横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤是一种起源于骨骼肌（横纹肌）的恶性肿瘤。

ICD-10代码

• C48.腹膜后和腹膜恶性肿瘤。
• C49. 其他结缔和软组织的恶性肿瘤。

流行病学

横纹肌肉瘤约占儿童软组织肉瘤病例的一半，占儿童所有肿瘤病理的10%。该肿瘤的发病年龄有两个高峰，分别为1-7岁和15-20岁。第一个高峰与儿童先天性恶性肿瘤（神经母细胞瘤和肾母细胞瘤）的发病年龄相符，第二个高峰与恶性骨肿瘤的典型诊断年龄相符。

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横纹肌肉瘤和遗传综合征

约三分之一的横纹肌肉瘤病例伴有多种畸形：泌尿生殖道畸形（8%）、中枢神经系统畸形（8%）、消化系统畸形（5%）、心血管系统畸形（4%）。4%的病例可检出副脾，1%的病例可检出半脾肥大。横纹肌肉瘤可伴有导致恶性肿瘤发生的综合征，例如贝克威斯-旺德曼综合征、李-弗劳美尼综合征（导致家族成员恶性肿瘤发病率高：与p53基因突变有关）。雷克利克豪森综合征。鲁宾斯坦-泰比（侏儒症和智力障碍的组合，伴有眼距过宽、面部不对称、鸟嘴鼻、咬合异常、远视、散光、拇指和脚趾特征性缩短和增厚，并常伴有骨骼和内脏器官的其他异常）。

横纹肌肉瘤的症状

横纹肌肉瘤可发生于身体任何部位，包括没有骨骼肌的部位（例如膀胱、胆管）。该肿瘤的特征是淋巴转移和血源性转移（至肺、骨、骨髓）。

位于头颈部和泌尿生殖道的横纹肌肉瘤在 10 岁以下儿童中更常见，而四肢、躯干和睾丸旁的横纹肌肉瘤则常见于青少年。

横纹肌肉瘤的分类

组织结构和组织学分类

横纹肌肉瘤可发生于横纹肌组织，以及膀胱、阴道、前列腺和精索等平滑肌解剖结构。横纹肌肉瘤的生长源并非成熟的骨骼肌，而是其前身——未成熟的间叶组织。横纹肌肉瘤的发生条件包括：例如，膀胱三角区域，由于该区域存在中胚层和外胚层组织的混合；或头颈部区域，由于鳃弓衍生物的发育异常。横纹肌肉瘤有多种组织学类型。

• 胚胎型横纹肌肉瘤（占所有横纹肌肉瘤的57%）在组织学上类似于7-10周胎儿的骨骼肌结构。其特征是11p15基因座杂合性缺失，导致母源遗传信息的丢失和父源遗传物质的重复。该变异型主要见于3-12岁的患者。横纹肌肉瘤可累及头颈部、眼眶和泌尿生殖道。
• 葡萄状胚胎横纹肌肉瘤（6%）的特征是息肉状或“葡萄状”肿块，位于粘膜覆盖的器官内和体腔内。该肿瘤在8岁以下儿童中发病。其位于膀胱、阴道和鼻咽部。
• 肺泡横纹肌肉瘤（9%）的组织学特征类似于10-21周胎儿的骨骼肌细胞。其特征是t(2; 13) (q3S; ql4)易位。该肿瘤通常累及四肢、躯干，在青少年中则累及会阴。发病年龄为5至21岁。
• 多形性横纹肌肉瘤 (1%) 在组织学上与胎儿肌肉组织不同，影响躯干和四肢，在儿童中很少见。
• 未分化横纹肌肉瘤（10%）源自无分化迹象的间叶细胞，位于四肢和躯干，发生在 1 岁以下的儿童中。
• 横纹肌肉瘤（不属于上述任何一种类型）占7%。组织学上，这些肿瘤呈异质性。它们位于四肢和躯干，常见于6至21岁的患者。

横纹肌肉瘤还可检测到5q+、9q+、16p+、12p+、del(l)等染色体异常，以及2、6、8、12、13、18、20、21等多个拷贝的超二倍体。同时，二倍体肿瘤的预后较超二倍体肿瘤更差。

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临床分期

对于横纹肌肉瘤和其他软组织肉瘤，在术前阶段采用根据 TNM 系统进行分期（表 66-20）。

TNM 分类不包含 T3 和 T4 分类。存在多个肿瘤被视为原发性肿瘤及其远处转移。在现代软组织肉瘤治疗方案中，根治性手术或活检后，采用 IRS（跨组横纹肌肉瘤研究）分类和术后 pT 分期进行分期。

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横纹肌肉瘤的诊断

横纹肌肉瘤和其他软组织肉瘤的症状很大程度上取决于其位置。

• 当肿瘤位于四肢时，其特征是可触及的肿瘤结构，导致肢体畸形并影响其功能。肿瘤结构通常相当致密，触诊不会引起明显的疼痛。
• 当肿瘤位于腹膜后间隙时，会出现腹部疼痛、增大和不对称以及肠道和泌尿道受压的症状。
• 如果肿瘤位于躯干、头部、颈部区域，则可在体格检查时发现肿瘤：受影响部位的变形，该区域运动受限。在这种情况下，颈部横纹肌肉瘤可能合并声音粗化和吞咽困难；鼻咽部肿瘤可能合并局部疼痛、流鼻血、吞咽困难；鼻旁窦肿瘤可能合并局部疼痛和水肿、鼻窦炎、单侧鼻腔分泌物和出血；中耳横纹肌肉瘤可能合并慢性中耳炎，流出脓性和出血性分泌物；外耳道出现息肉样肿块；面神经周围麻痹；眼眶横纹肌肉瘤可能合并眼睑下垂、斜视、视力下降。
• 脑膜旁肿瘤伴有面神经麻痹、脑膜刺激征以及因肿瘤侵入脑干而导致的呼吸衰竭。
• 小骨盆肿瘤伴有肠道和泌尿生殖道梗阻。泌尿道肿瘤可导致尿道阻塞直至急性潴留；耻骨上方可触及致密结构。膀胱肿瘤和前列腺肿瘤有时可出现肉眼可见的血尿。阴道出血和阴道内出现葡萄状肿块是阴道和子宫肿瘤的特征。附睾肿瘤可导致附睾肿大和疼痛。实验室和仪器检查显示附睾肿大且疼痛。

软组织肉瘤的诊断基于形态学确诊。然而，在确诊之前，必须评估原发肿瘤灶和可能的转移灶位置。在诊断原发肿瘤灶时，诊断计划包括针对横纹肌肉瘤特定位置的检查：X线摄影、超声检查、CT和MRI检查、排泄性尿路造影、组织学检查等。转移灶的诊断则根据软组织肉瘤转移灶特征性位置，按照标准计划进行。此外，还需进行胸部X线摄影和CT检查、骨骼放射性同位素检查以及脊髓造影检查。此外，还需进行区域淋巴结超声检查。

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软组织恶性肿瘤患者的强制性和附加性研究

强制性诊断测试

• 全面体检并评估当地状况
• 临床血液检查
• 临床尿液分析
• 血液生化（电解质、总蛋白、肝功能检查、肌酸、尿素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、磷钙代谢）
• 凝血图
• 患处超声波检查
• 胸部器官的五种投影 X 射线（直射、两个侧射、两个斜射）
• 腹部器官和腹膜后间隙的超声检查
• 从两个点进行骨髓穿刺
• 骨骼系统闪烁显像（RID）
• 心电图
• 超声心动图
• 最后阶段是活检（或完全切除），以确认胃病诊断。建议对活检样本进行印迹分析，以便进行细胞学检查。

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额外的诊断测试

• 如果怀疑肿瘤转移到肺部
• 胸部器官CT扫描
• 如果怀疑骨骼结构参与该过程，则对该解剖区域的骨骼进行两个投影的射线照相（直接和侧面，包括位于上方和下方的关节）
• 如果根据数据检测到其他骨骼的转移
• 受影响区域的 RID 靶向放射线照相术或指定区域的 CT 检查
• 如果怀疑脑转移 - 脑部超声心动图和 CT 检查
• 如果怀疑有转移性病变，则进行区域淋巴结超声检查
• 发现肾功能障碍时进行肾脏闪烁显像
• 如果横纹肌肉瘤局限于肢体软组织 - 患肢的 MRI 检查
• 患肢血管彩色双功能超声血管扫描
• 肢体血管造影（如有指征）
• 当位于膀胱时：
  • 膀胱镜检查并可能进行活检；
  • 排泄性尿路造影；
  • 尿流率测定
• 在脑膜旁定位中：
  • 耳鼻喉检查；
  • 眼科检查；
  • 脑脊液细胞学检查；
  • 脑部 CT/MRI

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横纹肌肉瘤的治疗

横纹肌肉瘤的治疗很复杂，包括化疗、根治性手术和放射治疗。现代化疗方案包括使用细胞抑制剂，例如烷化剂（异环磷酰胺、环磷酰胺）、长春花生物碱（长春新碱）、邻氨基苯甲酸类抗生素（阿霉素）、放线菌素-D、拓扑异角酶抑制剂（依托泊苷）、铂类制剂（卡铂）。

横纹肌肉瘤的手术治疗应遵循根治性手术的一般原则。对于初始无法切除的肿瘤，应首先进行活检。这可以避免肿瘤在其宏观或微观残留物的作用下再次局部生长，这对于头部、颈部和眼眶的肿瘤尤为重要。在某些情况下，即使经过有效的联合化疗，横纹肌肉瘤仍可能无法切除（例如鼻咽部肿瘤、脑膜旁肿瘤）。在这种情况下，无需手术治疗，可通过保守的放化疗进行局部控制。

当肿瘤位于四肢软组织时，肿瘤可能造成较大体积的损害，并可能累及血管神经束。在这种情况下，即使没有恶性肿瘤扩散至骨骼结构的迹象，唯一的根治选择是保肢手术。保肢手术通常在肿瘤因化疗而缩小后进行，或在超声和CT-MRI检查中边界清晰的小肿瘤初期进行。

如果膀胱底部存在单独的横纹肌肉瘤病变（其他部位无肿瘤），且对化疗反应良好，则可以切除膀胱壁。大多数情况下，膀胱完全受累，或横纹肌肉瘤局限于膀胱三角区域，因此需要切除膀胱，随后进行尿流道重建手术。在儿童肿瘤实践中，最佳的一期手术治疗策略应考虑输尿管乙状结肠造口术，而不是输尿管皮肤造口术和从肠道不同部位一次性构建复杂的人工尿道。在第一种情况下，化疗背景下，尿路感染上行性发展的风险很高，可能会发展为双侧肾盂肾炎；在第二种情况下，由于细胞抑制剂作用下组织再生能力下降，已形成的尿库可能会失效。作为一种替代方案，可以采用先行输尿管皮肤造口术，然后在放化疗结束后数月进行人工尿库的构建。

睾丸旁肿瘤需经腹股沟入路连同睾丸和精索一起切除（腹股沟索切除术）。如果是子宫横纹肌肉瘤，则需切除子宫；如果是阴道肿瘤，则需切除阴道。如果肿瘤同时影响这两个器官，则需将子宫和阴道连同肿瘤一起切除。

肺转移瘤如可切除，则需手术切除。骨转移瘤由于致死率高，因此不应为了判断预后而切除。

横纹肌肉瘤的放射治疗需根据具体治疗方案确定的标准进行。放射剂量取决于肿瘤部位或转移情况。

对于高危组（IV 期）的横纹肌肉瘤患者，建议进行大剂量化疗和骨髓移植。

横纹肌肉瘤的预后如何？

横纹肌肉瘤的预后相对较好：I期患者存活率高达80%，II期高达65%，III期高达40%。IV期患者通常预后不良。胚胎型（高达70%）的预后优于腺泡型和其他类型（50-60%）。诊断时肿瘤体积越大，预后越差（通常考虑肿瘤最大直径大于或小于5厘米）。根据横纹肌肉瘤的部位，可分为良性和恶性肿瘤。恶性肿瘤的预后比良性肿瘤差，但并非致命。良性肿瘤的部位包括眼眶、睾丸旁区域、头颈部浅表区域、外阴、阴道和子宫。不良部位包括躯干、四肢、膀胱、前列腺、胸腔和腹腔以及头颈部深部。7岁以下儿童的预后优于年龄较大的儿童。这与胚胎型横纹肌肉瘤的发病率下降以及常见类型横纹肌肉瘤的发病率随患者年龄增长而增加有关。程序性治疗（包括根治性手术）后局部复发的预后通常为致命的。