患者）有关，但在“异型性”病例中必须排除神经系统疾病。[19]

表2. 内斜视的常见原因——快速备忘单

团体	年龄/背景	钥匙	基本策略
包容性	2-8岁儿童	远视，高 AC/A	完全散瞳矫正±双光眼镜；如有残留，可进行棱镜/手术。[20]
婴儿	<12个月	大角度，“交叉固定”	早期手术（BMR衰退）。[21]
美国教育协会	青少年/成人	突发复视、屏幕疲劳	屈光眼镜、眼部卫生、棱镜/肉毒杆菌毒素/手术；神经影像学检查以发现“危险信号”。[22]
ARDE/SES	60岁以上	远距离复视，LR-SR环路的年龄相关变化	小角度棱镜，有症状病例可进行手术。[23]

风险因素

对于调节性内斜视，包括远视、斜视/弱视家族史、屈光参差、早产/围产期病变。这些因素通过调节超负荷和融合储备薄弱发挥作用。[24]

2023-2025 年系列研究证明，近视和高强度近距离工作/屏幕时间（尤其是在晚上）对 AACE 的影响显著；与此同时，越来越多的证据表明长期屏幕时间与近视风险有关，而近视本身会“改变”融合平衡。[25]

对于 ARDE/SES 患者，韧带肌肉“拉力”会因年龄增长而退化（LR-SR 带变弱，外直肌下移），常伴有“上沟”和腱膜性上睑下垂。[26]

单侧视力损害（角膜瘢痕、白内障、黄斑病变）更易导致感性内斜视。成人患者还应考虑血管性神经病变（视神经麻痹）和长期隐斜视失代偿。[27]

表 3. 哪些因素会增加风险以及如何应对

风险	如何影响
儿童远视/屈光参差	早期检查，根据 PPP 完成睫状肌麻痹矫正。[28]
屏幕时间过长（AACE/近视）	限制连续会话，“20-20-20”，更多街道；纠正屈光。[29]
与年龄相关的环路变化（ARDE/SES）	对于小角度的角膜炎，早期使用棱镜治疗；对于严重症状，则进行手术治疗。[30]
视觉感觉不对称	治疗视力丧失的病因+预防弱视（PEDIG）。[31]

发病

调节性内斜视的诱因是远视：为了看得清楚，儿童会进行调节；与之“关联”的会聚则导致会聚性偏斜。较高的AC/A比值会增强近距离会聚，有时需要佩戴双光眼镜。[32]

婴儿内斜视是一种非屈光性、大角度、早发病且存在继发现象（例如头部倾斜、V型眼球突出、后天性垂直偏差）的风险。早期恢复运动神经排列有助于双眼皮层神经模式的形成。[33]

AACE被认为是由于长时间“近视负荷”（尤其是在近视患者中）导致融合和发散平衡发生改变所致，有时还伴有“发散不足”的因素。在一小部分病例中，AACE会掩盖神经系统发现，因此需要遵循“红旗”规则。[34]

ARDE/SES 与外直肌“下垂”和 LR-SR 韧带断裂有关，这会导致牵引矢量偏移，并导致内斜视，且内斜视的幅度随距离增加而增大。MRI 检查可证实 LR 的下移和伸长。[35]

症状

在儿童中，父母会注意到眼睛出现“会聚”，最常见于疲劳或近距离视物时。幼儿可能没有复视（抑制）的症状，但患弱视的风险很高。患有AACE的学龄儿童和青少年会在远处突然出现复视、疲劳和头痛。[36]

患有ARDE的成年人会出现复视，通常伴有轻微的垂直运动和轻度眼球旋转；视神经麻痹患者会出现外展受限和“不协同”的情况。感性内斜视会导致持续性眼球倾斜，并伴有融合不良。[37]

既往病史很重要：发病时间、变异性、距离依赖性、疲劳程度、屏幕负荷、损伤/神经系统症状。明确眼镜、隐形眼镜和棱镜耐受性。[38]

表4. 主要临床场景“画像”

设想	特点	提示测试
包容性	近距离时消失，戴眼镜时改善	睫状肌完全麻痹；AC/A 较高 - 近视时双焦点。[39]
婴儿	大稳定角<12个月	眼睑检查/Krimsky；早期手术计划。[40]
美国教育协会	突发性复视，伴随性	如果存在“危险信号”，请澄清——MRI/CT。[41]
ARDE/SES	60岁以上，远距离复视，常有“上沟”	小角度棱镜检查；MRI 检查（如有指征）。[42]

分类、形式和阶段

实际上，按发病年龄（婴儿型；儿童期调节性/部分调节性；获得性非调节性）、按机制（调节性、感觉性、麻痹性、限制性、AACE、ARDE/SES）和按距离依赖性（会聚峰度、发散不足）进行划分是很方便的。[43]

度数取决于主注视位置的棱镜屈光度 (Δ) 测量值：小角度（最大 10-12Δ），中角度（12-25Δ），大角度（>25-30Δ）。最终的治疗策略可能有所不同：是使用棱镜还是手术。[44]

AACE 是获得性共同性内斜视的一种亚型，发病急，眼球运动功能正常；ARDE/SES 是年龄相关性亚型，远视时内斜视加重。这两个术语涵盖了不同的机制，因此也对应着不同的解决方案。[45]

表 5. 内斜视的主要形式：如何区分以及需要做哪些准备

形式	远距离 vs 近距离	眼球活动能力	第一步
包容性	近距离时通常更多	满的	睫状肌麻痹眼镜±双光眼镜，控制弱视。[46]
婴儿	大角度无处不在	满的	早期立体视觉手术。[47]
美国教育协会	往往更远	满的	眼镜/棱镜；如果出现旗状物 - MRI；如果持续存在 - BTA/手术。[48]
ARDE/SES	远>近	满的	小角度棱镜；如有症状，可进行手术。[49]

并发症和后果

儿童期的主要风险是弱视和立体视觉。根据PEDIG（眼科综合研究组）的数据，弱视可以通过石膏填塞或阿托品成功治疗（对于中度弱视，效果相当），但治疗过程需要数月甚至数年，而且开始得越晚，治疗就越困难。[50]

在青少年/成年人中，可能会出现持续性复视、视疲劳、驾驶/工作受限以及生活质量下降。患有SES/ARDE的患者，小角度视力可以通过佩戴棱镜“忍受”多年，但如果视力恶化，则需要手术治疗。[51]

麻痹性内斜视 (VI) 患者可能出现内直肌继发性挛缩和“固定”性斜视，这会使运动功能恢复变得复杂。感性内斜视会使抑制持续存在，并扰乱双眼整合功能。[52]

何时就医

如果出现突发性复视（尤其是成人）、头痛、恶心、神经系统体征、瞳孔不对称或急性视力障碍，则需要紧急就诊眼科医生/神经科医生。这些都是“危险信号”，需要排除神经系统疾病的诊断。[53]

对于儿童——如果出现持续性的“斜视”，或者出生后3-4个月仍未消失的斜视，或者怀疑患有弱视（请依次闭上双眼，观察儿童的反应），则必须进行筛查和早期散瞳验光。[54]

突然出现远距离复视的青少年/年轻人，尤其是“屏幕”负荷较大的近视患者，也是去看眼科医生的“快速”途径：有些病例是 AACE，有些可能隐藏神经系统疾病。[55]

表 6. 内斜视的危险信号

符号	可能的原因	行动
成人突发持续性复视	AACE，六度轻瘫，神经病学	紧急：检查、视野、眼底；MRI/CT 检查异形性。[56]
复视+神经症状	ICP、肿瘤/中风	神经影像学/神经病学家。[57]
婴儿早期永久性“跨越”	婴儿内斜视	早期手术的途径。[58]
视力下降/弱视	弱视	根据PEDIG开始治疗。[59]

诊断

步骤1. 基础眼科检查。单眼视力、立体视觉、瞳孔、色觉、裂隙灯/眼底检查。婴儿：Hirschberg/Krimsky 法；儿童/成人：交替棱镜遮盖试验 (APCT)，用于近视和远视；这是测量棱镜屈光度 (Δ) 的金标准。[60]

第二步：完成睫状肌麻痹验光。这是调节性内斜视的关键。PPP 强调，如果内斜视对初始验光无反应或术后复发，则需再次进行睫状肌麻痹。AC/A（梯度/加德纳）比值有助于决定是否佩戴双光镜。[61]

步骤3：感觉和运动评估。立体视觉测试（Randot/Titmus）、融合储备、倒置/牵引、寻找相关的垂直分量、V/A模式。棱镜适应性测试（PAT）可显示部分患者的“真实”角度，有助于在手术规划过程中减少矫正不足。[62]

步骤4：按指征进行仪器影像学检查。对于典型的儿童共济失调类型，无需进行神经影像学检查。对于AACE，决策基于风险：神经系统症状、较大的远侧角、复发病程和高龄均支持MRI检查。对于ARDE/SES，MRI可以确认外直肌移位。[63]

表 7. 开什么药以及何时开药

情况	强制性测试	何时添加可视化
疑似宽松	APCT 近/远、睫状肌麻痹	很少需要
婴儿	APCT/Krimsky，年龄特异性立体测试	不常规
美国教育协会	APCT，睫状肌麻痹，视野/底部	MRI 检查标志/异形性，大距离角度。[64]
ARDE/SES	APCT 远/近视、棱镜检查	如有指征，可进行 MRI 确认 SES。[65]

鉴别诊断

我们区分调节性屈光不正和非调节性屈光不正：前者有明显的远视，戴眼镜后可以改善；后者戴眼镜后仅轻微改变屈光度。较高的AC/A比值会导致近视时屈光度较大，需要佩戴双光镜。[66]

AACE 与 ARDE/SES 对比：AACE 更常与年轻人/近视、突发性复视有关，远距离时角度通常较大，触发因素是电子设备/近距离工作；ARDE 与 60 岁以上人群有关，与年龄相关的外部体征有关，对棱镜的反应较慢，角度较小。[67]

麻痹性内斜视 (VI) 的特征是无法协同运动和外展受限；需要进行神经评估并采用不同的手术几何形状（例如垂直肌移位等）。感光性内斜视是在单侧视力丧失的背景下发展而来的——我们会治疗潜在病因+弱视。[68]

表 8. 快速鉴别诊断

符号	更有可能
大超加和眼镜效应	包容性
突发性复视、电子产品、近视	美国教育协会
60+，远>近，“上沟”	ARDE/SES
绑架限制、不服从	六型麻痹症

治疗

光学和“第一层”。所有儿童均接受完全睫状肌麻痹矫正。对于调节性内斜视，这通常可以使眼睛完全对准；对于较高的AC/A比值，可加配双光镜以获得近视。如果残留高达10-15Δ的“尾部”，棱镜（包括菲涅尔棱镜）有助于保持舒适度；它们也用于术前棱镜适应。定期监测和复发时重复睫状肌麻痹矫正是PPP的要求。[69]

弱视：让眼睛拥有平等的机会。根据PEDIG和PPP的研究，对于儿童中度弱视，每天使用两小时眼药水或周末使用阿托品治疗的效果相当；7至12岁的儿童也可能获得显著疗效。Bangerter滤光片和现代双眼分视方法可作为辅助治疗，但随机试验尚未证明其优于传统方法。关键在于早期干预和家庭凝聚力。[70]

婴儿内斜视：时间-视觉。运动神经排列恢复得越早（通常是双侧内直肌后退），获得立体视觉和正常视觉皮层反应的机会就越大。目前的研究支持在持续性斜视（不要与出生后几周内出现的间歇性斜视混淆）出现后6个月内进行手术。手术后，可以分阶段矫正垂直分量/间接现象。[71]

调节性与部分调节性：循序渐进的方法。首先，佩戴眼镜；如果角度仍然大于15°（部分AET），我们讨论棱镜或手术矫正（通常是内直肌后退±基于“棱镜适应”的完整角度的剂量）。高AC/A是双光镜的适用领域；一些研究发现双光镜在立体视觉方面并不优于其他，但它们确实可以减轻近视症状。具体决定取决于个人。[72]

AACE：快速稳定，然后矫正。我们首先进行屈光光学检查、近距离卫生（例如，角膜裂隙、远视）和棱镜检查；对于持续性房角，可采用肉毒杆菌毒素治疗（MR）作为微创治疗，或手术治疗。最近的研究表明，肉毒杆菌毒素治疗和手术均对AACE有效：肉毒杆菌毒素治疗（BTA）可使感觉功能恢复更早，而手术可使运动功能恢复更稳定；对于小房角，肉毒杆菌毒素治疗（BTX）尤其有效。[73]

肉毒杆菌毒素治疗：在适当的情况下。对于儿童水平性眼睑缩窄，肉毒杆菌毒素在多种情况下（小/中角度、手术禁忌症、AACE）可作为手术干预的替代方案。然而，其效果不稳定，可能出现上睑下垂/过度矫正，而对于较大的眼睑，手术更为可靠；系统综述和2023-2025年的队列研究准确地描绘了这种情况。[74]

成人ARDE/SES：初始治疗建议棱镜，根据症状进行手术。对于小角度和“工作性”复视，将棱镜集成到眼镜中效果良好。如果角度增大或出现不适，建议考虑相关的垂直运动，进行内直肌短时间后退或外直肌强化。MRI 确诊的 SES 有助于向患者解释问题的性质。[75]

麻痹性内斜视（VI）。亚急性期：使用棱镜、绷带、内直肌BTA（眼底血管紧张素转换酶抑制剂），以及针对病因的治疗（微血管病、神经感染后）。持续性麻痹：垂直直肌移位至外侧（Hummelsheim手术/肌腱分离手术等）± 内直肌后退；成人患者通常使用可调节缝线。我们遵循成人斜视的PPP方案。[76]

术前棱镜适应。对于某些患者（尤其是部分调节性/后天性内斜视患者），菲涅耳棱镜可在术前“显露”全角；在此角度下进行手术可降低矫正不足的风险。多项研究表明，“PAT→手术”方案相比“立即手术”具有更好的感觉效果和更低的复发率。[77]

康复和监测。干预后，我们会监测远/近视角、立体视觉和融合储备；对于儿童，我们会持续进行弱视治疗，直至达到稳定状态。棱镜可能仍是一种“微调”程序。对于AACE，我们会明确讨论近视卫生和屏幕模式，这本身就能减少部分患者的近视角。[78]

表 9. “谁在乎什么”：按主要形式分类的策略摘要

形式	第一行	升级
包容性	完全睫状肌麻痹矫正±双焦点	棱镜→余数>15Δ。[79]
婴儿	-	早期手术（BMR衰退）。[80]
美国教育协会	眼镜、近视卫生用品、棱镜	BTA 或手术（取决于角度/年龄/需求）。[81]
ARDE/SES	棱镜	针对症状/角度生长进行手术。[82]
六型麻痹症	保守党/BTA	转置操作 + 可调接缝。[83]

预防

对于儿童来说，早期视力和屈光筛查至关重要，尤其是在有家族病史的情况下。矫正远视可以减轻调节负担，降低调节性内斜视/弱视的风险。[84]

对于学龄儿童来说，保持良好的近眼卫生包括每20分钟休息一次、保持足够的距离、提供良好的照明以及增加户外活动时间（这也有助于控制近视）。这些措施可以减少与AACE相关的因素。[85]

对于成年人，建议定期检查，尤其是在出现复视的情况下。对于ARDE/SES，早期使用小棱镜可以减轻症状，并可能延迟手术。[86]

预报

对于调节型弱视，如果光学系统良好且弱视得到控制，预后良好。对于部分调节型弱视和后天性共同型弱视，如果及时手术，预后良好；棱镜矫正可提高获得最佳运动感觉功能的机会。[87]

婴儿内斜视对时间敏感：早期手术可获得更好的立体视觉和更有利的皮质反应；延迟手术会使感觉结果恶化。[88]

在 AACE 和 ARDE/SES 中，大多数患者通过棱镜/手术恢复舒适的视力；选择取决于角度、活动要求和相关因素（近视、垂直分量、神经清晰度）。[89]

常问问题

婴儿内斜视是否总是需要紧急手术？
不。新生儿可能会出现不同程度的短期斜视。然而，持续性婴儿内斜视是需要尽早矫正立体视觉的原因之一。[90]

眼镜真的能“治愈”斜视吗？
是的，如果是调节性斜视：完全睫状肌麻痹矫正通常可以完全矫正斜视。双光眼镜有助于矫正高AC/A比；其余情况则需要棱镜/手术治疗。[91]

儿童急性“交叉”事件是否总是需要进行MRI检查？
这需要根据具体情况决定。对于典型的无神经系统症状的AACE，人们的看法有所不同；然而，对于存在危险信号（神经体征、大距离角、复发、高龄）的AACE，则需要进行MRI检查。[92]

用肉毒杆菌代替手术是一个值得考虑的选择吗？
在某些情况下是的（例如AACE、小/中角度、手术禁忌症）。但对于较大角度的矫正，手术可以提供更稳定的运动效果。[93]

弱视填塞疗法还是阿托品疗法——哪种更好？
两种方法都有效；具体选择取决于年龄、严重程度以及家庭的便利程度。通常，患者一开始每天填塞2小时，或者“周末”服用阿托品。[94]

表 10. 病史和检查：不要忘记什么

堵塞	询问/检查什么
既往病史	发病/突然、距离依赖、屏幕时间、眼镜/镜片、受伤、神经系统症状
检查	APCT 远/近、睫状肌麻痹、立体声、融合储备、诱导/版本、垂直分量

表 11. 棱镜的语用学

情况	解决方案
残余≤10-12Δ，明显复视	棱镜（包括菲涅耳）
手术前	棱镜适配“全角度”
ARDE/SES 小角度	眼镜中的永久棱镜

表 12. 何时操作（一般原则）

情况	方法
婴儿持续性内斜视	早期（发病后数月内），基础代谢率衰退。[95]
佩戴眼镜时，部分调节，剩余调节>15Δ	MR衰退（±棱镜适应角度）。[96]
中/高角度 AACE	BTA 或手术（个体化）。[97]
有症状的 ARDE/SES，不耐受棱镜	MR短暂衰退/LR增强。[98]

表 13. 弱视（PEDIG/PPP - 本质）

程度	第一行	替代品/补充剂
中等（20/40-20/80）	每天 2 小时的扩张或“周末”使用阿托品	Bangerter 滤镜，双眼游戏（尚未超越经典游戏）。[99]