化脓性扁桃体炎：何时需要使用抗生素

“化脓性扁桃体炎”是细菌性扁桃体炎的俗称，最常见的病原体是A组链球菌。扁桃体上的斑块本身并不能证明是细菌感染，因为病毒感染也会出现类似的症状。只有在确诊或高度怀疑是链球菌感染的情况下才需要使用抗生素；否则，抗生素疗效甚微，反而会加剧细菌的损害和耐药性。[1]

关键原则：如果出现明显的病毒感染症状，则无需进行病毒检测，也不建议使用抗生素。这些症状包括咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑、结膜炎和口腔溃疡。如果没有病毒感染症状，且临床检查无法可靠地区分病毒感染和细菌感染，则需要进行快速抗原检测或咽拭子培养。[2]

快速检测或培养结果呈阳性可确诊链球菌性咽喉炎，然后会开具抗生素处方。对于快速检测结果呈阴性的儿童，建议进行培养，因为他们患急性风湿热的风险较高；对于成人，通常不需要进行二次培养。[3]

抗生素可以缩短症状持续时间，降低感染性，并减少化脓性并发症的发生率。但其绝对疗效有限，因此对于病情较轻且链球菌感染概率较低的患者，应采取观察等待和对症治疗的策略。[4]

需要特别注意的是：无症状链球菌携带者通常不需要治疗，因为并发症的风险极低，而且根除的益处尚未得到证实。例外情况很少见，需要根据具体情况而定。[5]

表1. 何时真正需要抗生素

情况	该怎么办
病毒感染迹象很明显	无需进行任何检查或使用抗生素，只需对症治疗即可。
没有病毒感染迹象	进行快速检测或培养
检测结果呈阳性	开始使用抗生素。
孩子的快速检测结果为阴性。	取样进行培养，如果确诊则进行治疗。
无症状携带者	通常不治疗
[6]

诊断：从临床量表到确诊试验

临床评分，例如 Centor 或 FeverPAIN 评分，用于初步评估风险。低分建议仅进行自我护理；中等分建议“暂缓用药”并进行观察；高分建议进行检查并讨论立即治疗方案。这可以减少不必要的抗生素治疗。[7]

实验室确诊的“金标准”是咽拭子培养。快速抗原检测特异性高，但敏感性不一。儿童若快速检测结果为阴性，则需进行培养；成人通常快速检测即可。[8]

在实验室确诊后或在高度怀疑链球菌感染的严重病例中，无需等待培养结果即可开始抗生素治疗。如果确诊，应尽快开始治疗，理想情况下应在最初几天内开始，但如果在症状出现后 9 天内开始治疗，则可以预防急性风湿热。[9]

反复发作需要排除携带病原体和其他病原体，包括葡萄球菌、厌氧菌以及C组和G组链球菌。这些病例的治疗策略各不相同，需要根据具体情况选择。[10]

表2. 中枢和发热疼痛量表：实践指南

符号	中心点	发烧疼痛点
过去24小时内发烧	1	1
没有咳嗽	1	-
扁桃体斑块或严重充血	1	1
颈前淋巴结疼痛	1	-
症状在不到3天内迅速发展	-	1
扁桃体严重发炎	-	1
脓性斑块	-	1
没有流鼻涕或咳嗽	-	1
解决方案	低分——自助；中等——观察和测试；高分——测试和可能的启动	相同的原则
[11]

一线治疗：青霉素或阿莫西林，10天疗程

对于确诊的儿童和成人链球菌性咽喉炎，首选药物是苯氧甲基青霉素或阿莫西林。经典疗程为10天，这样可以提高病原体的清除率并降低并发症的风险。A组链球菌对青霉素类药物仍然敏感。[12]

一种便捷的替代方案是：每日一次服用阿莫西林，剂量为 50 mg/kg，最大剂量不超过 1000 mg，疗程 10 天；或者每日两次，每次 25 mg/kg，每次最大剂量不超过 500 mg。这种方案更容易坚持，尤其适用于儿科患者。[13]

在门诊治疗中，可以单次注射苄星青霉素：体重低于 27 公斤的儿童，单次注射 60 万单位；体重 27 公斤或以上的儿童，单次注射 120 万单位。这种方法适用于依从性差或难以监测给药的情况。[14]

患者通常在开始服用合适的抗生素后 12-24 小时内不再具有传染性，且无发热症状。一旦满足这些条件，即可重返学校和工作岗位。[15]

如果在症状出现后 9 天之后才开始治疗，则对急性风湿热风险的影响会降低，因此告知患者就诊和检查的时间非常重要。[16]

表3. 儿童和成人的一线治疗

准备	剂量和持续时间
苯氧甲基青霉素	儿童：每次250毫克，每日2-3次，疗程10天。成人：每次250毫克，每日4次；或每次500毫克，每日2次，疗程10天。
阿莫西林	每日一次，每次 50 mg/kg，连续服用 10 天，每日最大剂量 1000 mg。或者每日两次，每次 25 mg/kg，连续服用 10 天，每次最大剂量 500 mg。
苄星青霉素	重量低于 27 公斤，一次性交付 60 万件；重量 27 公斤及以上，一次性交付 120 万件。
[17]

如果您对青霉素过敏：应该用什么替代，以及需要注意什么

对于无过敏反应的青霉素不耐受病例，可使用第一代口服头孢菌素，如头孢氨苄或头孢羟氨苄，疗程为10天。对于过敏反应病例，应避免使用头孢菌素，而改用克林霉素或大环内酯类抗生素。[18]

克林霉素对A组链球菌有效，但可引起腹泻，且需严格控制剂量和疗程。大环内酯类药物使用方便，但链球菌对阿奇霉素和克拉霉素的耐药性因地区和时间而异，降低了疗效的可预测性。[19]

A组链球菌尚未发现对青霉素的耐药性，因此，在没有过敏反应的情况下，这些药物仍然是最佳选择。这是选择初始治疗方案时的一个重要细节。[20]

表4. 过敏症的替代治疗方案

情况	方案
无过敏性休克的过敏	头孢氨苄 20 mg/kg，每日两次，疗程 10 天，每次最大剂量 500 mg。或头孢羟氨苄 30 mg/kg，每日一次，疗程 10 天，每次最大剂量 1 g。
对β-内酰胺类抗生素的真正过敏反应	克林霉素，每次7毫克/公斤体重，每日三次，疗程10天，每次最大剂量300毫克。
克林霉素不耐受的替代方案	第一天服用阿奇霉素 12 mg/kg，之后每天一次，每次 6 mg/kg，持续 4 天。或者服用克拉霉素 7.5 mg/kg，每天两次，持续 10 天。
[21]

特殊情况：脓肿、复发、青少年和梭杆菌

对于扁桃体周围脓肿，引流和覆盖链球菌和厌氧菌的抗生素是首选治疗方案。合适的方案包括阿莫西林-克拉维酸钾或青霉素联合甲硝唑。对于β-内酰胺类抗生素不耐受的患者，可使用克林霉素。病情稳定后可过渡到口服治疗。[22]

在青少年和青年中，一些严重的扁桃体炎病例与坏死梭杆菌（Fusobacterium necrophorum）有关。一种罕见但严重的并发症是勒米埃综合征（Lemierre's syndrome），伴有颈内静脉感染性血栓形成。持续发热、严重中毒、颈部疼痛或脓毒症体征需要立即住院治疗、影像学检查，并使用覆盖厌氧菌的广谱肠外抗生素。[23]

标准疗程后复发是考虑肌注苄星青霉素的原因，同时也要评估耳鼻喉科风险因素和携带情况。在一些病例系列中，阿莫西林-克拉维酸钾或克林霉素已被用于根除复发病例。[24]

口咽脓肿和深颈脓肿通常由多种微生物引起，因此，出院后改用口服药物时，应在耳鼻喉科专家的指导下，按处方疗程使用阿莫西林-克拉维酸钾或克林霉素。[25]

表5. 何时考虑扩大医保覆盖范围和住院治疗

情况	策略
疑似扁桃体周围脓肿	紧急耳鼻喉科评估、引流，使用阿莫西林-克拉维酸钾或青霉素联合甲硝唑。或者，使用克林霉素。
一名青少年出现持续发烧、颈部疼痛和败血症症状。	排除勒米埃综合征、住院治疗以及使用过覆盖厌氧菌的肠外抗生素。
正确疗程后频繁复发	考虑使用苄星青霉素，评估携带情况和局部因素
[26]

缓解症状及已被证实有效的方法

对症治疗的基础包括充分的镇痛和退烧药、大量饮水、休息，必要时可使用抗菌含片和局部麻醉剂。使用抗生素后，一旦体温恢复正常，患者通常在 12-24 小时内不再具有感染性。[27]

多项研究表明，在标准治疗中加入单剂量地塞米松可以加速成人疼痛缓解，但该建议力度较弱，应根据患者的安全状况进行个体化决定。不建议常规使用。[28]

抗生素不适用于病毒性咽炎，也不能缩短病程。大多数情况下，单纯性病毒性咽喉炎引起的急性疼痛，在接受支持治疗后，大约一周内即可缓解。[29]

向患者解释以下“预警信号”非常重要：疼痛加剧和牙关紧闭、单侧严重压痛和肿胀、因吞咽困难而流涎、严重虚弱、呼吸困难、颈部疼痛、持续发热以及短期好转后病情恶化。这些情况需要立即进行面对面评估。[30]

表6. 对症治疗

方向	用什么
疼痛和发烧	除非有禁忌症，否则可使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药。
脱水	必要时，制定饮水方案，并使用补液盐。
地方资金	抗菌锭剂，短期局部麻醉剂
有争议的选项	医生建议，成人可单次服用地塞米松治疗严重疼痛。
防止传播	居家隔离直至体温恢复正常，并在开始服用抗生素后至少持续12-24小时。
[31]

常见错误和安全问题

错误 1. 用阿莫西林治疗传染性单核细胞增多症。对于 Epstein-Barr 病毒感染，氨基青霉素类药物常引起大面积皮疹。如果临床上已确诊为单核细胞增多症，则应避免使用氨苄西林和阿莫西林。[32]

错误 2. 未考虑耐药性而经验性地使用大环内酯类药物。A 组链球菌对阿奇霉素和克拉霉素的耐药性各不相同，因此在了解 β-内酰胺类药物过敏风险的情况下，才会使用这些药物。[33]

误区三：疗程过短。对于确诊的链球菌性咽喉炎，标准疗程仍为10天口服药物或单次注射苄星青霉素。过早停药会增加复发的风险。[34]

错误 4. 携带者治疗。如果没有症状且情况正常，通常不需要进行“消除”携带者状态的治疗。[35]

错误 5. 忽视检测。在没有病毒感染迹象的情况下，不建议“凭感觉”进行治疗。通过检测确诊可以提高处方的准确性，并减少不必要的疗程。[36]

表7. 特殊情况下的安全替代方案

环境	需要考虑的因素
传染性单核细胞增多症	由于存在皮疹风险，应避免使用氨苄西林和阿莫西林。
对青霉素的真正过敏反应	克林霉素或大环内酯类抗生素，需考虑局部耐药性。
低合规性	苄星青霉素，在医生监督下单次给药。
潜伏携带的复发	与耳鼻喉科医生进行个性化治疗
[37]

剂量和疗程简要提醒

对于确诊链球菌性咽喉炎的儿童和成人，一线治疗方案为苯氧甲基青霉素或阿莫西林，疗程10天；也可选择单次使用苄星青霉素。若为非过敏性休克，可使用头孢氨苄或头孢羟氨苄，疗程10天；若发生过敏性休克，则需考虑耐药性，使用克林霉素或大环内酯类抗生素。必须监测48-72小时的病情动态。[38]

表8. 治疗方案总结

线	图表示例
第一行	苯氧甲基青霉素治疗10天。阿莫西林治疗10天。苄星青霉素单次用药。
无过敏性休克的过敏	头孢氨苄或头孢羟氨苄 10 天
对β-内酰胺类抗生素的过敏反应	克林霉素10天。阿奇霉素5天。克拉霉素10天。
对于脓肿和严重形式	引流加阿莫西林-克拉维酸钾或青霉素加甲硝唑；替代方案：克林霉素
[39]